Prevencia infekčných komplikácií u pacientov s diabetickou nohou

Prvýkrát zverejnené: 7. marca 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Pacienti s diabetickými vredmi dolných končatín môžu trpieť infekčnými komplikáciami a v dôsledku tohto poškodenia môže výsledok viesť k amputácii alebo smrti. Poskytovanie náležitej starostlivosti o diabetickú nohu na niekoľkých úrovniach je účinným opatrením na zníženie miery amputácie, ktorá má nepriaznivé hospodárske a sociálne výsledky. Skríningom sa dá dosiahnuť prevencia. Včasná diagnóza založená na vyhodnotení rizikových faktorov môže navyše viesť k rýchlej liečbe, a tým potlačiť progresiu lézií.

Zhrnutie

Pacienti s diabetickými vredmi na dolných končatinách môžu utrpieť komplikácie z dôvodu ich poškodenia a infekcie. Vývoj môže byť závažný, smerovať k amputácii alebo smrti. Správna viacúrovňová starostlivosť o diabetickú nohu je účinným opatrením na zníženie rýchlosti amputácie (s priaznivými sociálnymi a ekonomickými účinkami). Prevencia infekcií sa dá dosiahnuť skríningom. Včasná diagnostika na základe posúdenia rizikových faktorov môže viesť k rýchlej liečbe na zastavenie progresie lézií.

Diabetes mellitus, chronické ochorenie, ktorého výskyt a prevalencia na celom svete neustále rastie, je hlavným problémom verejného zdravia (1). Hyperglykémia, ketoacidóza, periférna neuropatia a ochorenie periférnych artérií sprevádzajú dysfunkcie pri cukrovke a prispievajú k rozvoju infekcií dolných končatín pri komplikácii známej ako diabetická noha: infekcia ulceróznych lézií alebo kostí (osteomyelitída) (2). Zložitosť patológie podporuje jej názov pomocou výrazu „syndróm diabetickej nohy“ a môže mať nepriaznivé klinické výsledky, ako je napríklad amputácia postihnutej dolnej končatiny, najmä ak zahŕňa prítomnosť infekcie (3) .

Amputácia dolných končatín má incidenciu v rozmedzí od 46,1 do 9 600 na 100 000 obyvateľov u diabetických pacientov, v porovnaní s 5,8 - 31 na 100 000 obyvateľov v bežnej populácii (4). Pri zvažovaní prevencie infekcií diabetickej nohy je dôležité vziať do úvahy zdravotné postihnutie pacientov a nákladovú efektívnosť systému zdravotníctva. V štúdii uskutočnenej v USA boli priemerné ročné náklady na liečbu infikovanej diabetickej nohy 2,6-krát vyššie ako v prípade neinfikovanej. Táto hodnota platí pre infikovaný vred a v prípade osteomyelitídy boli náklady 4,9-krát vyššie (5) .

Pacienti s diabetom, u ktorých sa už vyvinula periférna neuropatia, majú 7-násobne vyššie riziko ulcerácie dolných končatín ako pacienti s normálnym vedením nervov (3). Na jednej strane sú spôsobené zranenia spôsobené poškodením senzorických vlákien, ktoré sú necitlivé na bolesť, a teda akákoľvek zmena môže zostať bez povšimnutia. (3) Na druhej strane motorická neuropatia spôsobuje svalovú denerváciu a atrofiu so zmenami v dynamike a distribúcii tlaku v chodidle a zvyšuje abnormálne trecie sily, ktoré spôsobujú ulcerácie (3,6) .

Okrem toho má autonómna neuropatia dôležitú úlohu pri podpore infekcií prostredníctvom produkovaných sudomotorických dysfunkcií. Redukcia alebo odstránenie potných sekrétov vedie k suchej a popraskanej pokožke, cez ktorú môžu praskliny preniknúť do baktérií (3). Táto vegetatívna neuropatia niekedy spôsobuje edém rezistentný na diuretiká v dolných končatinách, čo zvyšuje riziko vzniku vredov a infekcie (7). .

Ďalším faktorom podieľajúcim sa na syndróme diabetickej nohy je ochorenie periférnych artérií, ktoré sa vyskytuje častejšie u pacientov s diabetom ako v bežnej populácii. Jeho prítomnosť spôsobuje abnormálnu reakciu tela na hojenie vredov na nohách, predlžuje dobu zotavenia a spôsobuje pretrvávajúce vredy v dôsledku nedostatku dostatočného množstva krvi. Zároveň sa vyznačuje nedostatkom kyslíka, živín a antibiotík, ktoré nemôžu prepuknúť do ohniska nákazy (8). .

Klinické prejavy a mikrobiologické aspekty

Infekcie diabetickej nohy sú často sprevádzané a hlásené kardinálnymi prejavmi zápalu (lokálne horúčavy, preťaženie alebo erytém, opuchy, bolesť) alebo prítomnosťou hnisu v ulcerovanej oblasti. V niektorých prípadoch však môžu chýbať miestne príznaky infekcie, napríklad závažná ischémia, keď nie sú vnímané horúčavy a erytémy, alebo senzorická neuropatia, keď nie sú vnímané bolesti. V týchto situáciách, pri absencii samovyšetrenia pacienta alebo detekcie lekárom pri rutinnej kontrole, môže infekcia postupovať do hlbokých tkanív (kĺby, kosti, obehový systém) (2,3). Pri nekrotizujúcich infekciách môžu byť prítomné podkožné plynové bubliny (prejavujúce sa klinicky, pri palpácii praskaním plynov), zmena farby kože a zápach zápachu. Závažnosť infekcie sa zvyšuje, ak sa spozorujú príznaky systémového ochorenia, ako je horúčka, hypotenzia alebo tachykardia (2). Osteomyelitída sa vyskytuje najmä v prípade ulceróznych lézií s priemerom väčším ako 2 cm 2 alebo s hĺbkou, ktorá umožňuje vystavenie kosti povrchu. Okrem toho zvyšuje jeho pravdepodobnosť, ak ulcerózna lézia pretrváva bez hojenia dlhšie ako 1 - 2 týždne a ak je rýchlosť sedimentácie erytrocytov vyššia ako 70 mm/h (9) .

Odber patologického produktu z vredu sa nemusí uskutočňovať u všetkých pacientov, pretože baktérie, ktoré kolonizujú tieto lézie, budú takmer určite izolované, pokiaľ nedôjde k riadnej infekcii. Klinické podozrenie na infekciu musí byť posilnené mikrobiologickými dôkazmi uskutočňovanými pomocou aspirátov z abscesov alebo biopsií na báze vredov. Na preukázanie osteomyelitídy je potrebná kostná biopsia (2). .

Väčšina infekcií diabetickej nohy je polymikrobiálnych, ale zúčastnené baktérie sa líšia v závislosti od charakteristík lézie (2). Grampozitívne mušle (Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes a koaguláza-negatívne stafylokoky atď.) Teda spôsobujú hlavne povrchové infekcie, ako je celulitída alebo ulcerácie, ktoré neboli predtým liečené antibiotikami. Najčastejšie sa vyskytujú aj v infikovanej diabetickej nohe (2,3). V prípade hlbších vredov, chronicky infikovaných alebo predtým liečených antibiotikami, sa k vyššie uvedeným baktériám pridávajú Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa a prípadne množstvo anaeróbnych klíčkov. Lézie vykazujúce rozsiahle príznaky zápalu, nekrózy, odtoku páchnuceho zápachu alebo progredujúce do gangrény a sepsy určite obsahujú anaeróbne patogény, ako sú streptokoky, Bacteroides spp. A Clostridium spp. (2). Dlhodobá liečba antibiotikami a dlhodobá hospitalizácia sú rizikovými faktormi pre infekcie mikroorganizmami rezistentnými na antibiotiká (napr. S. aures rezistentné na meticilín alebo enterobaktérie produkujúce beta-laktamázu so širokým spektrom účinku) (2) .

V retrospektívnej štúdii v Rumunsku, ktorá sa uskutočnila na pacientoch s diabetom s infikovanými léziami nôh, bola vo väčšine prípadov identifikovaná polymikrobiálna prítomnosť, čo boli najčastejšie izolované baktérie patriace k druhu Staphylococcus spp. (10). Ďalšie izolované baktérie, v poradí podľa frekvencie, boli Escherichia coli, Enterococcus saprophyticus, Proteus saprophyticus a Pseudomonas aeruginosa. Aj keď je ťažké zvoliť počiatočnú empirickú liečbu, antibiogramy vykonané pre skúmanú skupinu preukázali prevládajúcu citlivosť na ciprofloxacín, a preto sa odporúča ich použitie pri liečbe prvej voľby. Použitá chirurgická liečba sa pohybovala od excíznych debridementov po amputácie rôzneho stupňa: resekcie „lúčov“ (najčastejšie disartikulácie prstov), transmetatarzálne, amputácie nohy a stehna (10) .

V roku 2012 Americká spoločnosť pre infekčné choroby (IDSA) zverejnila novú verziu príručky lekárskej praxe v oblasti prevencie, diagnostiky a liečby infekcií diabetickej nohy (11). .

Ukázalo sa, že profylaktická intervencia u rizikovej populácie významne znižuje výskyt amputácií dolných končatín prostredníctvom multidisciplinárneho prístupu a sledovania pacientov na špeciálnych klinikách venujúcich sa diabetickej nohe (4). V prípade tých, ktorí nedodržiavajú rutinný profylaktický program, došlo k zvýšenej prevalencii ulceróznych lézií, infekcií a implicitne infekcií a amputácií. Jedna štúdia zistila, že nevyhovujúci pacienti (ktorí v priebehu roka chýbali na viac ako polovici schôdzok lekára) mali 54-krát vyššie riziko ulcerácie a 20-krát vyššie riziko. amputácie v porovnaní s pacientmi v rovnakom štádiu ochorenia, ktorí však dodržiavali kontrolné plány (12) .

V predbežnej fáze sa kladie dôraz na zabezpečenie mechanickej a metabolickej kontroly, ako aj na zlepšenie úrovne znalostí pacientov. Ich súlad je zásadný pre úlohu, ktorú zohrávajú v dlhodobom vývoji ich choroby. Na základe samovyšetrenia a každodennej starostlivosti o nohy by mali pacienti spolupracovať s tímom starostlivosti tak, aby včas odhalili akékoľvek zmeny (11,13). Úpravou všetkých metabolických faktorov a ich udržaním na prijateľnej úrovni (cukor v krvi, lipémia, krvný tlak) sa musia riadiť lekári. Je tiež dôležité prestať fajčiť (ak je to potrebné) a dodržiavať zdravý životný štýl (strava a pohyb) (11,13). Z mechanického hľadiska musí byť zabezpečená primeraná obuv a musí byť zabezpečená akákoľvek agresia, ktorá môže zhoršiť rizikovú nohu, pretože tieto faktory predisponujú k tvorbe vredov (11,14) .

Rutinné klinické hodnotenie by nemalo vynechať neurologické vyšetrenie na zistenie prítomnosti alebo progresie straty nervovej citlivosti, ako aj cievne vyšetrenie na zaznamenanie údajov o arteriálnej alebo venóznej insuficiencii (3,11). Diabetická periférna neuropatia sa vyšetruje pomocou monofilu 5,07 Semmes-Weinstein, ktorého aplikácia na dve sekundy v rôznych plantárnych bodoch stimuluje receptory ľahkého dotyku a tlaku vlákien A-beta (14). Ukázalo sa, že tento rýchly a ľahký test, ktorý sa dá vykonať v praxi, dokonca aj v ordinácii rodinného lekára, má zvýšenú citlivosť na detekciu rizika diabetických vredov medzi 66% a 91% (3,15). Pokiaľ ide o hodnotenie arteriopatie, prediktívna hodnota indexov členka a paže má klinickú hodnotu a dá sa ľahko vypočítať pomerom systolických tlakov na týchto miestach. Vaskulárny Dopplerov ultrazvuk a angiografia magnetickou rezonanciou tiež umožňujú včasnú diagnostiku ochorenia periférnych artérií a jeho detekcia môže zabrániť ischémii dolných končatín a následným infekciám (3,16). .

Bol študovaný vplyv niektorých rastových faktorov (rastový faktor odvodený z krvných doštičiek - PDGF, epidermálny rastový faktor - EGF, beta transformujúci rastový faktor - TGF-b) na hojenie vredov na diabetickej nohe, čo ukazuje, že stimuluje angiogenézu, proliferáciu. a bunková migrácia a výroba proteolytických enzýmov (3). Ľudský rekombinantný rastový faktor odvodený z krvných doštičiek (rh-PDGF), aplikovaný lokálne na léziu, významne urýchľuje hojenie a je užitočný ako doplnok konvenčnej liečby (20). .

Ukázalo sa, že hyperbarická kyslíková terapia zvyšuje rýchlosť hojenia ulceróznych lézií s účinkom na zmiernenie hypoxie a edému tkaniva, zosilnenie antimikrobiálnej aktivity rôznych látok a podporu angiogenézy, deformácie erytrocytov a fibroblastickej aktivity (21). Technika uzatvárania rán pomocou vákua vytvára podtlak na povrch diabetických vredov, skracuje dobu hojenia a riziko infekcie (22). Klinické štúdie fázy I a II preukázali účinnosť transplantácie kmeňových buniek kostnej drene u diabetických pacientov s ochorením periférnych artérií a ischémiou dolných končatín. To má za následok rýchlejšie hojenie ulceróznych lézií, nižšiu mieru infekcie a stimuláciu angiogenézy (23) .

Vzhľadom na sociálno-ekonomický dopad, ktorý má cukrovka, spolu s jej komplikáciami, je cieľom, ktorý sa má dosiahnuť, náležitá prevencia a liečba infekcií diabetickej nohy, a to tak pre dotknutých pacientov, ako aj pre lekársky systém. Tím lekárov, ktorý má zabezpečiť správny vývoj diabetickej nohy, musí byť multidisciplinárny, vrátane tých, ktorí sa špecializujú na endokrinológiu, cukrovku, výživu a metabolické choroby, chirurgiu (vaskulárnu a ortopedickú), rádiológiu a lekárske zobrazovanie, liečenie ( alebo podiatria), infekčné choroby a laboratórna medicína (mikrobiológia).