Posttraumatické „zmrznuté rameno“ SpringerLink
Operatívna alebo konzervatívna liečba?
Posttraumatické zmrznuté rameno
Chirurgická alebo konzervatívna liečba?
Zhrnutie
Nastať
Sekundárne stuhnuté rameno sa môže vyskytnúť poúrazovo a pooperačne, čím sa dá rozlíšiť rôzna patogenéza podľa definovaného spúšťača choroby.
Voľba terapie
Možnosti liečby závisí od základnej patológie, preto je potrebná diferencovaná anamnéza, vyšetrenie ramena a cielená diagnostika.
Konzervatívna terapia
Na rozdiel od primárnej idiopatickej formy ochorenia vykazuje sekundárne stuhnuté rameno iba miernu tendenciu k samoliečeniu. Konzervatívne pokusy o terapiu sú preto obmedzené na niekoľko týždňov alebo mesiacov, ak nedôjde k zlepšeniu.
Operatívna terapia
V závislosti od prítomnej patológie je chirurgickým zákrokom vo väčšine prípadov artroskopická alebo otvorená artrolýza. Kostné alebo kĺbové prekážky v pohybe je potrebné čo najskôr chirurgicky upraviť, aby sa zabránilo sekundárnemu zjazveniu a kapsulárnym kontraktúram.
Prevencia
Je zásadne dôležité minimalizovať riziko poúrazového a pooperačného zamrznutia ramena krátkymi imobilizačnými fázami a včasným cvičením ramena s primeranou analgéziou.
Abstrakt
Výskyt
Na rozdiel od primárneho zamrznutého ramena sa sekundárna posttraumatická a pooperačná stuhnutosť ramena vyvíja z definovanej traumatickej udalosti alebo po chirurgickom zákroku.
Výber liečby
Rôzne základné patológie sekundárnej stuhnutosti ramena určujú výber koncepcie liečby a terapeutických možností. Preto sa vyžaduje diferencovaná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie štúdie.
Konzervatívna liečba
Na rozdiel od primárne zamrznutého ramena je sekundárna stuhnutosť ramena zriedka samovoľná. Konzervatívny prístup k liečbe je obmedzený na niekoľko týždňov až mesiacov bez toho, aby došlo k pozitívnemu trendu smerom k opätovnému získaniu pohyblivosti ramien alebo zníženiu bolesti.
Chirurgická liečba
V závislosti od patológie je vo väčšine prípadov potrebné chirurgické ošetrenie buď artroskopicky alebo ako otvorené chirurgické uvoľnenie. Skeletové alebo artikulárne deformity ako mechanický dôvod tuhosti ramien sa musia riešiť a korigovať čo najskôr, aby sa zabránilo sekundárnemu strachu z mäkkých tkanív.
Prevencia
Prevencia vzniku sekundárnej stuhnutosti ramien je dôležitým problémom a možno ju dosiahnuť krátkou imobilizáciou, včasnou fyzickou liečbou a dostatočnou analgéziou.
Primárne idiopatické „zmrznuté rameno“ je vlastný proces so synoviálnym zápalom a fibrózou glenohumerálneho kĺbového puzdra. Avšak rôzne poúrazové a pooperačné stavy môžu tiež viesť k stuhnutému a bolestivému ramenu bez toho, aby bola kapsula primárne ovplyvnená. Pre lepšiu diferenciáciu od primárneho ochorenia by sa získané posttraumatické alebo pooperačné pohybové obmedzenia mali označovať ako poúrazové alebo pooperačné zamrznuté rameno [15].
Na rozdiel od idiopatickej formy nasleduje sekundárne zamrznuté rameno po definovanej udalosti s často dlhšími obdobiami imobilizácie. Možné príčiny posttraumatickej formy môžu
priama alebo nepriama trauma ramena so zlomeninou alebo bez nej (spúšťačom môže byť aj takzvaná ľahká trauma),
Poranenia kĺbovej chrupavky a
manžetu rotátora.
Pooperačná stuhnutosť ramena sa môže vyskytnúť po otvorenej aj artroskopickej operácii ramena.
Patogenéza
Rozlišujú sa tri rôzne príčiny získaného sekundárneho zmrznutého ramena ([8], obr. 1):
Extraartikulárne adhézie medzi tkanivovými kĺzavými vrstvami
Kapsulárne adhézie (kapsulárne kontraktúry)
Mechanické prekážky (kostná alebo artikulárna inkongruencia, materiál na osteosyntézu)
Rôzne patogenézy u pacienta sa často prekrývajú a prekrývajú: napríklad dlhotrvajúca kostná alebo kĺbová deformácia je tiež spojená s zjazvením mäkkých tkanív a kapsulárnymi kontraktúrami. Napriek tomu sa všeobecné rozlíšenie medzi rôznymi patogenézami javí ako užitočné na vypracovanie koncepcie systematického liečenia príslušnej patológie.
Rôzne, zriedka izolované príčiny poúrazového alebo pooperačného zamrznutého ramena
Zrasty
Extra-artikulárne zjazvenie medzi vrstvami posúvajúcimi spojivové tkanivo nastáva v. a. po operácii otvoreného ramena. Normálna pohyblivosť ramenného kĺbu vyžaduje voľné kĺzanie medzi jednotlivými vrstvami tkaniva, napr. B. Medzi rotátorovou manžetou, subakromiálnym priestorom a deltovým svalom. Zjazvenie a zhoršené kĺzanie medzi radiacimi vrstvami môže byť tiež spôsobené aplikáciou materiálu na osteosyntézu.
Rovnako ako v prípade idiopatického „zamrznutého ramena“, aj v získanom zmrznutom ramene sa môže vyvinúť kapsulárny zápal s následnou kapsulárnou kontraktúrou a fibrózou. Nie je jasné, či sa patogenéza idiopatickej líši od patogenézy získanej adhezívnej kapsulitídy alebo či niektorí pacienti osudovo trpia adhezívnou kapsulitídou s globálnym obmedzením pohybu po úraze alebo chirurgickom zákroku. Tieto sekundárne zamrznuté rameno po izolovanom poranení mäkkých tkanív sú často spojené s rovnakými rizikovými faktormi ako idiopatické „zamrznuté rameno“ (diabetes mellitus, vek, autoimunitné ochorenia atď., [8]).
Mechanické prekážky
Dôležitou príčinou posttraumatických a pooperačných pohybových obmedzení sú mechanické prekážky v dôsledku kĺbových inkongruencií, ako sú napríklad tie, ktoré sú spôsobené napr. B. cez nesprávne zahojené tuberkulózy (obr. 2), spoločné kroky po zlomenine kaloty a glenoidu, posttraumatická omartróza alebo intraartikulárne umiestnenie materiálu osteosyntézy (obr. 3). Intraartikulárne vychýlenia sú vo vzťahu k funkcii ramien tolerované podstatne horšie ako mimokĺbové posuny [8].
Prevencia a. vonkajšia rotácia v dôsledku toho, že fragment väčšej tuberosity nie je integrovaný do zlomeniny osteosyntézy
Ďalšie možné mechanické príčiny obmedzenej pohyblivosti ramien, ktoré už možno určiť pomocou natívnej rádiológie: a primárne prehliadaná dislokácia zadného ramena, Posttraumatická artróza po zlomenine hlavy ramennej kosti, c Sekundárne vykĺbená zlomenina hlavy humeru s intraartikulárnym umiestnením materiálu osteosyntézy
Klinické nálezy a diagnostika
Diferencovaná anamnéza a klinické vyšetrenie, ako aj cielená diagnostika sú nevyhnutné pre ďalšiu liečbu a najmä pre rozhodnutie, či je stále možná konzervatívna liečba alebo či je už nevyhnutná chirurgická liečba. Zatiaľ čo sa u pacientov s primárne zmrznutým ramenom prejavuje bolestivé globálne obmedzenie pohybu ramena, pričom začiatok sťažností nemožno vysledovať späť k definovanej (nehodovej) udalosti, je možné pomenovať sekundárne zmrazené rameno.
poliklinika
Počas klinickej prehliadky hľadajte vedľa seba jazvy, viditeľné deformity a svalovú atrofiu. Musí sa skontrolovať aktívny a pasívny rozsah pohybu, ktorý je rovnako obmedzený u pacientov so zmrznutým ramenom. Ak sa stratí iba aktívna pohyblivosť, mali by sa zvážiť ďalšie príčiny, ako napríklad poranenie rotátorovej manžety alebo poškodenie nervov.
Na rozdiel od primárneho stuhnutého ramena existuje minimálne v počiatočnom štádiu iba jeden hlavný smer pohybu - v. a. Rotačné pohyby - obmedzené [8, 15]. Ak sú primárne ovplyvnené napríklad ventrálne puzdro alebo šľacha subscapularis, vedie to hlavne k pôvodne izolovanému obmedzeniu vonkajšej rotácie, zatiaľ čo ostatné smery pohybu nemôžu byť zväčša ovplyvnené. Iba v ďalšom priebehu dôjde tiež k obmedzeniu vnútornej rotácie v dôsledku kontraktúry častí chrbtovej kapsuly súvisiacej s pohyblivosťou.
Príznaky nárazov, ktoré vykazujú mnohí pacienti so zmrznutým ramenom, môžu maskovať diagnózu posttraumatického zmrazeného ramena a tým oddialiť začiatok liečby. Príčinou je takzvaný náraz bez výtoku [6, 8, 22]: Ventrálne a dorzálne kapsulárne kontraktúry počas flexie paže môžu viesť k zvýšenému lebečnému posunu hlavy ramennej kosti, čo má za následok zvýšený tlak rotátorovej manžety proti akromiu [ 5, 20].
Zobrazovanie
Základné príčiny poúrazového a pooperačného zamrznutého ramena možno vylúčiť na obyčajnom rádiografe. Okrem posttraumatickej artrózy v. a. na rentgenologické stanovenie kostných malpozícií alebo na správne implantovanie malpozícií.
Počítačová tomografia (CT), ktorá pri idiopatickom zamrznutom ramene určite nie je dôležitá, poskytuje dôležité informácie v posttraumatickej situácii, aby bolo možné lepšie naplánovať možné revízne zásahy. V prípade chronicky zapletených dislokácií alebo pred korekčnou osteosyntézou je možné posúdiť, či je operácia na zachovanie kĺbu stále možná, alebo či je rozumnejšou alternatívou protetická náhrada kĺbu.
Artrografia môže potvrdiť diagnózu zamrznutého ramena v kapsulárnych kontraktúrach v dôsledku zmenšeného objemu kapsuly [8]. Neexistuje však priama korelácia medzi stratou rozsahu pohybu a nálezom artrografie [9]. Preto sa tento postup v našom vlastnom postupe už prakticky nepoužíva.
Na vylúčenie defektov manžety rotátora alebo kapsulárneho zjazvenia sa okrem primárnej sonografickej kontroly používa diagnostika MRI (MRT: magnetická rezonancia). Podľa Mengiardiho a spol. [16] coracohumerálny väz zhrubnutý na> 4 mm sa považuje za patologický pre idiopatické „zamrznuté rameno“, čo so špecifickosťou 95% naznačuje zjazvenie v intervale rotátorovej manžety a umožňuje diagnostiku „zamrznutého ramena“ pri MRI. Toto zistenie je však možné získať až po niekoľkých mesiacoch. V poúrazovej situácii je preto MRI skôr sekundárnym kritériom pre ďalšie plánovanie terapie a slúži skôr na vylúčenie ďalších patológií poraneného ramena.
terapia
Na rozdiel od idiopatickej formy má posttraumatické alebo pooperačné zamrznuté rameno iba malú tendenciu k samoliečeniu. Zásadné rozhodnutie o tom, či je konzervatívna liečba sľubná, alebo či je chirurgický zákrok už opodstatnený, závisí od patológie, predchádzajúceho priebehu ochorenia a doby trvania ťažkostí (obr. 4).
Schéma pre konzervatívne alebo chirurgické rozhodnutie a liečbu
Konzervatívna terapia
Zatiaľ čo konzervatívna terapia je úspešná u drvivej väčšiny pacientov s idiopatickým zmrazeným ramenom, nie každá patológia je rovnako vhodná na konzervatívny pokus o posttraumatické zmrazené rameno. Také sú z. B. Obmedzenia pohybu po dlhšej imobilizácii po zlomeninách sú prístupnejšie intenzívnej fyzioterapii a manuálnej terapii ako napríklad obmedzenia vonkajšej rotácie po refixáciách subscapularis a operáciách prednej stabilizácie [8].
Mechanické príčiny nie je možné eliminovať konzervatívnymi opatreniami a mali by sa eliminovať v počiatočnom štádiu, aby sa zabránilo progresii zjazvenia mäkkých tkanív a kapsulárnych kontraktúr.
Krátke tréningové jednotky fyzioterapie a manuálnej terapie niekoľkokrát denne sa považujú za výhodné v porovnaní s dlhými terapeutickými jednotkami [15]. Rovnako ako pri idiopatickom zmrazenom ramene by sa fyzioterapeutická liečba nemala uskutočňovať v akútnom štádiu bolesti [21]. Okrem orálnej analgézie a primárne zamrznutého ramena sa odporúča liečba kortizónom - buď podľa odstupňovanej schémy podľa Habermeyera [15] alebo ako intraartikulárna injekcia.
Dôležitá je dôkladná klinická kontrola pacienta. Zatiaľ čo primárna stuhnutosť ramena pri konzervatívnej liečbe je úspešná aj po niekoľkých rokoch, zlepšenie sekundárnych foriem sa už neočakáva, ak po prvých týždňoch nedôjde k pozitívnemu trendu. V takýchto prípadoch by sa preto indikácia chirurgickej liečby mala urobiť v počiatočnom štádiu.
V literatúre sa odporúčanie pre konzervatívny pokus o terapiu v poúrazovej a pooperačnej situácii pohybuje od 6 do 8 týždňov až 6 mesiacov [11, 15, 19].
Mobilizácia anestézie
Pred vývojom artroskopických chirurgických techník sa po neúspešnej konzervatívnej liečbe odporúčala ako ďalší (historický) krok mobilizácia anestézie [8, 17]. Je to však spojené s rizikom nekontrolovaného sekundárneho poškodenia kĺbov, ako sú lézie SLAP (SLAP: „superior labrum anterior to posterior“), pretrhnutie šľachy subscapularis, odtrhnutie predného labra a poškodenie chrupavky zlomeniny a lézie nervov [8, 14]. Preto je podľa nás dnes dostupných diferencovaných artroskopických techník jediná uzavretá anestetická mobilizácia ramena zastaraná.
Operatívna terapia
Artroskopické uvoľnenie
Artroskopia umožňuje kontrolované, postupné a selektívne odstraňovanie zjazvených štruktúr a kapsuly. Rôzni autori dokázali, že artroskopickým uvoľňovaním v posttraumatickej situácii možno dosiahnuť výsledky porovnateľné s výsledkami refraktérneho primárneho zmrazeného ramena. Pri pooperačnom zmrazenom ramene boli výsledky z hľadiska funkcie a bolesti o niečo horšie [3, 4, 7, 19, 22].
Artroskopicky, v. a. Zjazvenie a zápalové zmeny v intervale rotátorovej manžety medzi šľachami supraspinatus a subscapularis s hypertrofickou synovitídou, ako aj intraartikulárnym priebehom dlhej šľachy bicepsu a stratou axilárneho výklenku ([12], obr. 5). Väčšinou skrátené SGHL (lig. Glenohumeral superior), MGHL (lig. Glenohumeral medius) a IGHL (lig. Glenohumeral inferius) sú rezané selektívne, kombinované s juxtaglenoidnou kapsulotómiou s elektrotermálnou sondou alebo razníkom, čím nedochádza k poraneniu labra. možno. Počas kapsulotómie v axilárnom výklenku môže byť axilárny nerv najlepšie chránený polohou abdukcie a neutrálnej rotácie, pretože v tejto polohe je najďalej od dolného okraja glenoidu [23]. Pri použití elektrotermickej sondy v dolnom výklenku je potrebné dbať na to, aby bola kapsula oddelená zvonka dovnútra, aby nedošlo k poškodeniu nervu. Šklbanie ramena naznačuje blízkosť nervu [12]. Je dôležité uvoľniť šľachu svalu subscapularis ventrálne a intraartikulárne a tiež dlhú šľachu bicepsu, ktorá je tiež často zjazvená (obr. 6).
Artroskopický nález výraznej synovitídy v intervale rotátorovej manžety