Poškodené sú nielen kĺby, ale aj srdce, cievy a obličky
DR. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Je dobre známe, že hyperurikémia spôsobuje dnu. Okrem toho je hyperurikémia tiež pravdepodobne nezávislým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom. Existujú prinajmenšom hodnoverné patofyziologické koncepcie a epidemiologické dôkazy. Chýbajú však výsledky intervenčných štúdií, ktoré podľa záverov Gout Academy organizovanej spoločnosťou Berlin Chemie na jar 2016 ukazujú zlepšenie výsledkov znížením hladiny kyseliny močovej.
Dna je s prevalenciou 1 až 3% jedným z najbežnejších metabolických ochorení a dnová artritída je najbežnejším zápalom kĺbov. Toto je autoinflamačné ochorenie spôsobené kryštálmi kyseliny močovej. Najdôležitejším mediátorom je interleukín 1. Zlatým štandardom pre diagnostiku je punkcia kĺbu so známkami kryštálov kyseliny močovej.
Patogenéza hyperurikémie
Úroveň kyseliny močovej je ovplyvnená endogénnou produkciou, napríklad rozpadom buniek alebo metabolickými chorobami, a exogénnym príjmom. Kyselina močová je produktom purínového metabolizmu. Exogénnymi zdrojmi purínu, ktoré poskytujú okolo 100 mg kyseliny močovej denne, sú predovšetkým mäso a ryby. Dnes je však najdôležitejším zdrojom kyseliny močovej fruktóza v dôsledku zvýšenej konzumácie nealkoholických nápojov. Kyselina močová sa tiež vytvára endogénne v množstve 600 mg denne degradáciou nukleových kyselín a syntézou de novo. To vysvetľuje, prečo je vplyv životného štýlu a stravovania na zvýšené hladiny kyseliny močovej obmedzený. U zdravých ľudí existuje rovnovážny stav: kyselina močová, ktorá sa hromadí každý deň, sa úplne vylučuje, 30% črevami a 70% obličkami. Hladinu kyseliny močovej regulujú transportéry urátov v proximálnom tubule obličky. Vylučovanie obličkami je preto mimoriadne dôležité z hľadiska hladiny kyseliny močovej. Tubulárna exkrécia kyseliny močovej je podmienená geneticky a je inhibovaná nadmerným alkoholom, ale tiež liekmi, ako sú diuretiká, kyselina acetylsalicylová (ASA) a cyklosporín.
Protizápalová terapia plus zníženie hladiny kyseliny močovej
Na liečbu akútnych záchvatov dny sú dostupné nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kolchicín, injekčné steroidy a systémový prednizón. V prípade kolchicínu sa odporúča krátka dávka s nízkou dávkou, konkrétne 1 mg na začiatku a 0,5 mg o hodinu neskôr a 0,5 mg dvakrát od 2. dňa. V prípade renálnej insuficiencie alebo dysfunkcie pečene je potrebná úprava dávky.
Aby sa zabránilo opakovaniu dny, mali by sa tiež zahájiť lieky na zníženie hladiny kyseliny močovej s cieľom znížiť hodnotu kyseliny močovej na 360 μmol/l alebo 6 mg/dl a zabrániť tak novým útokom. Diéta na zníženie kyseliny močovej je užitočná iba pre pacientov so zvýšeným príjmom purínov. Ako účinné lieky sú dostupné inhibítory xantínoxidázy alopurinol a febuxostat (Adenuric®) a látky zvyšujúce vylučovanie (probenecid a benzbromaron).
Pri podávaní alopurinolu by sa malo začať s dávkou 100 až 300 mg denne a ak je to potrebné, zvýšiť dávku na maximálne 900 mg denne. Pacienti s chronickou renálnou insuficienciou sú vystavení zvýšenému riziku kožných reakcií, a preto by mali začať s dávkou glomerulárnej filtrácie (GFR) 1,5 mg na ml. Febuxostat má výhodu v tom, že sa vylučuje obličkami a pečeňou, takže v prípade renálnej insuficiencie nie je potrebná úprava dávky.
V zásade je vhodné neurčiť kyselinu močovú počas akútneho záchvatu, pretože hodnoty môžu byť potom nesprávne nízke. Predchádzajúca liečba inhibítorom xantínoxidázy sa nemá počas epizódy prerušiť. Pokles kyseliny močovej však môže tiež spôsobiť relapsy. Lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej by sa mali začať ihneď po odznení záchvatu. V prípade asymptomatickej hyperurikémie podľa oficiálnych odporúčaní nie je indikácia na zníženie hladiny kyseliny močovej.
Zvýšená hladina kyseliny močovej podporuje metabolický syndróm
Dna v dôsledku zvýšených hladín kyseliny močovej je spojená so všetkými aspektmi metabolického syndrómu, to znamená s hypertenziou, diabetes mellitus, obličkami a kardiovaskulárnymi chorobami. Zásadnou otázkou však je, či hyperurikémia spĺňa kritériá kauzality, a preto by sa mala považovať za terapeutický cieľ.
Je však veľa toho, čo naznačuje, že hyperurikémia je tiež nezávislým rizikovým faktorom pre hypertenziu a cukrovku. Zníženie hladiny kyseliny močovej vedie k zníženiu krvného tlaku. Diskutuje sa o tom, do akej miery hrá hyperurikémia úlohu spúšťacieho faktora, najmä u adolescentných pacientov s hypertenziou. Podporujú to štúdie, ktoré ukazujú, že zníženie hladiny kyseliny močovej pomocou alopurinolu znižuje krvný tlak v tejto vekovej skupine.
Hyperurikémia zvyšuje nielen hodnoty krvného tlaku, ale aj inzulínovú rezistenciu. Najmä hyperurikémia vyvolaná fruktózou vedie k narušeniu metabolizmu glukózy, a tým podporuje prejav metabolického syndrómu. Zvýšená hladina kyseliny močovej je nezávislým rizikovým faktorom pre vznik hypertenzie, cukrovky a chronického zlyhania obličiek.
Zvýšené kardiovaskulárne riziko
Hyperurikémia vyvíja aterogénny účinok nielen nepriamo prostredníctvom vaskulárnych rizikových faktorov. Pokusy na zvieratách skôr skôr preukázali priamy a nepriaznivý vplyv na cievnu stenu: hyperurikémia spôsobuje ochorenie malých ciev v zmysle arteriolosklerózy.
Terapia voľby na zníženie zvýšených hladín kyseliny močovej je inhibítor xantínoxidázy, ako je alopurinol alebo febuxostat. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne výsledky z prospektívnych intervenčných štúdií, ktoré by preukázali účinok týchto látok na tvrdé klinické koncové body. Následné pozorovania však ukázali, že inhibícia xantínoxidázy u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek spomaľuje stratu GFR a predchádza kardiovaskulárnym príhodám.
Záver
Hyperurikémia spúšťa dnu. Okrem akútnej protizápalovej liečby vyžaduje ich liečba podávanie inhibítora xantínoxidázy, pričom febuxostat je výhodný v porovnaní s alopurinolom u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou. Okrem toho existuje veľa dôkazov o tom, že zvýšená hladina kyseliny močovej hrá dôležitú úlohu v patogenéze metabolického syndrómu a artériosklerózy.
zdroj
DR. Anne-Kathrin Tausche, Drážďany, prof. Dr. Jan T. Kielstein, Braunschweig; Prednáškové stretnutie organizované spoločnosťou Berlin-Chemie MENARINI v rámci Gout Academy „Focus 2016 - Advances in the diagnose and treatment of arthritis urica“, Berlín, 12. marca 2016.
Články v sekcii tlačových konferencií píšu v mene redakcie nezávislí novinári. Redakcia časopisu nezodpovedá za túto časť časopisu.