Používanie statínov v praxi medzi indikáciami a preventívnymi opatreniami; Časopis Galenus
Statíny zohrávajú dôležitú úlohu pri liečbe kardiovaskulárnych chorôb, a to pri primárnej aj sekundárnej profylaxii a sú všeobecne klinicky dobre znášané. Ich podávanie môže byť spojené s určitými vedľajšími účinkami, často prechodnými. Riziko poškodenia pečene pri liečbe statínmi je nízke, podobne ako u pacientov liečených placebom. Pacienti s hladinou sérových aminotransferáz nižšou ako 3-násobok normálnej maximálnej hodnoty môžu pokračovať v liečbe statínmi, často tieto prechodné zvýšenia aminostransferáz spontánne ustúpia. Koexistencia zvýšených aminotransferáz v dôsledku nealkoholickej steatohepatitídy a pretrvávajúcich vírusových infekcií vírusmi B alebo C nie sú kontraindikáciami pre liečbu statínmi. Súbežné podávanie určitých liekov môže zvýšiť riziko vedľajších účinkov statínov.
Kľúčové slová: statíny, myalgie, poškodenie pečene.
Statíny majú dôležitú úlohu pri liečbe kardiovaskulárnych chorôb, a to pri primárnej aj sekundárnej profylaxii, pričom sú v praxi dobre znášané. Podávanie statínov môže byť spojené s niektorými vedľajšími účinkami, väčšinou prechodnými. Riziko poškodenia pečene po podaní statínov je nízke, podobne ako u pacientov užívajúcich placebo. Pacienti s hladinou aminotransferáz nižšou ako trojnásobok hornej hranice normy môžu pokračovať v liečbe statínmi, tieto prechodné zvýšenia sa upravia spontánne. Súbežné zvýšenie hladín aminotransferáz v dôsledku nealkoholickej steatohepatitídy a pretrvávajúcich vírusových infekcií vírusmi B a C nepredstavuje kontraindikáciu pri liečbe statínmi. Súbežné podávanie niektorých liekov môže zvýšiť riziko vedľajších účinkov statínov.
Kľúčové slová: statíny, myalgie, poškodenie pečene.
Statíny zohrávajú dôležitú úlohu pri liečbe kardiovaskulárnych chorôb, a to pri primárnej aj sekundárnej profylaxii a sú všeobecne klinicky dobre znášané. Ich podávanie môže byť spojené s určitými vedľajšími účinkami, často prechodnými. Riziko poškodenia pečene pri liečbe statínmi sa odhaduje na asi 1%, podobne ako u pacientov liečených placebom. Pacienti s hladinou sérových aminotransferáz nižšou ako 3-násobok normálnej maximálnej hodnoty môžu pokračovať v liečbe statínmi, často tieto prechodné zvýšenia aminostransferáz spontánne ustúpia. Koexistencia zvýšených aminotransferáz v dôsledku nealkoholickej steatohepatitídy a pretrvávajúcich vírusových infekcií vírusmi B alebo C nie sú kontraindikáciami pre liečbu statínmi (1,2,3).
Zvýšené aminotransferázy neodrážajú poškodenie pečene v sére. Najlepším indikátorom poškodenia pečene sú hladiny bilirubínu v sére (1). Séria metaanalýz randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázala, že nízke alebo stredné dávky statínov nie sú spojené s klinicky významným zvýšením sérových aminotransferáz (2,4). Maximálne dávky lovastatínu, pravastatínu, simvastatínu, atorvastatínu alebo rosuvastatínu sú spojené so miernym, ale zreteľným zvýšením transamináz (4,5,6,7), ktoré ustúpi po ukončení liečby.
Prítomnosť nealkoholickej steatohepatitídy by nemala spôsobiť, že lekári nebudú podávať statíny pacientom s dyslipidémiou. Niektoré štúdie dokonca naznačujú, že statíny môžu mať priaznivý účinok na základné ochorenie pečene (8). Dve retrospektívne štúdie, ktoré zahŕňali približne 7 500 pacientov s mierne zvýšenými sérovými transaminázami, zistili menej závažné zvýšenie transamináz u pacientov užívajúcich statíny ako u pacientov, ktorí ich neužívali 12 mesiacov (3,9). V inej štúdii s 2 644 pacientmi sa u tých, ktorí užívali statíny, neprejavili zmeny v transaminázach alebo progresia steatohepatitídy v porovnaní s tými, ktorí statíny neužívali (10).
Údaje založené na dôkazoch naznačujú, že statíny sú bezpečné u pacientov s chronickou hepatitídou B alebo C, hoci tieto údaje nie sú tak výrazne podporované ako u pacientov s nealkoholickým tukom v pečeni. Retrospektívna kohortná štúdia s 13 492 pacientmi užívajúcimi lovastatín a ďalšia prospektívna štúdia s 320 pacientmi užívajúcimi pravastatín nezistila žiadny dôkaz zvýšenej hepatotoxicity u pacientov s chronickým ochorením pečene vrátane hepatitídy B alebo C (11,12). . Kohortová štúdia ukázala, že u pacientov s vírusovou infekciou C, ktorí užívali statíny, došlo k menej významnému zvýšeniu transamináz ako u pacientov s hepatitídou C, ktorí statíny neužívali, alebo u tých, ktorí užívali statíny, ale boli negatívni na infekciu vírusom C. Ďalej z forenzných dôvodov odborníci odporúčajú skontrolovať hladinu sérových transamináz pred začatím liečby statínmi, 12 týždňov po začatí liečby alebo zvýšením dávky a potom pravidelne monitorovať (1).
Myalgia sú príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby statínmi, ale myozitída a rabdomyolýza sú zriedkavé. Myalgia je definovaná ako svalová bolesť alebo slabosť bez zvýšených hladín kreatínkinázy v sére, zatiaľ čo termín myozitída označuje svalové príznaky so zvýšenými hladinami kreatínkinázy. Termín rabdomyolýza označuje svalové príznaky s viac ako 10-násobným zvýšením kreatínkinázy spojeným so zvýšeným kreatinínom (zvyčajne s hnedým sfarbením moču a prítomnosťou myoglobínu v moči). Myalgie sú počas liečby statínmi bežné. Myozitída a rhabdomyolýza sú zriedkavejšie s incidenciou 5,0 a 1,6 na 100 000 pacientov za rok; tieto príhody sa zdajú byť podobné pre všetky statíny, aj keď chýbajú porovnávacie štúdie (14). Mechanizmus poškodenia svalov vyvolaný statínmi nie je dobre známy.
Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť statinmi indukovanej myopatie (15): vek nad 70 rokov, liekové interakcie, ženské pohlavie, vysoké dávky (nad polovicu maximálnej odporúčanej dávky), dysfunkcia pečene/obličiek (klírens kreatinínu 2), nízky index telesnej hmotnosti, neliečená hypotyreóza, chronický alkoholizmus, zneužívanie kokaínu, amfetamíny, heroín). Mnoho klinických štúdií preukázalo, že riziko vzniku myopatie závisí od dávky, najmä u simvastatínu. Ak sú statíny predpísané v polovičnej maximálnej dávke alebo menej, sú spojené s výskytom myopatie podobným placebu, preto sa sledovanie hladín kreatínkinázy u asymptomatických pacientov neodporúča (14). Príznaky myopatie zvyčajne ustúpia asi dva mesiace po ukončení liečby statínmi. Ďalej je možné obnoviť liečbu rovnakým statínom, ale v nižšej dávke alebo je možné zahájiť liečbu iným statínom. V retrospektívnej kohortnej štúdii zostávalo 43% pacientov bez príznakov po obnovení liečby statínmi, 32% pacientov tolerovalo iný statín a 11% tolerovalo nižšiu dávku rovnakého statínu (16).
Existujú aj lieky, ktoré môžu interagovať so statínmi, čo zvyšuje riziko vedľajších účinkov: fibrilácia, diltiazem, verapamil, amiodarón. Sérové hladiny simvastatínu a lovastatínu sa pri súčasnom podávaní s erytromycínom a verapamilom zvyšujú 4 až 6-násobne a pri súbežnom podávaní s itrakonazolom a cyklosporínom 10 až 20-násobne (7,15). Hladiny simvastatínu a lovastatínu sa zvyšujú trojnásobne a hladiny rosuvastatínu dvojnásobne u pacientov užívajúcich gemfibrozil (7, 17, 18).
U pacientov, ktorí majú stavy, ktoré sa prejavujú ako myalgia, alebo ktorí užívajú iné lieky, o ktorých je známe, že spôsobujú myalgiu súčasne, je pri liečbe statínmi pravdepodobnejšie svalové poranenie. Neliečená hypotyreóza a chronický alkoholizmus môžu u pacientov predisponovať k myopatickým príznakom v dôsledku liečby statínmi.
Stratégie na zníženie rizika statínom vyvolanej myopatie zahŕňajú použitie najnižších účinných dávok, identifikáciu jednotlivých rizikových faktorov, sledovanie vedľajších účinkov a hladinu kreatínkinázy u symptomatických pacientov, vyhýbanie sa liekovým interakciám, vzdelávanie pacientov.
Bibliografia
1. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR; Pracovná skupina pre hodnotenie bezpečnosti statínov v rámci Národnej asociácie lipidov. Záverečné závery a odporúčania pracovnej skupiny pre hodnotenie bezpečnosti statínov Národnej asociácie lipidov. Mám J Cardiol. 2006; 97 (8A): 89C-94C.
2. de Denus S, Spinler SA, Miller K, Peterson AM. Statíny a toxicita pre pečeň: metaanalýza. Farmakoterapia. 2004; 24 (5): 584-591.
3. Vuppalanchi R, Teal E, Chalasani N. Pacienti so zvýšenými východiskovými hodnotami pečeňových enzýmov nemajú vyššiu frekvenciu hepatotoxicity z lovastatínu ako pacienti s normálnymi východiskovými hodnotami pečeňových enzýmov. Am J Med Sci. 2005; 329 (2): 62-65.
4. Wlodarczyk J, Sullivan D, Smith M. Porovnanie prínosov a rizík rosuvastatínu oproti atorvastatínu z metaanalýzy priamych randomizovaných kontrolovaných štúdií. Mám J Cardiol. 2008; 102 (12): 1654-1662.
5. Bradford RH, Shear CL, Chremos AN a kol. Výsledky štúdie Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin (EXCEL): dvojročné sledovanie účinnosti a bezpečnosti. Mám J Cardiol. 1994; 74 (7): 667-673.
6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH a kol .; Vyhodnotenie a infekčná liečba pravastatínom alebo atorvastatínom - trombolýza pri infarkte myokardu 22 Vyšetrovatelia. Intenzívne verzus mierne znižovanie lipidov so statínmi po akútnych koronárnych syndrómoch. N Engl J. Med. 2004; 350 (15): 1495-1504.
7. Zocor. In: Physicians ‘Desk Reference. 64. vyd. Montvale, N.J .: Physicians ‘Desk Reference, Inc.; 2010: 2290.
8. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatín u pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou: výsledky pilotnej štúdie. Ateroskleróza. 2004; 174 (1): 193-196.
9. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, hala SD. U pacientov so zvýšenými pečeňovými enzýmami nie je vyššie riziko hepatotoxicity statínov. Gastroenterológia. 2004; 126 (5): 1287-1292.
10. Browning JD. Statíny a steatóza pečene: perspektívy zo štúdie Dallas Heart Study. Hepatológia. 2006; 44 (2): 466-471.
11. Avins AL, Manos MM, Levin TR a kol. Lovastatín nie je hepatotoxický pre pacientov s existujúcim ochorením pečene [abstrakt]. Gastroenterológia. 2006; 130 (4 dodatok 2): A595.
12. Lewis JH, Fusco MJ, Medoff JR, Mortensen ME, Zweig S. Bezpečnosť a účinnosť pravastatínu 80 mg u 320 hypercholesterolemických pacientov s kompenzovaným chronickým ochorením pečene [abstrakt]. Gastroenterológia. 2006; 130 (4 dodatok 2): A65.
13. Khorashadi S, Hasson NK, Cheung RC. Výskyt hepatotoxicity statínov u pacientov s hepatitídou C. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (7): 902-907.
14. Zákon M, Rudnická AR. Statínová bezpečnosť: systematické preskúmanie. Mám J Cardiol. 2006; 97 (8A): 52C-60C.
15. Pasternak RC, Smith SC ml., Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C; American College of Cardiology; American Heart Association; Národný ústav srdca, pľúc a krvi. Klinické poradenstvo ACC/AHA/NHLBI týkajúce sa použitia a bezpečnosti statínov. J Am Coll Cardiol. 2002; 40 (3): 567-572.
16. Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Výsledky u 45 pacientov s myopatiou spojenou so statínmi. Arch Intern Med. 2005; 165 (22): 2671-2676.
17. Mevacor [príbalový leták]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co.; 2009.
18. Crestor [príbalový leták]. Wilmington, Del.: AstraZeneca Pharmaceuticals; 2010.