Príčiny, príznaky, vyšetrenia, diagnostika, liečba a odporúčania pre gastroezofageálny reflux

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) zahŕňa všetky príznaky vyvolané refluxom žalúdočného obsahu do pažeráka.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je jav prechodu žalúdočného obsahu do pažeráka, čo je fyziologický jav, ktorý sa stáva patologickým (ER), keď sa prekonajú antirefluxné mechanizmy.

Pri refluxnej ezofagitíde (ER) sa lézie pažeráka indukované GERD nenachádzajú vo všetkých prípadoch. GERD je v klinickej praxi pomerne častou klinickou entitou a má často polymorfný symptomatický obraz. Prevalencia ER je 4% v bežnej populácii a zvyšuje sa s vekom. Súčasným trendom je jeho zvyšovanie.

Aj keď nejde o smrteľný stav, súvisí GERD so značnou chorobnosťou a komplikáciami, ako sú vredy pažeráka, peptické striktúry a Barrettov pažerák, čo predstavuje dôležitá otázka verejného zdravia. Okrem vysokých ekonomických nákladov toto utrpenie zhoršuje kvalitu života pacientov na podobnú úroveň pri stavoch, ako je osteoartróza, infarkt myokardu, zlyhanie srdca alebo hypertenzia. *

Príčiny GERD

Neúčinnosť antirefluxného mechanizmu určujú dve hlavné príčiny:

Fyziologické príčiny

Znížený tlak dolného pažerákového zvierača (SEI). Za normálnych podmienok je tlak SEI 20 - 25 mmHg a nezmizne až do prehltnutia. K GERD dochádza buď vtedy, keď sa SEI dočasne uvoľní mimo prehltnutia, alebo keď bazálny tlak SEI klesne pod 6 mmHg, čo umožní, aby žalúdočný obsah prešiel do pažeráka. Tlak SEI možno znížiť liečivými faktormi (anticholinergiká, aminofylín, dusitany, benzodiazepíny, blokátory kalciových kanálov), potravinami (čokoláda, tuky, cibuľa, citrusy, paradajková šťava, mentolové výrobky), kávou (xantínovými derivátmi), fajčením, alkohol (zvyšuje sekréciu žalúdočnej kyseliny).
Znížená pohyblivosť žalúdka s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka.
Porušenie klírensu pažeráka refluxom kyslého žalúdočného obsahu. Táto klírens spolu s prehltnutými slinami majú úlohu tlmenia potlačenej kyseliny.

Mechanické príčiny

Hiatálna kýla spôsobuje zníženie tónu dolného pažerákového zvierača (SEI), ktorý podporuje reflux.
Zvýšený intraabdominálny tlak rozširuje diafragmatickú prestávku, čo vysvetľuje výskyt gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) u tehotných žien, obéznych, pacientov s obrovskými brušnými nádormi alebo ascitom.
Široký uhol jeho. Tento uhol medzi pažerákom a žalúdkom je zvyčajne veľmi ostrý a pôsobí ako chlopňa pri vstupe do žalúdka. U obéznych ľudí sa rozširuje a stráca svoju fyziologickú úlohu.
Uvoľnenie bránicových klieští. Táto kliešťa je tvorená bránicovou membránou, ktorá je svalovým kanálom, ktorým prechádza pažerák z hrudníka do brucha. Relaxácia nastáva, keď sa zvýši brušný tlak alebo objem hrudnej dutiny (emfyzém).
Sklerodermia. Motorické poruchy pažeráka sú spôsobené procesmi fibrózy a atrofie hladkého svalstva, takzvaného „skleneného pažeráka“.

Vývoj a závažnosť refluxná ezofagitída sú podmienené prítomnosťou 3 podmienok:

zvýšenie frekvencie refluxu;
predĺženie trvania refluxu;
agresívny účinok obsahu žalúdka na sliznicu pažeráka.

príznak

Klinický obraz je pomerne typický a má za následok kontinuálne alebo diskontinuálne kyslé regurgitácie alebo pálenie záhy. Príznaky môžu byť iba občasné, ale niekedy takmer trvalé.

Retrosternálna bolesť alebo dysfágia sú dosť zriedkavé. Prítomnosť týchto posledných dvoch príznakov by nás mala prinútiť premýšľať o závažnejšej patológii. Zriedkavejšie v atypických formách môžu príznaky napodobňovať srdcové ochorenie s bolesťami v oblasti angíny alebo s nástupom astmatických záchvatov.

pálenie záhy je to pocit retrosternálneho pálenia stúpajúci až ku krku. Zvýrazňuje to manévre, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak (predklon, zdvíhanie závažia, spánok bezprostredne po jedle), ktoré niekedy sprevádza regurgitácia kyseliny. Niekedy je možné jedlo aj regurgitovať.

Retrosternálna bolesť často predstavuje problémy s diferenciálnou diagnostikou so srdcovou patológiou. Môže sa javiť izolovane, bez sprievodného pálenia záhy.

Respiračné príznaky (dusenie, nočné dyspnoe, astmatické záchvaty) alebo ORL (laryngitída, faryngálne parestézie, dysfónia) sú spôsobené regurgitáciou potlačeného obsahu kyselín a aspiráciou.

Vyšetrovania a analýzy

Nevyhnutné vyšetrenia na hodnotenie gastroezofageálneho refluxu budú zahŕňať: esogastroskopiu, ph-metriu a pažerákovú manometriu.

1. Horná zažívacia endoskopia

Za prítomnosti nepríjemných, pretrvávajúcich príznakov pažeráka (najmä však vtedy, keď máme bolesti alebo ťažkosti s prehĺtaním) sa vykoná eso-gastroskopia. Odhalí akékoľvek lézie pažeráka (ezofagitída, stenóza) alebo ich vylúči. Prejaví sa tiež súvisiace lézie dvanástnika alebo dokonca spôsobí príznaky. Môže sa zvýrazniť prítomnosť hiatálnej hernie. Aj endoskopiou je možné biopsiu odhalenej lézie (zvýraznenie Barrettovho epitelu). Najtypickejším dôsledkom gastroezofageálneho refluxu je refluxná ezofagitída čo predstavuje poškodenie sliznice pažeráka účinkom kyslého alebo zásaditého refluxu.

2. Pažeráková ph-metria s trvaním 24 hodín (zvyčajne ambulantne) je veľmi užitočné zistiť dobu trvania refluxu, čo je čas strávený dolným pažerákom pri pH nižšom ako 4 (kyslé). Používa sa tiež na koreláciu klinických príznakov s kyslým pH alebo na koreláciu atypických symptómov (bolesti pred spánkom, astmatické záchvaty) s refluxom.

3. Pažeráková manometria obvykle spojená s pH-metriou pažeráka umožňuje detekciu motorických porúch pažeráka a prípadne ich spojenie s klinickými príznakmi. Je to staršia metóda.

4. Báriový priechod (s pochybnou užitočnosťou v tomto stave) môže zvýrazniť motorické poruchy pažeráka (achalázia, difúzny kŕč pažeráka), možnú stenózu pažeráka, hiátovú herniu (v polohe Trendelenburg). Zvýraznenie lézií ezofagitídy nie je možné, preto má vyšetrenie veľmi obmedzenú hodnotu.

Diagnostické

1. Pozitívna diagnóza

Diagnóza ochorenia je klinická, musí sa však potvrdiť paraklinicky. Máme dve špeciálne situácie: rozlíšenie medzi gastroezofageálnym refluxom ako generátorom diskomfortu a refluxnou ezofagitídou v dôsledku refluxu. U väčšiny pacientov, ktorí majú príležitostne reflux pažeráka, sa pri vyšetrení nezistia žiadne lézie. V prípade pretrvávajúceho (trvalého) refluxu budú existovať morfologické lézie pažeráka.

2. Diferenciálna diagnostika

Pri chorobách zažívacieho traktu:

Gastroduodenálny vred je typickým príznakom bolesti v epigastriu; prítomnosť pálenia záhy naznačuje sprievodný reflux kyseliny.
Diferenciácia medzi kyslým a zásaditým refluxom (najmä postcholecystektómia), keď sa objaví aj ranná alebo kvázi trvalá horká chuť.
Divertikul pažeráka, achalázia, vred pažeráka, rakovina pažeráka. S netráviacimi chorobami:
Retrosternálna bolesť alebo bolesť na hrudníku sa bude líšiť od bolesti srdca (vyžaduje sa EKG alebo záťažový test; v prípade pochybností je užitočná koronárna angiografia).
Astmu môže niekedy vyvolať reflux kyseliny, takže pri liečbe môže byť nápomocný korelačný záchvat s pH-metriou;

S netráviacimi chorobami:

Retrosternálna bolesť alebo bolesť na hrudníku sa bude líšiť od bolesti srdca (vyžaduje sa EKG alebo záťažový test; v prípade pochybností je užitočná koronárna angiografia).
Astmu môže niekedy vyvolať reflux kyseliny, takže pri liečbe môže byť nápomocný korelačný záchvat s pH-metriou;

Evolúcia, komplikácie

Vývoj je dlhodobý s dobrými a menej dobrými obdobiami, ktoré obvykle súvisia so stravou a životným štýlom.

Komplikácie, ktoré sa vyskytujú pri refluxnej chorobe, sú:

refluxná ezofagitída, v rôznej miere, až po vred pažeráka a stenóza pažeráka
Barrettov epitel (endo-brachi-pažerák). Barrettov pažerák - rany spôsobené žalúdočnou kyselinou vo vnútri pažeráka môžu viesť k zmenám v tkanive dolného pažeráka. Tieto zmeny sú spojené so zvýšeným rizikom rakoviny pažeráka
krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu (hemateméza a/alebo meléna) je zriedkavá komplikácia. Zvyčajne sa objavuje vo forme meleny, pretože krvácanie je mierne alebo stredne ťažké, spôsobené vredom alebo ťažkou ezofagitídou.

Liečba

Hygienicko-diétna liečba

Vyrieši sa veľké množstvo prípadov trvalé stravovacie opatrenia. Tieto opatrenia by boli:

Obmedzenia: vyhýbajte sa objemným jedlám, vyhýbajte sa potravinám, ktoré znižujú tlak SEI: káva, čokoláda, sýtené nápoje, výrobky z mentolu, tuky, alkohol alebo jedlá zvyšujúce vylučovanie kyselín: pomarančový džús, sýtené nápoje, biele víno, kyslé jedlá.
Vyvarujte sa fajčenia
Vyhýbajte sa ležaniu na plný žalúdok alebo pokrčeniu bezprostredne po jedle.
Obéznym ľuďom bude odporúčané, aby chudli (brušný lis).
Vyhýbanie sa liekom, ktoré znižujú tlak SEI: nifedipín, dusičnany, eufylín alebo kofeín.

Farmaceutická liečba

Má dva typy liekov:

1. Antisecretory

Toto ošetrenie znižuje vylučovanie kyseliny. V prípade refluxnej ezofagitídy je trvanie liečby 4 - 8 týždňov (v závislosti od závažnosti ezofagitídy). V prípade prerušovaného refluxu kyseliny je možné podľa potreby použiť antisekrečnú liečbu.

2. Prokinetický

Účinkom je zvýšenie tónu SEI. Zvyšuje tiež klírens pažeráka a rýchlosť vyprázdňovania žalúdka.

3. Antacidá

Lieky s priamym neutralizačným účinkom, obsahujúce soli horčíka a hliníka. Pacienti ich konzumujú v prípade príznakov, ktoré okamžite zmiznú. Majú iba symptomatický účinok, zatiaľ neliečia lézie pažeráka.

Chirurgická liečba

Chirurgická alebo endoskopická antirefluxná liečba je indikovaná v prípade zlyhania medikamentóznej liečby pri kontrole symptómov alebo liečbe ezofagitídy a u pacientov vyžadujúcich dlhodobú antirefluxnú liečbu na prevenciu klinických relapsov.