Prevencia obezity Terapeutický nihilizmus nie je na mieste
Ried, Jens
Príležitosti včas osloviť obéznych pacientov nie sú dostatočne využité.
Obezita a nadváha sa za posledných niekoľko desaťročí stali jednou z hlavných zdravotných hrozieb v západnom svete. V Nemecku, meranom pomocou štandardného diagnostického prístroja odporúčaného Svetovou zdravotníckou organizáciou, má index telesnej hmotnosti (BMI; podiel telesnej hmotnosti a výšky na druhú) 45,5 percenta mužov a 29,5 percenta žien v súčasnosti nadváhu (BMI 25 až 29,9), ako aj 20,5 percenta mužov a 21,1 percenta žien obéznych (BMI ≥ 30) (1). U detí a dospievajúcich je bodová prevalencia obezity 6,3% a nadváhy 9,7% (2). S telesnou hmotnosťou stúpa riziko chorobnosti, napríklad na diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárne ochorenia, a ak BMI presiahol 30 (4), úmrtnosť (3). Nadváha a obezita sú teda popri konzumácii tabaku a alkoholu najbežnejšími rizikovými faktormi, ktorým sa dá predísť.
Vzhľadom na vysoký výskyt a značné zdravotné a ekonomické dôsledky sa prevencia obezity stala prioritou politickej agendy. „Bielou knihou o strave, nadváhe a obezite: Stratégia pre Európu“ dala Európska únia prednosť v boji proti chorobám spojeným s diétou. S národným akčným plánom „Vo forme - Nemecká iniciatíva pre zdravé stravovanie a viac pohybu“ urobila spolková vláda preventívne opatrenia proti nadváhe, obezite a komorbiditám s nimi spojenými ako urgentný problém v oblasti zdravotnej politiky (5).
Lekári často liečia ťažkosti
V každodennej praxi však odporúčania a podpora na prevenciu alebo zníženie rizikového faktora „zvýšenej telesnej hmotnosti“ zohrávajú relatívne malú úlohu (8). Najmä pacienti s nadváhou, ale aj obézni pacienti dostávajú pomerne zriedka od svojho praktického lekára odporúčanie strážiť si hmotnosť alebo chudnúť. Väčšina lekárov si je vedomá, že zvýšená telesná hmotnosť môže predstavovať rizikový faktor pre rôzne choroby, ale praktickí lekári poskytujú odporúčania a rady týkajúce sa chudnutia iba v menšine prípadov, v ktorých by to - merané hodnotami BMI - malo zmysel.
Neochota praktického lekára robiť odporúčania týkajúce sa chudnutia zodpovedá do istej miery očakávaniam a obavám zo strany pacienta. Zistenia z výskumu zdravotníckych služieb naznačujú, že ľudia s vyšším stupňom obezity (II. Alebo III. Stupeň, t. J. BMI 35 až 39,9 alebo ≥ 40) sa vyhýbajú kontaktu so svojím rodinným lekárom, pokiaľ je to možné, a najskôr sa poradia s lekárom - ale potom v vyššia frekvencia - keď je ich zdravie zhoršené a potrebujú liečbu zjavných komorbidít (13). V tejto chvíli je však už príliš neskoro na prevenciu sekundárnych chorôb. Ako možné dôvody tejto neochoty obéznych ľudí pravidelne podstupovať lekárske prehliadky prichádzajú do úvahy predovšetkým nedostatky v komunikácii medzi lekárom a pacientom. V priebehu posledných niekoľkých rokov príslušné výskumy preukázali, že u pacientov s výraznou nadváhou je kontakt so systémom zdravotnej starostlivosti všeobecne a návštevy lekára obzvlášť nepríjemné a hlásia stigmatizáciu.
Negatívne postoje lekárov k obezite
V každom prípade sú tieto skúsenosti čiastočne pokryté štúdiami prevalencie stigmatizujúcich postojov medzi rôznymi predstaviteľmi systému zdravotnej starostlivosti, napríklad lekármi, sestrami, študentmi medicíny (14), najmä v primárnej starostlivosti (15). Takéto štúdie nie sú pre Nemecko k dispozícii, takže v súčasnosti môžeme vychádzať iba z predpokladov. Prinajmenšom sa nezdá nepravdepodobné, že negatívne postoje lekárov k obéznym pacientom predstavujú prekážku pre ľudí s nadváhou, ktorí sa u lekára musia pravidelne a pred výskytom komorbidít prezentovať. Nemusí byť také relevantné, či sú stigmatizujúce postoje výslovne vyjadrené alebo či ich možno objektívne sledovať - oba sa budú pravdepodobne uplatňovať iba v zriedkavých prípadoch.
Skôr si treba najskôr uvedomiť, že obézni ľudia zjavne a nie zriedka prežívajú stretnutia s lekárom v praxi ako stigmatizujúce a teda negatívne. Je potrebné objasniť, ktoré faktory tu zohrávajú úlohu. Podstatným aspektom je však pravdepodobne strach z toho, že bude ako obézny pacient konfrontovaný so všeobecnými úsudkami o vývoji a boji proti vlastnej nadváhe. Kvalitatívne štúdie každopádne naznačujú, že by sa mohlo zvýšiť využitie preventívnych lekárskych prehliadok u obéznych ľudí a mohla by sa zvýšiť účinnosť odporúčaní praktického lekára, ak by sa lekári zaoberali príčinnými predpokladmi, ktoré vyvinuli pacienti o vývoji svojej obezity (16, 17). Je však samozrejmé, že v súčasnosti je to pre lekára bydliska ťažko dosiahnuteľné v rámci veľmi obmedzeného časového rozpočtu a vzhľadom na počet pacientov.
Ak sa pozrieme na zistenia z rôznych výskumov v oblasti zdravotnej starostlivosti, zdá sa, že celková tendencia spočíva v tom, že sa praktickí lekári sústredia na liečbu komorbidít a najmä to od nich očakávajú najmä veľmi obézni pacienti. To však nevyužíva možnosti zlepšenia zdravotného stavu postihnutých: Aj mierne zníženie hmotnosti - najmä ak sa udržiava v priebehu času - môže mať výrazné pozitívne účinky na zdravie postihnutých. Na tomto pozadí sa znovu ukazuje dôležitosť rezidentných lekárov. Pretože pacienti, ktorí dostanú odporúčanie o chudnutí od svojho lekára, sa s vyššou pravdepodobnosťou skutočne pokúsia schudnúť (18).
Nemecký systém zdravotnej starostlivosti zatiaľ nenašiel spôsob, ako adekvátne čeliť výzvam, ktoré predstavuje nadváha, obezita a sprievodné a sekundárne choroby. Aj keď ešte nie sú vyvinuté účinné preventívne stratégie a nie sú k dispozícii nijaké všeobecne použiteľné, dlhodobé terapie sú k dispozícii, preventívny a/alebo terapeutický nihilizmus nie je na mieste. Vzhľadom na vysokú mieru prevalencie a veľký počet súvisiacich komorbidít je neprijateľné nielen z lekárskeho hľadiska, ale aj z hľadiska zdravotnej politiky, že väčšina z tých, ktorí potrebovali odporúčania a pomoc pri znižovaní alebo udržiavaní svojej hmotnosti, nedostala nijaké rady. váš rodinný lekár.
Vzhľadom na vyššie uvedené prekážky sú na zlepšenie tejto situácie potrebné rôzne opatrenia. Skúsenosti lekárov so sebaúčinnosťou (12) by sa mohli posilniť ďalším školením a školiacimi prvkami, ktoré vedú k realistickému hodnoteniu možností, najmä „udržania hmotnosti“, a môžu tak napraviť dojem nesúladu s predpismi. Špecifickým problémom zdravotnej politiky je neprimerané odmeňovanie za lekársku pomoc súvisiacu s hmotnosťou a potrebné monitorovanie, ako aj z toho vyplývajúci nedostatok času pre jednotlivého pacienta. Ak sa budú ďalej podporovať opatrenia už prijaté na zlepšenie úrovne odbornej prípravy lekárov v oblasti prevencie a liečby obezity (10) sú v tomto bode potrebné udržateľné zmeny.
Prevencia obezity a pridružených komorbidít alebo dlhodobé úspešné znižovanie telesnej hmotnosti je multidisciplinárna úloha, ktorú praktickí lekári a pediatri sami nezvládnu (19). V súvislosti so zodpovedajúcou stratégiou zdravotnej politiky sú však nevyhnutnými multiplikátormi a kontaktnými miestami, ktoré musia byť preventívne koncepcie začlenené intenzívnejšie ako doteraz. Podobné problémové oblasti možno nájsť aj v iných oblastiach behaviorálnej medicíny a oblastí súvisiacich s verejným zdravím, napríklad v oblasti odvykania od fajčenia alebo prevencie tabaku (20).
Vypracovanie všeobecnej stratégie prevencie obezity a ďalších, do istej miery behaviorálnych, rizikových faktorov alebo chorôb, by preto malo mať najvyššiu prioritu v agende zdravotnej politiky z objektívnych dôvodov, ako aj z dôvodu naliehavosti a v každom prípade lepšie integrovať praktických lekárov a pediatrov. Okrem ďalšieho úsilia v oblasti základného, pokročilého a pokročilého výcviku vrátane senzibilizácie lekárov na špecifické požiadavky pri komunikácii s obéznymi pacientmi sú potrebné štrukturálne zmeny v systéme zdravotníctva, ktoré celkovo podporujú čoraz účinnejšiu prevenciu. Po vierohodnosti výroku Benjamina Franklina, že unca prevencie prevažuje nad kilogramom liečby, by sa takýto prístup mal preukázať nielen z lekárskeho a zdravotno-politického hľadiska, ale aj z ekonomického hľadiska z dlhodobého hľadiska.
- Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2010; 107 (34): A 1624-6