Prijatie stiahnutia pokožky zo zdravotného poistenia
Stiahnutie pokožky hradí zdravotné poistenie?
Áno! Toto vždy platí pre kožné záhyby, ktoré spôsobujú funkčné obmedzenia, napríklad ak sa kožné záhyby na prsiach zapália. To však neplatí iba pre lekársky vyžadované ošetrenia, ale aj pre čisto kozmetické napínanie pokožky, ak sa použije fiktívny súhlas § 13a ods. 3a ods. 6 SGB V.
Čo to znamená?
To znamená, že poistenec musí najskôr podať prihlášku do zdravotnej poisťovne. Ak potom necháte aplikáciu príliš dlho nespracovanú, aplikácia sa použije napr. B. na kozmetické dotiahnutie pokožky schválené zákonom. Zdravotná poisťovňa musí teda platiť bez súhlasu so samotnou liečbou.
Podľa rozsudku BSG z 26. mája 2020 (B 1 KR 9/18 R) to však platí, iba ak poistenec na začiatku prevezme požadovanú službu na svoje náklady, napr. Sám si kozmetické utiahnutie pokožky zaplatí a „v dobrej viere v čase tohto samostatného obstarania“. bolo “. Musí teda ani vedieť, ani mu byť uložené, že nejde o dávku zo zákonného zdravotného poistenia.
Po akom období sa považuje žiadosť o kozmetické dotiahnutie pokožky za schválenú?
Ak zdravotná poisťovňa nerozhodne o predpise alebo žiadosti o dávky do piatich týždňov od prijatia predpisu alebo žiadosti, považuje sa táto žiadosť za schválenú. V takom prípade si poistenec môže zaobstarať dávku sám a náklady si nechá preplatiť zdravotnou poisťovňou.
Kedy nadobúda účinnosť fikcia o schválení?
Toto sa prejaví, keď
- žiadosť je dostatočne konkrétna,
- požadovaná služba je z hľadiska príjemcu nevyhnutná a
- zdravotná poisťovňa nerozhodne o žiadosti do troch alebo piatich týždňov,
- bez informovania poisteného o dôvodoch.
Je fráza „chcem napnutie pokožky“ dostatočne konkrétnou požiadavkou?
Žiadosť musí byť podaná tak konkrétne, aby z nej už bolo zrejmé, ktoré služby sa majú poskytovať. Napríklad nestačí iba napísať: „Chcem napnúť pokožku.“ Túto požiadavku je potrebné popísať podrobnejšie. Napríklad: „Chcel by som mať operáciu stiahnutú pokožku v brušnej oblasti, na horných ramenách a stehnách.“
Zdravotná poisťovňa musí poskytovať všetky služby na základe fiktívneho súhlasu?
Nie! Služba musí byť minimálne povinná. Je to tak už vtedy, ak je z pohľadu poistenca požadovaná služba v rámci katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia, t. H. je prevzatá zdravotnou poisťovňou z predstáv poistenca. Hranica spočíva v službách, pri ktorých musí byť každému jasné, že nie sú krytí zákonným zdravotným poistením. Tieto služby nie sú potrebné.
Môže poistenec predpokladať, že operácia napínania kože bude hradená zo zdravotného poistenia?
Áno! Judikatúra uznala, že operácie napínania kože sú schváliteľné, t. H. sú zahrnuté v katalógu služieb zdravotnej poisťovne, ak dôjde k funkčným poruchám a tieto nie je možné napraviť iným spôsobom. Ak poistenec predpokladá, že existujú funkčné poruchy, môže predpokladať, že je nevyhnutná operácia dotiahnutia pokožky.
Čo je dôsledkom fikcie o schválení?
Požadovaná služba je schválená fiktívnym schválením, aj keď zdravotná poisťovňa službu výslovne neschválila. Výsledkom je, že zdravotná poisťovňa musí uhradiť náklady na požadovanú službu. Poistenec má dokonca nárok na vecné dávky od svojej zdravotnej poisťovne, nielen na náhradu nákladov.
Zdravotná poisťovňa musí tiež službu hradiť, ak požadovaná služba nie je skutočne zahrnutá v katalógu služieb. To znamená, že operáciu napínania pokožky musí platiť zdravotná poisťovňa, aj keď nejde o funkčné poruchy.
Nejaké otázky? Kontaktujte ma, Advokát Markus Karpinski, Odborný právnik pre lekárske právo a odborný právnik pre sociálne právo z advokátskej kancelárie pre ošetrovateľské právo v Dortmunde.