Poruchy štítnej žľazy a kostného systému; Časopis Galenus
Hormóny štítnej žľazy sú nevyhnutné pre vývoj kostry. Hypotyreóza u detí spôsobuje spomalenie vývoja kostry, narušený lineárny rast a narušenie akumulácie minerálov v kostiach. Epifýzová dysgenéza je signalizovaná klasickými znakmi epifýz v rádiografii. Substitúcia hormónov štítnej žľazy stimuluje obnovenie rastu a dozrievania kostí, avšak zotavenie môže byť neúplné v závislosti od trvania a závažnosti hypotyreózy pred liečbou. U dospelých spôsobuje tyreotoxikóza ťažkú osteoporózu a možno aj zlomeniny, ale prípady sú zriedkavé kvôli rýchlej diagnostike a liečbe. Posledné údaje však naznačujú, že subklinická hypertyreóza je spojená s nízkou kostnou minerálnou denzitou (BMD) a zvýšeným rizikom zlomenín. Populačné štúdie tiež preukázali, že zmeny stavu hormónov štítnej žľazy v referenčnom období u postmenopauzálnych žien súvisia so zmenami BMD a rizikom zlomenín.
Úvod
Chondrocyty, osteoblasty, osteocyty a osteoklasty tvoria štyri hlavné typy buniek v ľudskej kostre. Chondrocyty tvoriace chrupavku, osteoblasty tvoriace kosť a terminálne diferencované osteocyty sú odvodené z mezenchýmu, zatiaľ čo viacjadrové osteoklasty resorpujúce kosť sa odlišujú od prekurzorových buniek monocyt-makrofág. Chondrocyty a osteoblasty reagujú priamo na hormóny štítnej žľazy, a hoci je aktivita osteoklastov citlivá aj na zmeny stavu štítnej žľazy, zostáva nejasné, či sú osteoklasty priamymi cieľovými bunkami alebo či sú účinky hormónov štítnej žľazy na resorpciu kostí nepriame a sprostredkované primárnymi činnosťami štítnej žľazy. buniek. Účinky hormónov štítnej žľazy na funkciu osteocytov nie sú známe [1].
Tvorba a rast kostí
Údržba kostí dospelých
U dospelých je štruktúra a funkcia kostry udržiavaná nepretržitým procesom sprostredkovaným cyklom remodelácie kostí [6]. Osteocyty sú terminálne diferencované bunky línie osteoblastov. Signalizujú mechanické poškodenie a mikrodamperáciu kostí a organizujú aktivity osteoklastov resorpcie kostí a osteoblastov tvoriacich kosti v koordinovanom cykle resorpcie a tvorby kostí [7]. Resorpcia a tvorba kostí sú spojené v čase a priestore, takže cielené modelovanie a remodelácia kostí umožňuje kostre dospelého človeka opraviť a nahradiť staré a poškodené tkanivo v reakcii na poranenie a mechanické zaťaženie alebo rýchlo reagovať na požiadavky minerálnej homeostázy [8]. Oddelenie od týchto procesov vedie k urýchlenému úbytku kostnej hmoty pri osteoporóze alebo k jej hromadeniu pri osteopetróze.
Pôsobenie hormónov štítnej žľazy
Hormóny štítnej žľazy majú dôležitý vplyv na vývoj kostry, lineárny rast a udržiavanie kostnej hmoty a sily dospelých. Štítna žľaza vylučuje hlavne tyroxín (3,5,3 ', 5'-1-tetrajódtyronín, T4) a cirkulujúca hladina T4 je asi štyrikrát vyššia ako koncentrácia biologicky aktívneho hormónu 3,5,3'- 1-trijódtyronín (T3) [9]. Klasická slučka negatívnej endokrinnej spätnej väzby udržuje inverzný vzťah medzi koncentráciami hormónov v štítnej žľaze a hormónom stimulujúcim štítnu žľazu (tyreotropín, TSH), čím sa ustanovuje funkčnosť osi hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza (HHT) [10].
T4 a T3 vstupujú do cieľových buniek aktívnym transportom zahŕňajúcim niekoľko špecifických transportných proteínov, vrátane monokarboxylovaných transportérov 8 a 10 (MCT8, MCT10), organického aniónového transportného proteínu 1c1 (OATP1c1) a aminokyselinových transportérov typu 1. 2 (LAT1, LAT2) [11]. Akonáhle sa dostanú do cieľovej bunky, T4 a T3 sa metabolizujú buď aktiváciou jódtyroníndeodinázy typu 2 (DIO2) alebo deaktiváciou enzýmu typu 3 (DIO3). Takže rovnováha aktivít DIO2 a DIO3 reguluje intracelulárny prísun aktívneho hormónu T3 [9]. T3 potom vstupuje do jadra, z ktorého sa viaže, a aktivuje buď α alebo β receptor hormónu štítnej žľazy (TRα, TRβ). TR fungujú ako hormonálne závislé transkripčné faktory, ktoré potláčajú expresiu cieľových génov v neprítomnosti hormónu a stimulujú génovú transkripciu ako odpoveď na väzbu T3 [12]. TRβ je hlavný receptor exprimovaný v hypotalame a hypofýze, kde sprostredkováva negatívnu kontrolu nad osou HHT, zatiaľ čo TRα je hlavný receptor exprimovaný v kostre a sprostredkováva pôsobenie T3 v kostiach a chrupavkách [1].
Kostrové následky ochorenia štítnej žľazy u detí
hypotyreóza
Hypotyreóza v detstve je pomerne častá a spôsobuje oneskorený vývoj kostry, spomalenie rastu a nízky vzrast, pričom v dôsledku chybnej endochondrálnej osifikácie je ovplyvnené dozrievanie kostí. Poškodená intramembránová osifikácia má za následok oneskorené uzavretie fontanel, perzistentné patentné lebečné stehy a typický plochý nosový mostík a charakteristické fácie. V závažných, nediagnostikovaných prípadoch dochádza k úplnému zastaveniu postnatálneho rastu a skeletálnej dysplázie s charakteristickými rádiologickými znakmi, medzi ktoré patrí epifýzová dysgenéza, vrodená dislokácia bedrového kĺbu, nezrelosť stavcov, skolióza, fontanely a patentné stehy s oneskorenou erupciou zuba [1].
Okamžitá liečba detí náhradou hormónov štítnej žľazy indukuje obdobie rýchleho rastu, „zotavenia“, v ktorom sa urýchľuje dozrievanie kostry a kostný vek. Napokon možno očakávať normálnu výšku a kostnú minerálnu hustotu (BMD) dospelých [13]. Prognostickú výšku dospelých však nie je možné vždy dosiahnuť a v takýchto prípadoch deficit koreluje so závažnosťou hypotyreózy a jej trvaním pred začiatkom výmeny hormónov štítnej žľazy [14].
hypertyreóza
Tyreotoxikóza u detí je pomerne zriedkavá a spôsobuje zrýchlenú intramembránovú a endochondrálnu osifikáciu a zosilnenie rýchlosti lineárneho rastu [1]. Paradoxne môže pokrok v kostnom veku viesť k predčasnej fúzii rastovej chrupavky a skorému zastaveniu rastu, čo vedie k pretrvávajúcemu nízkemu vzrastu [15]. Pri závažnej tyreotoxikóze u malých detí môže skoré uzavretie lebečných stehov viesť k kraniosynostóze s neurologickými následkami. Neliečená hypertyreóza počas tehotenstva je tiež spojená s kraniosynostózou a môže byť kauzálnym rizikovým faktorom [16].
Opačné skeletálne následky hypotyreózy a tyreotoxikózy v detstve teda spolu s rýchlou reakciou skeletu štítnej žľazy na náhradu hormónom štítnej žľazy ukazujú, že normálny stav eutyroidu počas rastu a dospievania je nevyhnutný na zabezpečenie kostnej hmoty a odolnosti v ranom dospelosti [1.
Kostrové následky ochorenia štítnej žľazy u dospelých
Bolo publikovaných niekoľko štúdií, ktoré skúmajú vplyv ochorenia štítnej žľazy na kostru. Celková interpretácia výsledkov týchto štúdií je však obmedzená heterogénnym dizajnom štúdií, zmätočnými faktormi, nedostatkom štatistickej významnosti a rôznymi analýzami sledovaných parametrov [1]. Uskutočnili sa však veľké štúdie vrátane rozsiahlych individuálnych metaanalýz subjektov a tento článok sa zameria na väčšie a novšie štúdie.
hypotyreóza
Skorá histomorfometrická analýza ukázala, že hypotyreóza vedie k nízkemu obratu kostí so zníženou tvorbou osteoblastických kostí a zníženou osteoklastickou resorpciou kostí. Predĺžený cyklus remodelácie kostí zahŕňa dlhšie obdobie sekundárnej mineralizácie, čo vedie k čistému zvýšeniu mineralizácie a hmoty kostí bez zmeny objemu kostí [17]. Tieto zmeny sú veľmi pomalé a na preukázanie klinicky významných zmien v BMD pomocou neinvazívnych zobrazovacích metód je potrebné dlhodobé potenciálne sledovanie neliečených pacientov s hypotyreózou. Neexistujú teda platné klinické údaje preukazujúce skeletálne následky hypotyreózy u dospelých.
hypertyreóza
Naopak, hypertyreóza vedie k vysokému kostnému obratu so zvýšenou frekvenciou iniciácie kostnej remodelácie spolu so zvýšenou rýchlosťou resorpcie a tvorby. Čas remodelovania sa skracuje nerovnováhou medzi resorpciou a tvorbou, čo vedie k čistému úbytku približne 10% kosti za cyklus remodelovania [18]. Hypertyreóza je teda stabilnou príčinou vysokej premeny kostí so zrýchleným úbytkom kostnej hmoty, ktorý vedie k osteoporóze a zvýšenej citlivosti na zlomeniny. Závažná osteoporóza spôsobená neliečenou tyreotoxikózou je dnes kvôli včasnej diagnostike a liečbe zriedkavá, aj keď nediagnostikovaná hypertyreóza je dôležitým rizikovým faktorom pre sekundárny úbytok kostnej hmoty a osteoporózu u hospitalizovaných pacientov so zlomeninami [19]. V dôsledku toho populačné štúdie preukázali zvýšené riziko zlomenín pri tyreotoxikóze, najmä u postmenopauzálnych žien [20].
Subklinické ochorenie štítnej žľazy
Subklinická hypotyreóza je biochemicky definovaná ako výskyt cirkulujúcich koncentrácií T4 a T3 v ich normálnych referenčných rozsahoch za prítomnosti vysokej hladiny TSH nad referenčným rozsahom. Naopak, subklinická hypertyreóza sa vyskytuje, keď sú hladiny T4 a T3 v rámci svojich referenčných limitov, ale koncentrácia TSH je potlačená pod referenčným rozsahom. Účinok subklinickej hypotyreózy na mineralizáciu kostí a citlivosť na zlomeniny nebol rozsiahlo študovaný [1], ale nedávna metaanalýza jednotlivých údajov od 70 298 osôb v 13 prospektívnych kohortných štúdiách so 762 401 jedincami - roky sledovania nepreukázali žiadnu súvislosť s zlomeninou [20].
Niekoľko štúdií skúmalo vzťah medzi subklinickou hypertyroidizmom a BMD alebo rizikom zlomenín [1]. Veľké populačné štúdie naznačujú zvýšený kostný obrat, zníženú BMD a zvýšené riziko zlomenín, najmä u postmenopauzálnych žien, aj keď je heterogenita medzi štúdie zabránili pevným záverom v niekoľkých metaanalýzach a analýzach [21–23].
Zmeny v intervale eutyroidov
Tieto objavy naznačujú možnosť, že stav štítnej žľazy je aj v normálnom referenčnom rozmedzí kontinuálnou premennou súvisiacou s BMD a silou kostí. Na riešenie tejto problematiky bolo publikovaných množstvo štúdií, avšak údaje si protirečili, a to predovšetkým z dôvodu heterogenity, najmä pokiaľ ide o vek a pohlavie kohort a rozdiely v rozsahu štúdií [24]. Nedávno sa uskutočnila metaanalýza jednotlivých účastníkov, ktorá zahŕňala údaje od 56 835 subjektov (n = 2565 so zlomeninou bedrového kĺbu) z 12 prospektívnych kohortných štúdií pozostávajúcich z 659 059 osoborokov sledovania. Táto štúdia preukázala, že nižší TSH a vyšší fT4 v referenčnom rozmedzí boli spojené so zvýšeným rizikom 22–25% zlomenín bedrového kĺbu [25]. Dohromady tieto štúdie naznačujú, že stav štítnej žľazy na hornej hranici referenčného rozsahu eutyroidu je spojený s nízkym BMD a zvýšeným rizikom zlomeniny [1].
Terapia na potlačenie TSH pri rakovine štítnej žľazy
Malígne bunky štítnej žľazy exprimujú receptor TSH a TSH stimuluje bunkovú proliferáciu, absorpciu jódu a sekréciu tyroglobulínu z nádorových buniek. To platí aj v metastatických bunkách asi v 65% prípadov. Preto existuje dobrý základ pre supresnú terapiu TSH pomocou tyroxínu. Liečba preukázala v retrospektívnych štúdiách zníženie recidívy a mortality špecifickej pre dané ochorenie [26], zatiaľ čo prospektívna nerandomizovaná štúdia preukázala, že nižší stupeň potlačenia TSH je nezávislým prediktorom progresie ochorenia u pacientov s vysokým rizikom recidivujúce ochorenie [27].
U žien pred menopauzou tri prehľady systematickej literatúry preukázali, že supresívna liečba T4 nemala žiadny vplyv na BMD [21 - 23] a dve metaanalýzy nepreukázali žiadny vplyv na BMD v oblasti bedier, krížov alebo polomeru [28] ]. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o zlomeninách.
U postmenopauzálnych žien tri systematické prehľady literatúry preukázali protichodné účinky supresívnej liečby T4 na BMD [21 - 23], zatiaľ čo dve metaanalýzy preukázali, že BMD bola znížená o 7% v bedrovej chrbtici (IC 4). -10%) a 5% v stehennej kosti (CI 2 - 8%) [28]. Nie sú k dispozícii žiadne prospektívne údaje o zlomeninách, ale údaje o hospitalizácii pacientov so zlomeninami ukázali, že výskyt hospitalizácií so zlomeninami bol u pacientov s TSH 2,5-krát vyšší. Pre PREDPLATNÉ a ŠPECIÁLNE PÔŽIČKY kliknite TU!