Povrchová tromboflebitída
tromboflebitída je termín používaný v prípade, keď žilový trombus spôsobuje zápal žily. Povrchová tromboflebitída ovplyvňuje žily na povrchu kože, najčastejšie v dolnej končatine, ale môže postihnúť aj panvové a horné končatiny. Flebitída znamená zápal žily.
Tromboflebitída, ktorá sa opakovane vyskytuje v normálnych žilách, sa nazýva migrácia. Môže to znamenať závažné základné ochorenie, ako je rakovina vnútorného orgánu. Ak sú migračná tromboflebitída a rakovina vnútorných orgánov spojené so stavom, ktorý sa nazýva Trousseauov syndróm.
Povrchová tromboflebitída ramien je obvykle spôsobená katetrizácie na tejto úrovni. Tromboflebitída sa vyskytuje často u ľudí s kŕčové žily. Aj minimálne poranenie môže spôsobiť zápal kŕčových žíl. Povrchová tromboflebitída zahŕňa akútnu zápalovú reakciu, ktorá vedie k tomu, že trombus pevne priľne k žilovej stene a zasahuje do jeho dislokácie, na rozdiel od hlbokej žilovej trombózy, pri ktorej sa zriedka rozvinú zápalové javy. V porovnaní s hlbokou žilovou trombózou povrchové žily neprospievajú lýtkovým svalom, ktoré sa sťahujú a pretrhávajú trombus. Preto povrchová tromboflebitída zriedka spôsobuje embóliu. Smrť spôsobená týmto patologickým stavom je zriedkavá, ale môže podporovať rozvoj hlbokej žilovej tromboflebitídy a tvorbu embólií, ktoré budú migrovať do pľúc.
Povrchová tromboflebitída sa zvyčajne vyskytuje v rukách a nohách, ale bola opísaná aj v penise a sínuse., menovaný Mondorova choroba.
Povrchová tromboflebitída je veľmi častý a často ignorovaný stav, takže získanie platných údajov ukazujúcich jej frekvenciu je veľmi ťažké. Čistá povrchová tromboflebitída sa dá ľahko diagnostikovať, ale klinická diagnóza je správna iba v 50% prípadov, aj keď pacient vykazuje klasické príznaky ochorenia.
U tretiny pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa vyvinie tromboflebitída, ktorá bude postupovať do hlbokých žíl. Asi u 40% pacientov, ktorí sú pripútaní na lôžko pre akútny infarkt myokardu, sa objaví povrchová flebitída, ktorá progreduje do hlbokej žilovej trombózy. Výskyt povrchovej tromboflebitídy u pacientov s neliečenými kŕčovými žilami sa odhadoval na 20 - 50%, s nediagnostikovanou trombózou hlbokých žíl až 45%.
Rekanalizácia trombovaných žíl spôsobuje a kanál bude bez ventilu, vedúci k a pomalý žilový obeh a chronicky zvýšený venózny tlak v dolných končatinách. Zvýšený venózny tlak spôsobuje vznik postflebitického syndrómu s chronickými bolesťami, opuchmi, hyperpigmentáciami, ulceráciami a zvýšeným rizikom recidivujúcej tromboflebitídy a pľúcnej embólie.
Povrchová tromboflebitída ustupuje spontánne, najčastejšie. Pri bolestiach sa odporúčajú aj mierne lieky proti bolesti aspirín alebo iné nesteroidné protizápalové lieky. Ak je tromboflebitída rozsiahla a závažná, je to indikované flebektómia zúčastnené segmenty. Veľmi ťažké formy sa liečia odpočinkom v posteli, zdvihnutím postihnutej končatiny a jej udržaním v tejto polohe, aby sa podporil normálny krvný obeh a aplikácia teplých vlhkých obkladov. Elastické pančuchy, fľaše s teplou vodou sa úspešne používajú. Niektoré formy tromboflebitídy sa úspešne liečia antikoagulanciá.
Patogenéza
Stav hyperkoagulability
Pri anamnéze a starostlivom diagnostickom vyhodnotení pacienta možno zistiť určité stavy primárnej alebo sekundárnej hyperkoagulácie. U 60-70% pacientov je objavených dedičná trombofília. Stavy dedičnej hyperkoagulácie sú odborníkmi rozdelené do piatich hlavných kategórií:
- kvantitatívne alebo kvalitatívne defekty koagulačných inhibičných faktorov,
- zvýšenie hladiny alebo funkcie koagulačných faktorov,
- hyperhomocysteinémia,
- defekty fibrinolitového systému,
- zmena funkcie krvných doštičiek.
Rezistencia na aktivovaný proteín C. je najbežnejším rizikovým faktorom spojeným s hlbokou žilovou trombózou. Väčšina prípadov je spôsobená bodovou mutáciou v Gén pre faktor Leiden Leiden ktorý sekundárne zabraňuje štiepeniu faktora V aktivovaného C-reaktívnym proteínom a podporuje vývoj trombov.
Deficity dedičných antikoagulačných faktorov
Spotreba perorálnych kontraceptív a estrogénová doplnková liečba
Mechanizmus tromboembolickej choroby u žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu je multifaktoriálny. Oboje estrogén a progesterón sa podieľajú na podpore trombózy, dokonca aj pri nízkych dávkach liečby. Štúdie ukazujú, že riziko stúpa predovšetkým počas konzumácie a prvého týždňa po ukončení liečby.
Jednou z terapeutických alternatív, ktorú je potrebné zvážiť u žien, u ktorých nie je možné ukončiť užívanie estrogénových doplnkov, je liečba Transdermálny 17-beta-estradiol. Priame uvoľnenie estradiolu do periférnej cirkulácie eliminuje prvý účinok na pečeňový priechod. Táto metóda zvyšuje pečeňový estrogén so sekundárnou minimalizáciou alterácie koagulačného proteínu.
Užívanie tamoxifénu
Úloha
Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu väčšiny prokoagulancií a zníženiu fibrinolytickej aktivity. Plazmatické hladiny fibrinogénu sa postupne zvyšujú po treťom mesiaci tehotenstva. V druhej polovici tehotenstva sa zvyšujú hladiny faktora VII, VIII, IX a X. Pokles fibrinolytickej aktivity je spôsobený poklesom hladiny cirkulujúceho aktivačného plazminogénu. Okrem toho dochádza k 60% zníženiu hladiny S proteínov počas tehotenstva a po pôrode. Do normálu sa vráti až po 12 týždňoch po pôrode. Tieto zmeny sú potrebné na zabránenie krvácania pri abrupcii placenty.
Dve tretiny pacientov, u ktorých sa rozvinie hlboká žilová trombóza, majú tiež kŕčové žily. Kvôli nepriaznivým účinkom na plod sa treba vyhnúť skleroterapii, kým sa koagulopatia nevráti do normálu.
Venózna trombóza spojená s cestovaním
Novotvary a chorobné stavy
Klasickým príkladom je hyperkoagulabilita v spojení s určitými novotvarmi Trousseauov syndróm. Patológia tohto združenia nie je dostatočne známa. Zahrnuté sú faktory ako cysteínová proteináza, molekuly cirkulujúce v mucíne a hypoxémia nádoru. Chorí pacienti majú 10% riziko vzniku hlbokej žilovej trombózy. Chirurgia, trauma a imobilizácia v nemocnici všetci sú do toho zapojení.
Príčiny a rizikové faktory
Kvalitatívne a kvantitatívne defekty faktorov inhibujúcich zrážanlivosť
- nedostatok antitrombínu, nedostatok proteínu S, C, trombomodulín
- nedostatok heparínového kofaktora II.
Zvyšovanie úrovne/funkcie koagulačných faktorov
- rezistencia na aktivovaný proteín C a faktor V Leiden
- mutácia protrombínového génu 20210A, dysfibrigenémia
- hyperfibrinogenémia, vysoké hladiny koagulačných faktorov: VII, VIII, IX, XI, X.
Poruchy fibrinolytického systému
- plazminogén, tkanivový aktivátor plazminogénu
- lipoproteín (a), faktor XIII.
Príčiny zhoršenej funkcie krvných doštičiek
príznaky a symptómy
Fyzikálne vyšetrenie
inšpekcia
opuch môžu byť sekundárne po venóznej obštrukcii alebo hlbokom alebo povrchovom venóznom refluxe alebo môžu byť spôsobené iným ochorením, ako je zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek, dekompenzácia srdca, infekcia, trauma. lymfedém môže to byť primárne alebo sekundárne pri hyperprodukcii lymfy venóznou hypertenziou.
Žily, ktoré sú v distenzia obvykle sú to chodidlá, členky a občas v podkolennej jamke, ale nie vo zvyšku končatiny. Normálne žily sú modré.
Tmavá, sfarbená alebo vredová pokožka ktorý sa nehojí je typickým znakom chronickej žilovej stagnácie, viditeľnej najmä na chodidle, prednej tvári a strednej tvári členka. Stále ich vidno chronické kŕčové žily a telangiektázie.
Môže spôsobiť akútna obštrukcia hlbokých žíl vzhľad nových plavidiel, malé alebo veľké, ktoré sa rozšírili na obtok.
Tromboflebitída povrchových žíl prsníka - Mondorova choroba
Tromboflebitída sa nachádza v anterolaterálnej oblasti hornej časti prsníka alebo v oblasti, ktorá siaha od dolnej časti prsníka k podprsnému záhybu a k pobrežnému okraju a epigastriu. Charakteristicky je jeden objavený tvrdá šnúra, citlivá na predĺženie ruky. Príčina nie je známa, ale je indikovaný novotvar. Môže sa vyskytnúť aj po užití antikoncepcie, chirurgickom zákroku na prsiach a nedostatku proteínu C.
Trombóza hemoroidov
Je to ďalší príklad povrchovej žilovej trombózy. Odstránenie trombu je bolestivé, ale účinné. Obklady zo síranu horečnatého môžu zmierniť opuch a bolesť.
Septická tromboflebitída
Je to výsledok infekcie prostredníctvom kanylácia na podávanie žilových tekutín alebo liekov. Hnisavá tromboflebitída je závažná, dokonca smrteľná. Je to komplikácia venózna katetrizácia a terapia a je charakterizovaná tvorbou hnisu v žile. Často sa spája so sepsou. Infekčné organizmy zahŕňajú: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis a novšie huby.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- Protrombínový čas a čiastočne aktivovaný tromboplastín nie sú užitočné, pretože sú normálne
- nedostatok leukocytózy znižuje pravdepodobnosť príčinného infekčného procesu
- D-dimér je produkt degradácie fibrínu; meria sa latexovou aglutináciou alebo ELISA s pozitívnymi výsledkami pri viac ako 500 ng/ml
- ďalšie testy hodnotia nedostatok proteínu C, S a antitrombínu III
- Hladiny antifosfolipidu Ac, hladiny homocysteínu
- lupus antikoagulanciá, rezistencia na aktivovaný proteín C
- faktor V Leiden.
Zobrazovacie štúdie
Duplexný ultrazvuk je počiatočný test pre pacientov s flebitídou. Negatívny výsledok nezaručuje priaznivú prognózu. Nie je 100% citlivý na trombózu hlbokých žíl, ktorá často sprevádza povrchovú tromboflebitídu.
venografia je potrebné sa vyhnúť kvôli komplikáciám spojeným s podaním intravenóznej kontrakcie, ktoré môžu viesť k flebitíde. Ak sa vyžaduje hodnotenie prietoku krvi v iliakálnej alebo panvovej oblasti, uprednostňuje sa počítačová tomografia.
Venografia magnetickou rezonanciou je neinvazívny test, ktorý má vyššiu citlivosť a špecifickosť ako detekcia žilovej tromboflebitídy oproti ultrazvuku.
Fyziologické testy venóznej funkcie sa používajú na kvantifikáciu funkcie povrchového a hlbokého venózneho systému. Štandardným kritériom je monitorovanie venózneho tlaku. Toto sa meria umiestnením katétra do dorzálnej žily nohy alebo nohy a zaznamenaním venózneho tlaku, zatiaľ čo pacient vykonáva určité manévre.
Najbežnejšie používané neinvazívne testy sú impedančná pletysmografia, fotopletysmografia a pneumopletysmografia.
V každom type testu sa zmeny venózneho tlaku zaznamenávajú, keď pacient kráča alebo lezie po rebríku a vykonáva dorziflexiu členka. V normálnej nohe každý čerpací cyklus znižuje tlak pri prečerpávaní krvi hore a dole. Na dosiahnutie maximálneho zníženia tlaku stačí šesť cyklov. Po opätovnom naplnení chodidla tlak opäť normálne pomaly stúpa a maximum dosahuje za 3 - 5 minút.
Namerané fyziologické parametre sú maximálny výstupný prietok venóznej krvi, vypudzovacia frakcia svalovej pumpy nôh a čas venózneho doplňovania.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: celulitída, kŕčové žily, vaskulitída, trombóza hlbokých žíl, neuritída, lymfangitída, Bakerova cysta, chronická žilová nedostatočnosť, hematóm, lipodermatoskleróza, lymfedém, postflebitický syndróm.
Liečba
Liečba trombózy závisí od miesta, etiológie, rozsahu a symptómov.
Na povrchovú tromboflebitídu, mierne, lokalizované, ktoré sa vyskytuje na kŕčových žilách, liečba zahŕňa mierne lieky proti bolesti, ako je aspirín a elastické pančuchy. Pacientom sa odporúča, aby pokračovali v každodenných činnostiach. Ak sú prítomné rozsiahle kŕčové žily alebo príznaky pretrvávajú, môže byť indikovaná flebektómia postihnutého segmentu.
Závažná tromboflebitída, indikované stupňom bolesti a začervenania a predĺženia, by sa mali liečiť odpočinkom v posteli so zdvihnutím chodidla a použitím masívnych, vlhkých a teplých obkladov. Keď sa pacient stane mobilným, indikujú sa elastické pančuchy.
Pacienti s dlhou alebo krátkou trombózou safénových žíl vyžadujú antikoagulanciá alebo ligáciu žily.
Ak je tromboflebitída spojená s venóznou kanyláciou alebo katetrizáciou, zariadenie by malo byť okamžite odstránené a vykonaná bakteriálna kultivácia. Ak je pacient septický, sú potrebné antibiotiká. Ak existuje podozrenie na hnisavú tromboflebitídu, je indikovaná okamžitá úplná excízia postihnutého segmentu. Ak existuje podozrenie na progresiu do hlbokej žilovej trombózy, je indikovaná antikoagulačná liečba.
Lekárska terapia
Nízkomolekulárny heparín je liečba prvej voľby pre povrchovú tromboflebitídu. Spolu s antikoagulačnými má protizápalové vlastnosti. Vysoké dávky sú účinnejšie ako profylaktické.
Aspirín alebo iné nesteroidné protizápalové lieky pomáha zmierňovať bolesť a zápal. Uvádza sa, že účinné sú salicyláty, indometacín a ibuprofén. Ako antitrombotické látky sa používajú salicyláty, ibuprofén a dipyridamol.
Gél Essaven sa úspešne používa na trombózu žíl hornej končatiny.
Chirurgická terapia
Chirurgický zákrok môže byť efektívny pri prevencii komplikácií.
Punkcia venóznym rezom
Bolestivý žilový segment obsahujúci hmatateľné intravaskulárne koagulum je možné liečiť rezom-punkciou s evakuáciou zrazeniny. Tento postup spôsobuje rýchlu úľavu od zápalu a bolesti. Môže byť potrebná lokálna anestézia. Punkcia a evakuácia sú menej účinné jeden týždeň po objavení sa príznakov, pretože žilová stena je silná a trombus sa drží.
Transkateterová lokálna fibrinolytická terapia
Môže zastaviť progresiu ochorenia a je hlavnou terapiou, keď sa flebitída veľkej saphenóznej žily priblíži k saphenózno-femorálnemu spojeniu. Postup je tiež indikovaný, keď trombus progreduje napriek antikoagulačnej liečbe, keď hrozí embolizácia veľkého trombu alebo keď je embólia videná v blízkosti pravého srdca.
Fibrinolytické látky zahŕňajú: reteplázu, alteplázu, urokinázu, streptokinázu.
Profylaktická terapia
Elastické kompresné pančuchy
Je to účinná doplnková terapia, ktorá pomáha zvyšovať venózny tlak. Kompresia znižuje venózny kapacitný objem o 70% a päťkrát zvyšuje rýchlosť krvi. Ukázalo sa, že sa zvyšuje aj regionálna fibrinolytická aktivita. Odporúčajú sa v tehotenstve, pretože zabraňujú hlbokej žilovej trombóze, rozvoju kŕčových žíl a výskytu povrchovej flebitídy počas tohto obdobia.
Profylaxia zahŕňa nasledujúce činnosti:
- ak je pacient obézny, je indikovaný úbytok hmotnosti
- Počas odpočinku v posteli je efektívne mať nohy na vysokom ráme
- vyhýbanie sa obdobiam dlhodobej imobilizácie
- vyhýbanie sa vysokým dávkam estrogénu
- Pacienti, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, sú poučení, aby sa mobilizovali niekoľkokrát denne
- počas bolestivého obdobia sú indikované miestne, vlhké, teplé obklady
- vyhnúť sa fajčeniu.
prognóza
Prognóza je všeobecne dobrá, ale patologický proces bude pretrvávať ďalšie 3-4 týždne. Ak sa vyskytne v spojení s kŕčovými žilami, je riziko recidívy vysoké, ak žily nie sú vyrezané. Zriedkavo vedie k pľúcnej embólii, pokiaľ sa proces netýka aj hlbokých žíl, keď je to nevyhnutné.
Medzi komplikácie patrí: tvorba metastatických abscesov, sepsa, lokálna hyperpigmentácia, pretrvávanie pevného uzlíka v podkoží, ulcerácia žily v prípade žilovej nedostatočnosti.
Povrchová flebitída je zriedka spojená s pľúcnou embóliou. Ľudia s povrchovou venóznou trombózou nemajú zvýšenú tendenciu k rozvoju venóznej trombózy. Na druhej strane sa pri hlbokej žilovej trombóze vyskytuje povrchová venózna trombóza, najmä u pacientov s vredmi okolo členkov.