Prevencia, diagnostika a liečba diabetickej nefropatie
Pri liečbe diabetickej nefropatie sa musí klásť dôraz na prevenciu; diagnóza sa zvyčajne stanovuje v počiatočných štádiách meraním albumínu v moči.
Záverom je, že diabetická choroba obličiek a diabetická nefropatia sú hlavnými príčinami konečného štádia ochorenia obličiek v Európe, USA a vo väčšine ďalších rozvinutých krajín. Aj keď sa jedná o významný problém v oblasti verejného zdravia, je potrebné poznamenať, že iba u 30% až 40% pacientov s diabetom sa vyvinie diabetická nefropatia. Po diagnostikovaní diabetickej nefropatie sa terapia zameriava na prevenciu, pričom špecifickú liečbu pacienta možno rozdeliť do štyroch hlavných oblastí:
- Znižovanie kardiovaskulárneho rizika,
- Kontrola hladiny cukru v krvi,
- Kontrola krvného tlaku a
- Inhibícia renín-angiotenzínového systému (RAS).
Ostatné parametre na včasné zistenie diabetickej nefropatie sa neukázali ako účinné. Niektoré centrá propagujú proteomovú analýzu: pomocou hmotnostnej spektroskopie sa v moči stanoví> 500 proteínov a vytvorí sa proteínový profil („proteóm“): pre diabetickú nefropatiu existuje typický peptidový profil, ktorý môže vylúčiť aj glomerulárnu nefritídu (Thongboonkerd V: Am J Nephrology 2004).
Náklady na test sú však na bežné vyšetrenie príliš vysoké. Diagnóza klinicky manifestnej diabetickej nepropatie je založená na dôkazoch veľkej proteinúrie (> 0,5 g proteínu/24 hodín). V tomto štádiu je už GFR znížená a klesá ďalej, krvný tlak sa vždy zvyšuje. Diabetici 1. typu majú takmer vždy diabetickú nefropatiu; ak sú splnené určité kritériá, diagnózu je možné stanoviť vždy bez punkcie obličky.
Rizikové faktory a diferenciálna diagnostika
V prospech diabetickej nefropatie hovoria: veľká proteinúria, normálny sediment moču, obličky normálnej veľkosti, súčasná diabetická retinopatia a dlhotrvajúci diabetes. U diabetikov 2. typu je diabetická nefropatia príčinou renálnej insuficiencie iba asi v 70% prípadov, v 30% prípadov ide o iné ochorenia obličiek, často vaskulárnu nefropatiu. Diferenciálna diagnóza medzi diabetickou a vaskulárnou nefropatiou je zvyčajne možná bez punkcie obličky.
Prognóza je rovnako zlá pre obe základné ochorenia obličiek. Stanovenie GFR a vylučovania bielkovín obličkami je dôležité pre sledovanie postupu diabetickej nefropatie. Obe merania sú možné bez odberu moču, čo znamená, že je možné vylúčiť veľký faktor neistoty. Najjednoduchší spôsob, ako vypočítať klírens kreatinínu, je použiť Cockroftov vzorec.
Hodnoty klírensu vypočítané podľa tohto vzorca sú pomerne presné v rozmedzí 120 - 20 ml/min., Pri GFR nad 120 ml/min je skutočná hodnota podhodnotená a pri GFR pod 20 ml/min je nadhodnotená. Aby sme dosiahli presnú GFR v dolnom rozmedzí, bolo by možné vypočítať priemer klírensu kreatinínu a klírensu močoviny. Meranie proteinúrie bez odberu moču sa môže vypočítať pomocou Ginsbergovho vzorca.
Prognóza diabetickej nefropatie
Prognóza diabetikov s diabetickou nefropatiou - najmä diabetikov 2. typu - je zlá. Úmrtnosť je už zvýšená v štádiu mikroalbuminúrie, v štádiu makroproteinúrie alebo v predialyzačnom období je obzvlášť vysoká. V literatúre je málo údajov o mortalite pred dialýzou. V mikroalbumínovom štádiu je ročná úmrtnosť okolo 3%, v makroproteinúrii nad 10% a pri znížení GFR sa úmrtnosť naďalej zvyšuje, ale skutočná úmrtnosť v predialyzačnom štádiu nie je jasne známa.
riadenie procesu
X Klírens kreatinínu: Cockroft Formula: ^ Kg x (vek 140 rokov)/kreatinín mg/dlx72 (relatívne presné pre GFR 120 - 20 ml/min, nie presné pre nefrotický syndróm)
Kvantitatívne bielkoviny X (24 hodín): Ginsbergov vzorec: Kg x (vek 140 rokov) x proteín moču ^ g/l/kreatinín v moči mg
Existujú presnejšie údaje o úmrtnosti diabetikov, ktorí potrebujú dialýzu. Ročná úmrtnosť je 15 až 20%. V prvom roku dialýzy sú však tieto údaje nepresné, pretože asi 10% novo dialyzovaných diabetikov typu 2 zomiera v prvých 3 mesiacoch po začiatku dialýzy, väčšinou na srdcové zlyhanie. Títo pacienti sa považujú za pacientov s akútnou dialýzou a nie sú registrovaní v dialyzačnom registri. Skutočná miera úmrtnosti v prvom roku dialýzy je preto minimálne 25%.
Faktom je, že miera prežitia pacientov s diabetickou nepropatiou je výrazne horšia ako u pacientov s inými ochoreniami obličiek. Päťročná miera prežitia vo väčšine štúdií je 20–30% (United States Renal Data System 1993). V novších štúdiách sa miera prežitia diabetikov 2. typu významne nezlepšila.
Prevencia diabetickej nefropatie
Medzi zavedené opatrenia na prevenciu diabetickej nefropatie patrí dobrá metabolická kontrola, intenzívna liečba hypertenzie a použitie ACE inhibítorov a antagonistov angiotenzínu II, ktoré majú okrem zníženia intraglomerulárneho tlaku aj antiproliferačný účinok.
Rozhodujúcim bodom je inhibícia zvýšeného účinku angiotenzínu II, ktorá spôsobuje vazokontrakciu vas efferens a tým zvýšenie intraglomerulárneho tlaku. Okrem tohto hemodynamického účinku má angiotenzín II množstvo antiproliferatívnych účinkov. Znížením intraglomerulárneho tlaku pomocou ACE inhibítora sa dosiahne zníženie hyperfiltrácie a tým zníženie glomerulosklerózy.
Napriek zvýšenému používaniu ACE inhibítorov v posledných rokoch sa počet diabetikov s terminálnym zlyhaním obličiek naďalej zvyšoval. Preto sú potrebné ďalšie terapeutické opatrenia. To pravdepodobne zahŕňa sprievodnú liekovú terapiu statínmi, ktoré majú protizápalový účinok znižovaním oxidačného stresu a aktiváciou NF-kappa B nezávisle od znižovania cholesterolu. Okrem toho vedú k inhibícii infiltrácie makrofágov v počiatočnej fáze diabetickej nefropatie.
Zavedené opatrenia na prevenciu diabetickej nefropatie
Rozhodujúcim opatrením je však predovšetkým maximálna inhibícia angiotenzínu II. U diabetikov 2. typu s nefropatiou je preto potrebná multifaktoriálna liečba, ako sa ukázalo v štúdii Steno 2 u diabetikov 2. typu s počiatočnou alebo zjavnou nefropatiou. V tejto štúdii sa dosiahlo signifikantné oneskorenie progresie nefropatie u diabetikov 2. typu so začínajúcou alebo zjavnou nefropatiou, rýchlosť poklesu GFR sa znížila na 2 ml/min/rok. Pri takom pomalom postupe nefropatie by nefropatia mala byť ťažko nefropatická. U diabetikov 2. typu sa vyskytuje konečné ochorenie obličiek.
V štúdii Steno 2 sa súčasne významne znížil výskyt retinopatie a ochorenia koronárnych artérií. Maximálnu inhibíciu angiotenzínu II je možné dosiahnuť maximálnou dávkou ACE inhibítora (Wolf C a Ritz E: Kidney International 2004) a kombináciou ACE inhibítora s antagonistom receptora angiotenzínu II (Hennig L a kol., Clin Nephrology 2003).
Potencujúci účinok tejto kombinácie je založený na rôznych spôsoboch účinku dvoch skupín pacientov. V niektorých prípadoch je užitočná ďalšia liečba antagonistom aldosterónu na potlačenie účinku aldosterónu. V nedávnej štúdii (Campbell R a kol .: Kidney Int. 2003) bolo možné preukázať zvyšujúci sa antiproteinurický účinok maximálnou dávkou ACE inhibítora a kombináciou s blokátorom AII.
Záver
Pri liečbe diabetickej nefropatie musí byť prvoradá prevencia. Túto urgentnú zdravotnú situáciu je možné účinne ovplyvniť iba vylúčením nefropatie s dysfunkciou obličiek. Vo fáze vyžadujúcej dialýzu nedošlo v posledných rokoch k významnému zlepšeniu životnosti a kvality života u diabetikov 2. typu. Keby bolo možné vyhnúť sa dialýze najmenej u 1/3 diabetikov typu 2 pomocou multifaktoriálnej liečby, už by to bol veľký úspech a enormná úspora nákladov.
Literatúra:
Ron T. Varghese; Ishwarlal Jialal. Diabetická nefropatia. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 26. júla 2020.
Umanath K, Lewis JB. Aktualizácia diabetickej nefropatie: základné učebné osnovy 2018. Am J Kidney Dis. 2018; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026
Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K a kol. Patologická klasifikácia diabetickej nefropatie. J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (4): 556-563. doi: 10.1681/ASN.2010010010
Zdroj: Diabetická nefropatia - lekárska katastrofa. Prim. Univ.-Prof. DR. Georg Biesenbach. MEDMIX 11/2005.