Predná hemifundoplikácia ako koncepcia liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby - PDF
Z chirurgickej kliniky a polikliniky Großhadern z Mníchovskej univerzity Ludwiga-Maximiliána Správna rada: Prof. Dr. K.-W. Jauch Predná hemifundoplikácia ako koncepcia liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby Dizertačnú prácu na získanie doktorského titulu v odbore medicína na Lekárskej fakulte Univerzity Ludwiga Maximiliána v Mníchove, ktorú v roku 2004 predstavila Doris Arck z Augsburgu.
S povolením Lekárskej fakulty Mníchovskej univerzity Spravodajca: Priv. Doz. med. Spoluspravodajca G. Meyer: prof. Dr. K. Hallfeldt Spoločný dozor PhD zamestnanca: Dr. med. T. P. Hüttl dekan: prof. Dr. med. DR. H. c. K. Peter Deň ústnej skúšky: 22. januára 2004
I Obsah 4 Obsah Obsah. 4 I Úvod. 7 1 Gastroezofageálna refluxná choroba. 7 1.1 Epidemiológia. 7 1.2 Etiológia a patofyziológia. 7 1.3 Príznaky, morfologické zmeny a priebeh. 8 1.4 Diagnostika. 10 1.5 Princípy terapie a indikácie pre antirefluxnú chirurgiu. 11 1.6 Chirurgický zákrok. 14 2 Problémy a ciele. 17 II Materiál a metodika. 19 1 pacient. 19 2 Pred a pooperačná diagnostika. 20 2.1 Anamnéza, kvalita života a klinické vyšetrenie. 20 2.1.1 Klasifikácia podľa Visicka. 20 2.1.2 Kvalita života. 21 2.1.3 Subjektívne hodnotenie času prevádzky. 21 2.2 Ezofágo-gastro-duodenoskopia. 21 2.3 Histologické vyšetrenie a diagnostika Helicobacter pylori. 23 2.4 Rádiologická diagnostika. 23 2.5 Manometria pažeráka. 24 2.6 Ambulantná 24-hodinová pH metria. 29 3 Chirurgická technika. 32 4 Následné vyšetrenie. 35 5 Štatistika. 35 III Výsledky. 36 1 Predoperačné výsledky. 36 1.1 Subjektívna spokojnosť, trvanie anamnézy a pokusy o konzervatívnu liečbu. 36 1.2 Endoskopické a histologické nálezy. 40 1.3 Rádiologické nálezy. 44 1.4 Manometrické nálezy. 45 1.5 Zistenia 24-hodinovej ambulantnej pH-metrie. 48
I Obsah 5 1.6 Chirurgická indikácia. 50 2 Intra- a pooperačné výsledky. 51 2.1 Peroperačný priebeh. 51 2.2 Subjektívna spokojnosť. 52 2.2.1 Štandardizovaná anamnéza spojená s refluxom. 52 2.2.2 VISICK. 53 2.2.3 Kvalita života (GLQI). 54 2.2.4 Sebahodnotenie. 55 2.3 Endoskopické a histologické nálezy. 55 2.4 Rádiologické nálezy. 58 2.5 Funkčné výsledky (manometria a ph-metria). 58 2.5.1 Pažeráková manometria. 58 2.5.2 24-hodinová pH-metria pažeráka. 62 2.6 Vedľajšie účinky a sprievodné príznaky. 64 IV Diskusia. 66 1 Diskusia o metodickom postupe. 66 1.1 Odôvodnenie výberu diagnostických postupov. 66 1.2 Predná hemifundoplikácia: výberové kritériá a zvláštnosti tejto chirurgickej techniky. 70 1.3 Indikácie pre chirurgický zákrok. 79 2 Diskusia o pred a pooperačných výsledkoch. 79 2.1 Sťažnosti a pohoda pacienta. 79 2.2 Účinky operácie na funkciu zvierača. 82 3 Diskusia o výhodách a nevýhodách prednej hemifundoplikácie v porovnaní s inými antirefluxnými operáciami. Súhrn 84 V. 88 VI Príloha. 90 1 životopis. 93 2 Poďakovanie. 94 VII Bibliografia. 95
Skratky AHFP GLQI HP HUT OÖS RIP UÖS predná hemifundoplikácia Gastrointestinálny index kvality života Helicobacter pylori Helicobacter ureáza rýchly test Horný pažerákový zvierač Bod inverzie dýchania Dolný pažerákový zvierač
Úvod 18 Nakoniec budú diskutované klinické výsledky s ohľadom na ich dôsledky pre budúcu diagnostiku, indikáciu a chirurgickú techniku.
Materiál a metodika 19 II Materiál a metodika 1 Pacienti V období od mája 1995 do októbra 1998 bolo 50 pacientov s refluxnou chorobou podrobených modifikovanej laparoskopickej prednej hemifundoplikácii a prospektívne vyhodnotení na Chirurgickej klinike a poliklinike Großhadern Clinic. Jednoročné sledovanie je oznámené pacientom. Z 50 pacientov je 30 žien (60%) a 20 mužov (40%). To zodpovedá pomeru m: w 0,6: 1. Priemerný vek všetkých pacientov bol 55,4 ± 11,6 rokov, vek žien 58,8 rokov, mužov 50,4 rokov. Najmladší pacient mal 25 rokov, najstarší 83 rokov. Vekové rozdelenie v čase operácie 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 mužské ženy 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 vek Obr. II.1 Vekové rozdelenie vtedajších pacientov operácia
Materiál a metódy 20 2 Pred a pooperačná diagnostika 2.1 História, kvalita života a klinické vyšetrenie Vyhodnotenie údajov o pacientovi sa uskutočnilo na základe pacientových záznamov, štandardizovanej anamnézy s dotazníkom (pozri prílohu) a klinického vyšetrenia. 2.1.1 Klasifikácia Visicka Sťažnosti a pooperačná subjektívna spokojnosť boli zaznamenané pomocou nevalidovanej Visickovej klasifikácie, ktorá sa v súčasnosti stále používa, a indexu kvality života (pozri 2.1.2) [68]. Visick I Visick II Visick III žiadne sťažnosti, asymptomatický pacient Mierne ťažkosti, ktorým sa dá vyhnúť jednoduchými opatreniami. Žiadne obmedzenia v spôsobe života ani v schopnosti pracovať. Výrazné, nevyhnutné nepohodlie. Príležitostné, nepodstatné zhoršenie spôsobu života alebo schopnosti pracovať. Stav lepší ako pred operáciou. s) u) pacient spokojný pacient nespokojný Visick IV Závažné zhoršenie životného štýlu a schopnosti pracovať, závažné sťažnosti. Žiadne zlepšenie v dôsledku intervencie Tab. II.1 Schéma hodnotenia symptómov podľa Visicka [68]
Materiály a metódy 22 Fáza 0 Fáza I Fáza II Fáza III Fáza IV Fáza V a) b) a) b) a) b) Refluxné príznaky bez ohraničenej ezofagitídy, nedôsledné erózie; bez fibrínového povlaku s fibrínovým povlakom pozdĺžne, čiastočne splývajúce erózie; bez fibrínového povlaku s fibrínovým povlakom po celom obvode zaberajúcom eróziu vred, peptická stenóza; aktívny zápal žiadny aktívny zápal endobrachyesophagus (stĺpovitá epiteliálna metaplázia) Tab. II.2 Modifikovaná klasifikácia refluxnej ezofagitídy podľa Savaryho a Millera [57, 60] Okrem makroskopického vzhľadu sliznice, srdcového uzáveru a výšky od radu zubov a možného posunu častí žalúdka v zmysle Hernia skontrolovaná a zdokumentovaná. Ak bola kýla prítomná, bol indikovaný typ kýly (axiálna, paraezofageálna alebo zmiešaná), pokiaľ je to možné endoskopicky. U všetkých pacientov bola na diagnostiku Helicobacter pylori a na histologické vyšetrenie rutinne vykonaná biopsia antra a corpus sliznice. V prípade makroskopických abnormalít boli z gastroezofageálneho spoja odobraté ďalšie biopsie, v prípade potreby ako krokové biopsie.
MATERIÁLY A METÓDY 27 prechodného bodu je lokalizovaný a je vytvorená línia základného tlaku v žalúdku. Pokojový tlak sa udáva v mmHg. Pri hodnotení schopnosti relaxovať sa vypočítal a uviedol v percentách rozsah zníženia tlakového potrubia zvierača počas ľubovoľného prehĺtania. Podľa definície bola úplná relaxácia poklesom pod základnú hladinu žalúdka (= relaxácia 100%; normálna hodnota: 90%). Grafické znázornenie amplitúd a výpočet trvania amplitúdy a sily kontrakcií sa uskutočnilo ručným značením s následným poloautomatickým vyhodnotením počítačom. Na základe práce Bonaviny zo skupiny DeMeesterov bol dolný pažerákový zvierač klasifikovaný ako patologický alebo nekompetentný, keď klesol pod nasledujúce limity [6]: - tlak LOS 6 mmhg - LOS celková dĺžka 2 cm - LOS intraabdominálna dĺžka 1 cm Tab. II.4 Normové limity pre hodnotenie dolného pažerákového zvierača (LES) [6] Ak sa zistilo, že dva z troch parametrov sú patologicky zmenené, išlo z definície o úplnú nedostatočnosť, iba s jedným parametrom o čiastočnú nedostatočnosť LES [6].
Materiál a metódy 31 Po nasledujúcej 24-hodinovej perióde merania dostal pacient dokumentačný list, na ktorý by sa mal zaznamenávať príjem potravy, poloha tela, ako aj všetky doby odpočinku a sťažnosti s presnými časmi. Vopred prebehla podrobná edukácia pacientov ohľadom povolených nápojov a jedál a ich vyhýbania sa počas merania. Vyšetrenie bolo ukončené po 24 hodinách v laboratóriu gastrointestinálnych funkcií odstránením sondy, prenosom nameraných údajov z prístroja Digitrapper do počítača a prenesením poznámok o pacientovi do počítačového denníka. Pri hodnotení jednotlivých nameraných hodnôt bolo obdobie vyšetrovania rozdelené do časových segmentov a štatisticky zhrnuté pre jasnejšiu prezentáciu. Pomocou šiestich hodnotiacich kritérií, ktoré sformulovala pracovná skupina DeMeester pomocou ph-metrických vyšetrení u pacientov s refluxom, bol softvérový program schopný analyzovať namerané údaje [13]. Počet epizód refluxu 5 minút najdlhšia epizóda refluxu (min) kumulatívny čas refluxu s ph 14,7, dalo by sa predpokladať vystavenie patologickej kyseline [12, 29].