Prevencia obezity a diabetes mellitus 2. typu Čo môžeme robiť
Antje Steveling, Sabine Schipf, Markus M. Lerch, Tobias Lohmann, Henry Völzke a Henri Wallaschofski, Greifswald
Obezita a/alebo diabetes mellitus 2. typu s komplikáciami budú jednou z najväčších hrozieb pre ľudské zdravie v 21. storočí. V posledných niekoľkých desaťročiach počet ľudí s obezitou a/alebo diabetes mellitus 2. typu na celom svete prudko vzrástol a bude sa naďalej zvyšovať na odhadovaných 221 miliónov v roku 2010 a 300 miliónov v roku 2025 [1–3]. Okrem zvyšujúceho sa výskytu bol pozorovaný aj skorší nástup ochorenia: Zatiaľ čo diabetes mellitus 2. typu by sa dal predtým označiť synonymom „cukrovka pre dospelých“, v súčasnosti je toto ochorenie diagnostikované čoraz častejšie u detí [4–6].
Ešte vyššia miera výskytu sa dosiahne, ak sa prevalencia diabetes mellitus 2. typu zvýši o počet osôb so zníženou glukózovou toleranciou (IGT) a zvýšenými hodnotami cukru v krvi nalačno (zhoršená glukóza nalačno, IFG). Skupina ľudí s vysokou hladinou cukru v krvi nalačno bola nedávno predstavená ako špeciálna kategória abnormálneho metabolizmu glukózy [7]. Predpokladá sa, že narušená glukózová tolerancia aj zvýšená hladina cukru v krvi nalačno predstavujú prediabetické štádiá, ktoré sú asymptomatické, ale sú spojené so zvýšeným rizikom vzniku diabetes mellitus 2. typu a jeho komplikácií [7–9].
Táto situácia nie je len problémom zdravia jednotlivca, ale znamená aj veľkú ekonomickú záťaž pre systém zdravotníctva, a to z hľadiska nákladov na liečbu aj straty produktivity. V rozvinutých krajinách je 10% alebo viac z celkového rozpočtu na zdravotníctvo venovaných na liečbu diabetes mellitus 2. typu a jeho komplikácií. Zatiaľ čo liečba cukrovky v USA stála v roku 1987 20,4 miliárd USD, súčasné odhady sú 132 miliárd USD [10]. V roku 1999 odhadlo osem európskych krajín náklady na liečbu choroby a jej komplikácií na zhruba 29 miliárd eur ročne. Hlavným nákladovým bodom je konečné štádium diabetickej nefropatie vyžadujúcej dialýzu (ESRD), ktoré spôsobuje viac ako 40% všetkých prípadov dialýzy [10–11].
Kvôli čoraz skoršiemu nástupu diabetes mellitus 2. typu a dlhšej dĺžke života populácie sa mikroskopické a makrovaskulárne komplikácie spojené s cukrovkou budú v budúcnosti naďalej zvyšovať. Je potrebné počítať s rozsiahlymi a nákladnými sekundárnymi chorobami, najmä keď choroba začína v detstve a dospievaní. S tým spojené vysoké hospodárske a sociálne náklady preto oprávňujú úsilie predchádzať diabetes mellitus 2. typu [12].
Vzťah medzi obezitou a diabetes mellitus 2. typu
V epidemiologických štúdiách bola identifikovaná individuálna genetická predispozícia aj rôzne exogénne faktory ako príčiny vývoja diabetes mellitus 2. typu. Nadváha a/alebo obezita majú zásadný význam.
Bola preukázaná úzka, takmer lineárna súvislosť medzi rizikom vzniku diabetes mellitus 2. typu a zvýšeným indexom telesnej hmotnosti (BMI, telesná hmotnosť v kg/[výška vm] 2): zatiaľ čo výskyt cukrovky s BMI medzi 25 a 34,9 kg/m2 (stupeň I s nadváhou a obezitou) je 2%, zvyšuje sa v stupni obezity II (BMI 35–39,9 kg/m2) na 8% a u pacientov s stupňom obezity III (BMI) > 40 kg/m2) na 13% [13]. V porovnaní so ženami s BMI 35 kg/m2 je k dispozícii [14]. Znížením počiatočnej hmotnosti je však možné zníženie rizika cukrovky: zníženie hmotnosti o 5 kg znižuje riziko cukrovky asi o polovicu [14]. Obzvlášť viscerálna obezita koreluje s rôznymi náhradnými parametrami inzulínovej rezistencie (inzulín nalačno, triglyceridy) a kvôli známej hormonálnej aktivite predstavuje rozhodujúci rizikový faktor pre metabolický syndróm [15].
Okrem existujúcej genetickej predispozície je za vznik obezity zodpovedný aj v súčasnosti rozšírený „západný spôsob života“ s nadmerným príjmom kalórií a prevaha sedavých aktivít s nedostatočnou fyzickou aktivitou [17–19]. Tento životný štýl, ktorý sa vyznačuje zvyšujúcim sa rozdielom medzi príjmom kalórií a spotrebou kalórií, súčasne predstavuje najdôležitejší modifikovateľný rizikový faktor pre vznik inzulínovej rezistencie a diabetes mellitus 2. typu [14, 20] a mal by byť východiskom preventívnych opatrení.
Vplyv zmien životného štýlu na obezitu a diabetes mellitus 2. typu
História ukazuje súvislosť medzi masívnym obmedzením kalórií a zvýšenou fyzickou aktivitou v čase núdze [21] s priaznivejším priebehom ochorenia u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Bolo možné pozorovať zlepšenie glukózúrie aj ketonúrie, ako aj hlavných diabetických symptómov. Ďalej sa v týchto obdobiach vyskytlo zníženie prevalencie diabetes mellitus 2. typu.
Výsledky randomizovaných, kontrolovaných a dlhodobých štúdií
V posledných niekoľkých rokoch tri veľké randomizované dlhodobé štúdie preukázali pozitívny vplyv zmeny životného štýlu na progresiu zhoršenej glukózovej tolerancie k diabetes mellitus 2. typu. Aj keď sa štúdie uskutočňovali výlučne s vysoko rizikovými pacientmi s existujúcim alebo začínajúcim metabolickým syndrómom, a teda predstavujú iba časť populácie ohrozenej diabetom mellitus 2. typu, výhody zmeny životného štýlu možno preniesť aj na ďalšie skupiny obyvateľstva.
Zatiaľ najpresvedčivejšie dôkazy o tom, že je možné predchádzať rozvoju choroby, priniesla štúdia Da-Qing [22]. V tejto štúdii zmeny životného štýlu významne znížili výskyt chorôb o takmer 50% po šiestich rokoch. Tento výsledok potvrdili údaje z fínskej štúdie o prevencii cukrovky (DPS) [23] a programu prevencie cukrovky v USA (DPP) [24]. Ďalej sú diskutované tri štúdie a ich hlavné zistenia sú zhrnuté v tabuľke 1.
Tabuľka 1. Vplyv zmien životného štýlu a/alebo liekovej terapie na diabetes mellitus 2. typu (T2DM): výsledky randomizovaných, kontrolovaných dlhodobých štúdií