Prevencia a liečba obezity vo verejnej lekárni - PDF na stiahnutie zadarmo
Prevencia a terapia obezity vo verejnej lekárni Dizertačná práca na získanie akademického titulu Dr. rer. nat. Inštitút výživy, spotreby a zdravia na Fakulte prírodných vied, autor: Inga-Christiana Nolte (farmaceutka) narodená 11. februára 1986 vo Werther (Vestfálsko). Dátum predloženia: 7. apríla 2015. Dátum ústnej skúšky: 15. júla 2015. Prof. Dr. Helmut Heseker 2. recenzent: Prof. Dr. DR. Claus Reinsberger
Poďakovanie V prvom rade by som sa chcel poďakovať profesorovi Dr. Helmutovi Hesekerovi za veľkú podporu pri príprave tohto diela. Osobitne by som sa chcel poďakovať svojim kolegom z lekárne. Bez vášho záväzku by sa prieskum nemohol uskutočniť. A samozrejme veľká vďaka mojej rodine a hlavne vám, Conrade: za veľa pochopenia, konštruktívnych návrhov a neustálej podpory.
Obsah 1 Úvod a ciele 1 1.1 Definícia problému. 1 1.2 Motivácia. 2 1.3 Postup. 3 2 Východiská, neurobiologické princípy a možnosti terapie 5 2.1 Nadváha a obezita v Nemecku. 5 2.1.1 Národná štúdia spotreby. 5 2.1.2 Deti a mladí ľudia. 6 2.1.2.1 Regionálna štúdia (KOPS). 6 2.1.2.2 Celoštátna štúdia (KiGGS). 8 2.2 Tukové tkanivo. 9 2.2.1 Dierenizácia tukového tkaniva. 9 2.2.2 Fyziológia a patológia bieleho tukového tkaniva. 9 2.2.3 Meranie tukového tkaniva. 11 2.3 Rozvoj hladu a sýtosti. 15 2.3.1 Zapojené oblasti mozgu a neurotransmitery. 15 2.3.1.1 Základné oblasti v hypotalame. 15 2.3.1.2 Interakcia medzi hypotalamom, mozgovým kmeňom a mezolimbickým systémom. 20 2.3.1.3 Opioidný systém. 23 2.3.1.4 Endokanabinoidný systém. 27 2.3.2 Vplyv peptidov z periférie. 29 2.3.2.1 Anorexigénne peptidy. 29 2.3.2.1.1 Rodina polypeptidov. 29 2.3.2.1.2 GLP-1. 31 2.3.2.1.3 Cholecystokinín. 2.3.2.1.4 Leptín. 2.3.2.1.5 Amylín. 36 I.
3.3 Dokumentácia a výsledky prieskumu. 84 3.3.1 Dokumentácia a zaznamenávanie prieskumu. 84 3.3.2 Prezentácia vzorky. 85 3.3.3 Výsledky prieskumu. 85 3.3.4 Samostatné výpočty BMI. 117 4 Diskusia 123 4.1 Štatistiky predaja, rozdelenie pohlaví a motivácia. 123 4.2 Zdravotný stav a samospráva. 127 4.3 Metódy chudnutia. 130 4.4 Spätná väzba od zákazníkov. 140 4.5 Zhrnutie zákazníckej štruktúry. 141 4.6 Obmedzenia. 142 5 Záver a odporúčania pre opatrenie 145 6 Bibliografia 152 A Dotazník 171 B Dopyt po produkte 178 III
3.8 Myšlienková mapa formovania kategórií rôznych športov, ktoré boli špecifikované v iných. 99 3.9 Športové jednotky účastníkov štúdie. 101 3.10 Myšlienková mapa pre vytváranie kategórií rôznych metód s najväčším úspechom pri chudnutí. 102 3.11 Myšlienková mapa pre vytváranie kategórií rôznych metód s najmenším úspechom pri chudnutí. 103 3,12 rokov, prvé myšlienky na telesnú hmotnosť. 105 3.13 Rozloženie hmotnosti účastníkov štúdie. 106 3.14 Požadované zníženie relatívnej hmotnosti. 108 3.15 Vývoj telesnej hmotnosti. 109 3,16 Typ redukcie hmotnosti. 110 3,17 Dôvody chudnutia. 112 3.18 Myšlienková mapa pre vytváranie kategórií motivácie prísť do lekárne 114 3.19 Výber účastníkov štúdie v lekárni. 115 3.20 Spokojnosť zákazníkov s radami v oblasti obezity. 116 4.1 Percentuálne rozdelenie nadváhy v Nemecku. 125 4.2 Myšlienková mapa športov a diét, ktoré viedli k najväčšiemu/najmenšiemu úspechu. 138 5.1 Vývojový diagram usmernenia ABDA. 149 A.1 Dotazník. 176 A.2 Leták s poukážkou ako poďakovanie za účasť na prieskume 177 V
B.1 Celkový dopyt po produktoch na chudnutie v období empirickej štúdie. 179 VII
Zoznam skratiek ABDA ACE ADHS AEA 2-AG ATP BfArM BIA BMI CCK CHMP CRH CRP CT DAG DAG DAMGO DDG DEA DGE DGEM DPP-IV DVC DXA EC 50 Federálna asociácia asociácií nemeckých farmaceutov Angiotenzín konvertujúci enzým Attention decit and hyperactivity syndrom A-arachidonoyl-a-arachidonyl Lieky a zdravotnícke pomôcky Bioelektrická impedančná analýza Body Mass Index Cholecystokinín Výbor pre lieky na humánne použitie Kortikotropín uvoľňujúci hormón C-reaktívny proteín Počítačová tomografia Deutsche Adipositas Gesellschaft ev Diacylglycerín D-Ala2, Nme-Phe4, Glyol5-enkefalín Nemecká diabetická spoločnosť Správa liečiv Nemecká spoločnosť pre výživu e.v. Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu e.v. Dipeptidylpeptidáza IV Dorsálna vagusová komplexná duálna röntgenová absorpciometria Priemerná efektívna koncentrácia VIII
ECS EFSA EMA ENK FDA GABA GHS-R GLP-1 Endokanabinoidný systém Európsky úrad pre bezpečnosť potravín Európska agentúra pre lieky Európska agentúra pre lieky Enkefalín Federálna správa pre lieky a potraviny Kyselina gama-aminomaslová Kyselina gama-aminomaslová IL-6 INN ghrelín-O-acyltransferáza ghrelínový receptor 5-hydroxytryptamín interleukín-6 Medzinárodný nechránený názov IRS-1 substrát inzulínového receptora 1 KiGGs KOPS LDL LEPR MCH MCP-1 MCR MSH MW Ncl. nm štúdia o zdraví detí a dospievajúcich v Nemecku Kielská štúdia prevencie obezity Kiel lipoproteínový leptínový receptor s koncentráciou melanínu hormón monocytov chemotaktický proteín-1 melanokortínový receptor melanocytínový stimulačný hormón stredná hodnota jadra nanomolárny IX
mrna MRT NF-κB NICE NMDA NPY/AgRP NVS OTC PAI-1 PET Messenger magnetická rezonancia ribonukleovej kyseliny nukleárny faktor kappa b Národný inštitút pre zdravie a starostlivosť Excellene N-metyl-D-aspartát neuropeptid Y/aguti príbuzný peptid Národná štúdia spotreby Over the counter Plazminogénový aktivátor Inhibítor-1 Pozitrónová emisná tomografia POMC/CART Preopiomelanokortín/kokaín-amfetamín-regulovaný prepis PP PTA PYY PUFA QMS SD SGLT-2 TNF-α TRH VLDL WHO WHR CNS Pankreatický polypeptid Farmaceutický technický asistent (v ) Peptid YY Polynenasýtené mastné kyseliny Systém riadenia kvality Štandardná odchýlka nízko anitná sodná soľ závislá od glukózy kotransportér-2 Tumor nekrotizujúci faktor alfa Hormón uvoľňujúci tyreotropín Veľmi nízka hustota lipoproteínov Svetová zdravotnícka organizácia Pomer pás-bedra Centrálny nervový systém X
4 Napríklad na odporúčanie lekára majú predpis alebo majú väčší záujem o lieky, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis? Ako sú zákazníci spokojní s radami a výrobkami? Na záver sú prezentované a prediskutované výsledky, v ktorých sú na základe analýzy odvodené odporúčania pre opatrenia a sú popísané príklady postupu.
12 Obrázok 2.1: Aktivácia makrofágov v tukovom tkanive A: Zvýšený prísun mastných kyselín vedie k hypertrofii adipocytov, ktoré vylučujú mediátory zápalu. Uvoľňuje sa okrem iného aj rezistín a leptín. Sekrécia faktorov priťahuje monocyty, ktoré potom migrujú do tkaniva (Ferris a Crowther 2011). B: Monocyty degenerujú do makrofágov a následne uvoľňujú poslov. TNF-a a IL-6 sa významne podieľajú na inzulínovej rezistencii. TNF-a nepriamo aktivuje transkripčný faktor NF-kB s dôsledkami, že je exprimovaných menej transportérov glukózy a IRS-1 (Finucane et al. 2012). C: Cytokíny, ako je MCP-1, zabezpečujú, že sa získajú ďalšie makrofágy; zápalový proces je zvýšený a výsledkom môže byť chronický zápal (Chugh a Sharma 2012). (Vlastné zastúpenie)
17 Obrázok 2.3: Hypotalamická kontrola hladu a sýtosti Zjednodušený obrázok ukazuje kontrolnú funkciu Ncl. arcuatus so svojimi dvoma opačne pôsobiacimi neurónovými populáciami nad Ncl. paraventricularis v hypotalame. Neuróny POMC/CART sa angažujú stimuláciou a-msh MC receptorov v Ncl. paraventricularis, na základe čoho sa aktivujú katabolické ostikulárne dráhy (Yu a M.-S. Kim 2012), zatiaľ čo pocit sýtosti sa znižuje pomocou neurónov NPY/AgRP. To sa deje aktiváciou receptorov Y1 a Y5 NPY a inverzným agonistom AgRP, ktorý sprostredkováva jeho účinok prostredníctvom MC receptorov. Výsledkom je antagonizácia sýtiaceho účinku (Blevins a Baskin 2010). (Vlastné zastúpenie)
Obrázok 2.4: Vplyv agonistov a antagonistov serotonínu Agonisty a antagonisty serotonínu ovplyvňujú príjem potravy rôznymi spôsobmi. Agonisty receptora 5-HT2C pôsobia priamo na neuróny POMC/CART a stimulujú tvorbu a-msh (Sohn a Williams 2012), zatiaľ čo agonisty receptora 5-HT1B pôsobia na jednej strane na neuróny NPY/AgRP. znížená koncentrácia GABA (Xu et al. 2011) a tým viesť k zníženej inhibičnej aktivite, na druhej strane znížiť rýchlosť expresie (Lam et al. 2010) inverzného agonistu, AgRP. Podobný výsledok sa získa antagonizáciou 5-HT6 receptora. Receptor sa zameriava na interneuróny, ktoré hyperpolarizujú susedné bunky cez vysielač GABA. Tento inhibičný účinok sa nevyskytuje (Sargent a Henderson 2011) a nepriamo, ako predtým, sa uprednostňuje melanokortínový systém. (Vlastné zastúpenie)
21 Obrázok 2.5: Vzory od hypotalamu po mozgový kmeň a mezolimbický systém Hypotalamus má ústredný význam pre reguláciu chuti do jedla a energetickú homeostázu (Yu a M.-S. Kim 2012). Na vývoji hladu a sýtosti sa však podieľajú aj iné oblasti mozgu. Tento obrázok ukazuje eerentné projekcie hypotalamu, ktoré sa zameriavajú na mozgový kmeň a mezolimbickú oblasť mozgu. Chutný aj satujúci signál sa prenáša rôznymi vysielačmi. Zatiaľ čo α-msh a CRF sú anorexigénne peptidy, enkefalín (ENK), ako aj orexín (OX) a MCH, najmä z laterálneho hypotalamu (LH), zaisťujú prenos signálu zvyšujúci chuť k jedlu. Hlavnými adresátmi Eerenzenu sú Ncl. tractus solitarii (NTS) v mozgovom kmeni a Ncl. accumbens (Ncl. acc.), ako aj oblasť tegmentalis ventralis (ATV) mezolimbického systému (Berridge et al. 2010). (Vlastné zastúpenie)
24 Obrázok 2.6: Vzájomná komunikácia medzi hypotalamom, mozgovým kmeňom a mezolimbickým systémom Ncl. tractus solitarii (NTS) je v bezprostrednej blízkosti cirkumventrikulárneho orgánu, oblasti postrema (AP). Kvôli nedostatku hematoencefalickej bariéry tam dochádza k sieti medzi krvou, endokriniom a nervovým systémom (Trepel 2004, s. 250). Oblasť jadra je v priamej výmene s perifériou, môže prevádzať zodpovedajúce signály a tie prostredníctvom vysielačov noradrenalínu (NE), NPY a glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1) do hypotalamu, presnejšie do Ncl. paraventricularis, forward (Blevins a Baskin 2010). Eerentné vlákna oblasti tegmentalis ventralis (ATV) do Ncl. accumbens (Ncl. acc.), súčasť limbického systému, sa nazývajú mezolimbický dopaminergný systém (Shan a Yeo 2011). Tento systém patrí do cesty odmien. Ventrálna tegmentálna oblasť (ATV) sa tiež posiela do laterálneho hypotalamu (LH); tieto vlákna tiež obsahujú dopamín (DA). Projekcie Ncl. accumbens na LH obsahujú dopamín, acetylcholín (ACh) a enkefalín (ENK). (Vlastné zastúpenie)
43 Obrázok 2.7: Potenciál uvoľňovania amínov rôznymi účinnými látkami Na diagrame je znázornená priemerná účinná koncentrácia jednotlivých účinných látok Modrý pruh označený NET predstavuje neuróny, ktoré uvoľňujú noradrenalín prostredníctvom špeciálnych transportných proteínov. Podobne červené a zelené pruhy predstavujú správanie pri uvoľňovaní dopamínu a serotonínu. Grafické znázornenie umožňuje rýchlejšie porovnanie potenciálov uvoľňovania amfetamínov. Amfetamín má obzvlášť nízke hodnoty EC50 pre interakciu s transportérmi norepinefrínu a dopamínu a vysokú hodnotu pre interakciu s transportérom serotonínu. V dôsledku toho amfetamín uvoľňuje prenášače norepinefrínu a dopamínu aj pri nízkych koncentráciách, zatiaľ čo účinok na hladiny serotonínu je zanedbateľný. (Vlastná ilustrácia na základe údajov od Rothmana a Baumanna 2009: Supresíva chuti do jedla, Ochorenie srdcových chlopní a Kombinovaná farmakoterapia)
109 70 Vývoj telesnej hmotnosti v predchádzajúcom roku (n = 124) 66,1 60 50 40 Počet [%] 30 25,8 20 10 8,1 0 nezmenený zvýšený znížený Obrázok 3.15: Percentuálne rozdelenie vývoja telesnej hmotnosti v predchádzajúcom roku; n = 124. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu) Otázka 12: Ako sa vyvíjala vaša telesná hmotnosť v predchádzajúcom roku? zostal nezmenený zvýšil sa znížil 98% (124 ľudí) odpovedalo na túto otázku. 66,1% účastníkov štúdie uviedlo prírastok hmotnosti v predchádzajúcom roku, 25,8% stagnovalo a 8,1% stratilo telesnú hmotnosť. Odpoveďou možno ukázať vývoj telesnej hmotnosti a umožniť hrubé závery o súčasnej situácii. Obrázok 3.15 ukazuje, že tretina ľudí v predchádzajúcom roku neuviedla žiadny prírastok hmotnosti alebo dokonca úbytok hmotnosti. Otázka 13: Aký časový cieľ ste si stanovili, aby ste dosiahli požadovanú váhu? (v mesiacoch/rokoch) 91 ľudí (72,2%) uviedlo časový cieľ na dosiahnutie požadovanej hmotnosti. S cieľom umožniť porovnanie tvrdení aj v tomto prípade, informácie
110 80 74,7 Typ chudnutia (n = 91) 70 60 50 Počet [%] 40 30 25,3 20 10 0 mierny úbytok hmotnosti výrazný úbytok hmotnosti Obrázok 3.16: Percentuálne rozdelenie zámerov účastníkov štúdie na zvýšenie telesnej hmotnosti v období, ktoré sami určia zredukovať; n = 91. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu) z otázky 11, týkajúce sa skutočného chudnutia, vo vzťahu k časovému rozpätiu. Početné výsledky boli priradené k dvom kategóriám mierneho chudnutia a silného chudnutia (pozri obrázok 3.16). Odporúčania amerického ministerstva zdravotníctva, USA Department of Health and Human Service (National Heart, Lung, and Blood Institute 2014). Po prepočte libier na kilogramy to vedie k rozsahu od necelého jedného kilogramu do 3,7 kilogramu mesačne, čo treba chápať ako zdravé chudnutie. Najnižšia vypočítaná miera straty bola 0,3 kg/mesiac, zatiaľ čo osoba zamýšľala stratiť 11 kg telesnej hmotnosti mesačne. Väčšina (74,7%) celkovo uprednostnila mierne tempo chudnutia.
112 100 dôvodov na chudnutie (n = 90) 90 88,9 80 70 60 počet [%] 50 40 30 20 10 11,1 0 zdravotný vzhľad/lepší pocit Obrázok 3.17: Percentuálne rozdelenie ambícií zákazníkov znižovať telesnú hmotnosť podľa formovania kategórie; n = 90. (vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu)
115 45 Výber lekárne respondentmi (n = 123) 40 40,7 35 31,7 30 27,6 25 Počet [%] 20 15 10 5 0 Hlavná lekáreň zriedka iná lekáreň iná Obrázok 3.19: Percentuálne rozdelenie výberu lekárne; n = 123. (vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu)
116 50 Spokojnosť zákazníka (n = 113) 45 43,4 43,4 40 35 30 Počet [%] 25 20 15 10 7,1 5 1,8 4,4 0 veľmi nespokojný nespokojný čiastočne/čiastočne spokojný veľmi spokojný Obrázok 3.20: Percento Distribúcia spokojnosti zákazníkov v súvislosti s radami o obezite; n = 113. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu)
118 Tabuľka 3.12: Absolútna a relatívna frekvencia požiadaviek zákazníkov v súvislosti s intenzívnejším poradenstvom; n = 82, vrátane viacerých odpovedí. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu) Téma rady Frekvencia Percento Platné Percento starostlivosti o pleť 30 36,6 18,4 Nadváha/Štíhlosť 21 25,6 12,9 Kozmetika 15 18,3 9,2 Poruchy spánku 13 15,9 8 Fitness výrobky 12 14, 6 7,4 Zdravie 10 12,2 6,1 Alergia 9 11 5,5 Nervozita/nepokoj 8 9,8 4,9 Choroby žíl 7 8,5 4,3 Prírodné lieky 6 7,3 3,7 Ochrana pred slnkom 5 6,1 3, 1 Celkové vyčerpanie 4 4,9 2,5 Dietetika 4 4,9 2,5 Kardiovaskulárne ťažkosti 4 4,9 2,5 Gastrointestinálne ťažkosti 4 4,9 2,5 Osteoporóza 3 3,7 1,8 Ostatné 8 9,8 4, 9 Toniká 0 0 0 Minerálne/vitamínové prípravky 0 0 0 Celkom 100
Tabuľka 3.13: Krížový stôl s informáciami o diagnóze stanovenej lekárom a o BMI; n = 124. Pearsonov štvorhran = 11,848; p = 0,003; Cramer- V = 0,309. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu) Diagnóza 0 * 1 ** Celkové kategórie BMI 1 33 5 38 2 31 17 48 3 19 19 38 Celkom 83 41 124 * Žiadna diagnóza nedostaná ** Diagnostika prijatá Tabuľka 3.14: Krížová tabuľka s informáciami Príjem tabliet a BMI; n = 124. Pearsonov štvorhran = 14,889; p = 0,001; Cramer-V = 0,347. (Vlastné zastúpenie na základe údajov z tohto prieskumu) Príjem tabliet 0 * 1 ** Celkové kategórie BMI 1 36 2 38 2 38 10 48 3 22 16 38 Celkom 96 28 124 * žiadny pravidelný príjem tabliet alebo príjem iných skupín liečiv ** pravidelný príjem tabliet
122 Tabuľka 3.16: Krížový stôl s informáciami o športových aktivitách a BMI; n = 123. Pearsonov štvorhran = 3,486; p = 0,746; Cramer V = 0,119. (Vlastná prezentácia na základe údajov z tohto prieskumu) Cvičenie a šport [min./týždeň] 0 149 150-199 200 Celkovo BMI kategórie 1 5 9 6 18 38 2 6 10 4 27 47 3 4 5 7 22 38 Celkom 15 24 17 67 123