Pre pacientov s rakovinou je často ťažšie pribrať ako schudnúť »
Irene Bachmann-Mettler v rozhovore s… Sabine Gäumann, BSc
OncoMag: Sabine Gäumann, prečo pracujete ako výživová terapeutka v oblasti onkológie?
Sabine Gäumann: Obzvlášť ma baví práca v onkológii. Na jednej strane môžem učiť diéty a umožniť pacientom optimalizovať stravu, na druhej strane som tiež „záchytnou miskou“ pre starosti pacientov a potrebujem svoje psychologické skúsenosti - viesť empatický rozhovor, počúvať, byť pri tom. Páči sa mi to a pacienti to oceňujú, najmä preto, že psychický stav má výrazný vplyv na výživu. Oceňujem tiež veľmi dobrú spoluprácu s našimi onkológmi a sestrami. So zdravotnými sestrami opakovane organizujem krátke školenia o podvýžive, možnostiach terapie, kreatívnom zaobchádzaní s pitím potravy atď. Testovali sme napríklad aj „zelené smoothies“, ktoré sú nielen bohaté na zeleninu, ale aj na energiu a bielkoviny.
Ako sa zaznamenáva riziko podvýživy?
U hospitalizovaných pacientov vykonávajú skríning pomocou NRS-2002 lekári ako súčasť svojej krátkej anamnézy. V ambulantnej onkologickej oblasti neexistuje v KSW štandardný skríning rizika podvýživy; Lekári registrujú pacientov s nežiaducim úbytkom hmotnosti alebo problémami s jedlom na nutričnú terapiu/poradenstvo. Ošetrovateľská služba nás tiež kontaktuje, niekedy z vlastnej iniciatívy, so žiadosťou o posúdenie alebo radu. Sestry sú všeobecne blízko k pacientovi; týmto spôsobom sa dozvedia o sťažnostiach, ako sú nevoľnosť a zvracanie, ako súčasť svojej starostlivosti o dieťa.
Na ktorých problémoch sa podieľa výživový terapeut?
Najmä pri chudnutí a podvýžive. Pri niektorých druhoch nádorov, napríklad pri rakovine zažívacieho traktu, pri nádoroch oblasti krku a hlavy alebo pri rakovine pľúc, je chudnutie veľmi časté a pacienti často chudnú ešte pred stanovením diagnózy. Cieľom je pomocou výživových zásahov zlepšiť stav výživy, toleranciu terapie a tým aj kvalitu života - či už v liečebnej alebo paliatívnej fáze ochorenia. Väčšinou ide o to, že pacienti nemôžu dostatočne jesť, a preto sú podvyživení. Problém nežiaduceho prírastku hmotnosti sa objavuje zriedka, napríklad u žien užívajúcich antihormonálnu liečbu. V tejto situácii sa poskytujú konkrétne rady týkajúce sa zdravého znižovania alebo stabilizácie hmotnosti.
Rady a rady týkajúce sa priberania sú rovnako náročné ako chudnutie?
Áno, pretože je rovnako ťažké - u pacientov s rakovinou zvyčajne ešte ťažšie - pribrať, ako schudnúť. Postihnutí ľudia už často nemôžu jesť. Aj keď motivácia je zvyčajne veľmi vysoká, rôzne sťažnosti často znemožňujú vychutnať si a vychutnať si jedlo. Pacienti, ktorí si počas celého života dávali pozor, aby nepriberali, nedržali diétu a neobmedzovali sa, sú často ťažko zameraní na bohatú stravu. Trénujeme pacientov na diétu s vysokým obsahom energie a bielkovín, dávame im pokyny, ako štruktúrovať ich stravovacie návyky, a objasňujeme otázky a neistoty týkajúce sa „správnej“ stravy pre pacientov s rakovinou. Neexistujú žiadne zákazy, s výnimkou jednotlivých jedál a nápojov, ktorým by sa malo v závislosti od liečby dočasne vyhnúť kvôli riziku interakcií. Pacienti by si mali predovšetkým vyberať jedlo, ktoré im chutí najviac. Realistickým cieľom je zvyčajne skôr stabilizácia hmotnosti ako rehabilitácia hmotnosti.
Existuje veľa stravovacích príručiek pre rakovinu. Ako vnímate zaobchádzanie s pacientom?
S témou sme opakovane konfrontovaní. Jedna skupina pacientov, ktorá má skúsenosti, ukazuje, že sa intenzívnejšie zaoberajú „rakovinovými diétami“, sú mladšie ženy s rakovinou prsníka. Tieto ženy sú často relatívne fit a majú energiu a motiváciu realizovať často zložité diéty proti rakovine.
Pre laikov je ťažké v džungli prístupných stravovacích odporúčaní rozlíšiť, ktoré informácie sú dôveryhodné. Našu úlohu vidím ako jasne ukazovať pacientovi riziká extrémnych foriem výživy. Žiadna diéta ani diéta nemôžu vyliečiť rakovinu. Mnoho druhov rakoviny je navyše mimoriadne jednostranných a vedie k zhoršeniu stavu výživy. Dobrý stav výživy naopak zlepšuje kvalitu života, znášanlivosť terapie a prognózu.
Ako funguje výživová terapia a poradenstvo v praxi?
Hotové jedlo nie je u pacientov nevyhnutne populárne. Ako ich môžete motivovať, aby si ich aj tak zobrali?
Osobný prístup k jedlu sippy je podstatnou súčasťou. Preto by mal pacient dávať nápoje nestranne v zmysle terapie, napríklad liekov. Tipy na jeho použitie sú často užitočné. Ak ponúknete malú dávku nápoja - „panáka“ - spolu s liekmi, podporí to pravidelnú konzumáciu pitnej potravy a dodá jej zodpovedajúci status. Podstatná je aj forma prezentácie: V pohári so slamkou na pitie, ktorý sa môže podávať ako nápoj s ľadom a mliekom, je pitie jedla lepšie tolerované.
Kedy je indikovaná umelá výživa?
Umelá výživa má zmysel, keď nie je možné uspokojiť výživové potreby ústne. Ak je gastrointestinálny trakt funkčný, je preferovaná enterálna výživa nasogastrálnou alebo PEG sondou pred parenterálnou výživou. To, či sa používa umelá výživa, sa musí hodnotiť v kontexte celkovej situácie a v závislosti od celkového terapeutického cieľa: Očakávané prínosy enterálnej alebo parenterálnej výživy musia prevažovať nad možnou záťažou. Vidím dôležitú úlohu pre nás odborníkov na výživu v poskytovaní fundovaných informácií pre pacientov a ich príbuzných. Okrem zabezpečenia dostatočného príjmu energie a bielkovín môže umelá výživa uľaviť pacientom a príbuzným, pretože odpadá tlak na jedlo.
Ako sa lieči pacientov po pobyte v nemocnici umelou výživou?
Spolupracujeme so všetkými poskytovateľmi domácej starostlivosti, opatrovateľskými ústavmi a rehabilitačnými zariadeniami. Je to interdisciplinárna práca, do ktorej sú zapojené všetky osoby a inštitúcie, vrátane príbuzných, rodinných lekárov a Spitexu. Iniciujeme spoluprácu, organizujeme školenia a pokračujeme v starostlivosti o pacientov s ohľadom na primeranú celkovú výživu.
Ako prežívate prácu s príbuznými?
Členovia rodiny hrajú dôležitú úlohu a sú často cenným zdrojom. Spravidla je žiaduce a užitočné zahrnúť ich do konverzácie. Môže sa však tiež stať, že príbuzní, vedome alebo nevedome, vyvíjajú tlak na pacienta, pretože sa cíti zúfalý a bezmocný. Chorému varíte obľúbené jedlo, ale potom ho nezje. Tu je dôležité zamyslieť sa nad tým, čo ste prežili, rozlišovať a vyvíjať tlak. Transparentne, otvorene a čestne ukážte, čo je možné. Keď niekto pripravuje jedlo pre svojho partnera, je užitočné kuchárovi ukázať, ako optimalizovať stravu.
Čo je pre vás pri rozhovoroch obzvlášť dôležité?
Prístup zameraný na riešenie a individualizovaný prístup. To pomáha pri práci s pacientom. To tiež znamená vnímať pacientov holisticky a nezačínať rozhovor s vopred vytvorenými myšlienkami. Je to náročné, pretože ide o flexibilitu, vyzdvihnutie pacienta tam, kde je, a zaobchádzanie so zdrojmi, ktoré má v súčasnosti k dispozícii. Jedným z príkladov je riešenie zmien chuti, ktoré môžu predstavovať veľkú záťaž. Vždy zdôrazňujem, že tieto zmeny sa nedajú vylúčiť stravou, ale že stojí za to vyskúšať rôzne stratégie: jesť studené jedlá neutrálnej chuti alebo zvoliť korenené, sladké alebo slané jedlá, ktoré zakrývajú zmenu chuti. Mäso už často nie je tolerované. Jesť obľúbené jedlá je často zbytočné, pretože už nie sú také chutné ako kedysi. Nie je tam žiadna strieborná guľka. Pacienti si musia vyskúšať, čo im najlepšie vyhovuje.
Pre mňa je dôležitá aj kontinuita podpory. Vzdialenosť medzi dvoma poradenskými stretnutiami je veľmi rozdielna. V prípade väčších ťažkostí sa budem môcť spočiatku stretávať s pacientmi každý týždeň alebo medzi tým aspoň budem v telefóne. Snažím sa kombinovať svoje schôdzky s terapeutickými schôdzkami, kedykoľvek je to možné; interval je často 3-4 týždne a dlhší, ak je priebeh stabilný. Väčšina pacientov oceňuje telefonické dotazy.
Pre lekárov a zdravotné sestry je výživa zriedka najvyššou prioritou. Ako to riešite?
Lekári a zdravotné sestry si uvedomujú, že výživa je dôležitá; a výživa je pre pacientov často veľkým problémom. Ale s diagnostikovaním rakoviny a počiatočnou liečbou sa výživa dostáva do úzadia, pretože pacient je zaneprázdnený inými problémami. Bohužiaľ to platí aj v prípade, že už existuje podvýživa. V ideálnom prípade by sa mala nutričná liečba používať skôr, ako dôjde k podvýžive alebo kachektizácii pacientov. Celkovo treba špecialistov znova a znova senzibilizovať. Vyvstáva otázka, ako je možné zakotviť procesy tak, aby senzibilizácia na nutričnú situáciu onkologických pacientov už nezávisla od osoby. Ale procesy nie je možné vynútiť; zainteresovaní ľudia musia byť senzibilizovaní a presvedčení.
Aké sú vaše nádeje do budúcnosti?
V prípade rakoviny by sa mala čo najskôr začať s individualizovanou výživovou terapiou. Výživový skríning by sme mohli využiť aj skôr alebo plošne a je možné prehĺbiť spoluprácu so zamestnancami a zvyšovanie povedomia o nutričnej terapii. Účasť nás výživových terapeutov na správach a kolách už umožňuje dobrú interdisciplinárnu výmenu. Spoluprácu na lekárskej onkológii v kantonálnej nemocnici Winterthur prežívam ako veľmi pozitívnu a dúfam, že to tak aj zostane.
Prvá publikácia v «Onkologickej starostlivosti» 4/2019. Potlačené s láskavým dovolením spoločnosti Oncology Care Switzerland.