Primárna a nemocničná starostlivosť - 1. časť Menopauza

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01736
Zverejnenie: 5. 9. 2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (09): 160-163

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Interná klinika, Nemocnica Zollikerberg, Zollikerberg

Menopauza postihuje každú ženu a znamená koniec jej reprodukčného života. U väčšiny žien sa vyskytujú príznaky menopauzy, ktoré zvyčajne trvajú asi štyri roky. Na základe výsledkov Iniciatívy pre zdravie žien publikovanej v roku 2002, ktorá hlásila zvýšené riziko rakoviny prsníka, srdcového infarktu, mŕtvice, hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie pri postmenopauzálnej hormonálnej liečbe (HRT), došlo k dobrej povesti. V novembri 2015 boli zverejnené revidované pokyny Národného ústavu pre vynikajúce zdravie a starostlivosť a endokrinnej spoločnosti, ktoré potvrdili HRT ako najefektívnejšiu liečbu vazomotorických symptómov. Prírastok kvality života prevažuje nad rizikom HRT, ak sa liečba začne do 60 rokov alebo počas prvých desiatich rokov po začiatku menopauzy. 2. časť sa bude venovať hypogonadizmu.

definícia

Nástup menopauzy je definovaný ako čas dvanásť mesiacov po poslednej menštruácii, perimenopauza sa začína zhruba o štyri roky skôr. V priemere začína menopauza okolo 50. roku života. Predčasná menopauza je strata funkcie vaječníkov pred 40. rokom života. Príznaky menopauzy postihujú väčšinu všetkých žien a pretrvávajú približne štyri roky, u desatiny žien až dvanásť rokov.

Príznaky

Pokles pohlavných hormónov môže mať vplyv na fyzickú a emocionálnu pohodu. Typickými príznakmi peri- a menopauzy sú vazomotorické príznaky, ako sú návaly horúčavy alebo nočné potenie, poruchy spánku, únava, vypadávanie vlasov, bolesti kĺbov, kolísanie hmotnosti a nálady (podráždenosť až do depresívnej nálady), znížené libido a suché sliznice, ako aj opakujúce sa infekcie močových ciest. Dlhodobé zmeny spôsobené nedostatkom estrogénu ovplyvňujú kosti (osteopénia a poróza).

diagnóza

Diagnóza sa stanoví podľa výskytu vazomotorických symptómov a absencie menštruácie, nie pomocou krvných testov. Meranie FSH (folikuly stimulujúceho hormónu) sa neodporúča (s výnimkou žien do 45 rokov), pretože FSH je pulzujúci hormón a hladiny estrogénu a progesterónu sú značne kolísavé, takže namerané hodnoty neumožňujú spoľahlivé závery.

História hormonálnej substitučnej liečby

Americká iniciatíva pre zdravie žien (www.whi.org) sa v rôznych štúdiách zamerala na skúmanie účinkov postmenopauzálnej hormonálnej substitučnej liečby (HRT), suplementácie vápnika a vitamínu D a zmien v stravovaní na srdcové choroby, zlomeniny, rakovinu prsníka a prsníka Vyšetrovať rakovinu hrubého čreva. Vyše 161 000 postmenopauzálnych žien vo veku 50 až 79 rokov bolo sledovaných už viac ako 15 rokov. Prvé výsledky boli zverejnené v roku 2002 ako súčasť predbežnej analýzy. Ukázalo sa zvýšené riziko rakoviny prsníka, srdcového infarktu, cievnej mozgovej príhody, hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie, čo spôsobí dramatický pokles predpisovania HSL.

Výsledky však boli v nasledujúcich rokoch opätovne analyzované. V pôvodnej predbežnej analýze bol priemerný vek žien 63 rokov, iba 3,5% malo 50–54 rokov. Keď boli výsledky rozdelené podľa veku a času od začiatku menopauzy, obraz bol iný. Ak sa s HSL začína vo veku do 60 rokov alebo v priebehu prvých desiatich rokov po začiatku menopauzy (priaznivé obdobie), prevažujú pozitívne účinky na vazomotorické príznaky a tým aj na kvalitu života, riziká sú nízke.

Aktuálny stav: výhody a vedľajšie účinky HRT

Súčasný stav výhod a rizík HRT pre celú obrazovku u žien Obrázok 1: Výhody a riziká hormonálnej substitučnej liečby HRT. Skratky: BMI = Body Mass Index; E = estrogén; E + P = estrogén + progesterón; CHD = ischemická choroba srdca. Zdroj: Stuenkel CA a kol. Liečba symptómov menopauzy: Usmernenie klinickej praxe endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov; 100 (11): 3975-4011, so súhlasom Oxford University Press.

Vazomotorické a urogenitálne príznaky

HRT je jednoznačne najefektívnejšou terapiou. V prípade symptomatickej vaginálnej atrofie (suchosť, svrbenie, fluór, dyspareunia, vaginálne infekcie) je často postačujúca lokálna liečba nízkymi dávkami estrogénu; ak je účinok nedostatočný, je možné ju kombinovať so systémovou HSL.

Ischemická choroba srdca

Kombinované podávanie estrogénu a gestagénu, začínajúce v priaznivom období, nezvyšuje kardiovaskulárne riziko alebo ho zvyšuje iba minimálne; monoterapia estrogénom dokonca znižuje riziko koronárnych artérií (CHD). Primárna prevencia koronárnych artérií nie je indikáciou pre HRT.

Rakovina prsníka

Riziko rakoviny prsníka sa líši od ženy k žene. Kombinované podávanie estrogénu a progestínu môže zvýšiť riziko rakoviny prsníka, ale riziko sa zvyšuje, čím dlhšie sa HRT užíva. Podľa pokynov NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (Spojené kráľovstvo) sa výskyt rakoviny prsníka na 1 000 žien v menopauze počas 7,5 roka kombinovaného užívania HSL zvyšuje o 5 (v randomizovaných štúdiách) na 17 prípadov (v pozorovacích štúdiách). Monoterapia estrogénom nezvyšuje riziko. Údaje o bezpečnosti HSL u pacientov, ktorí prežili rakovinu prsníka, sú protichodné, preto sa HSL neodporúča. Možno to však zvážiť v prípade neprijateľne nízkej kvality života a zlyhania nehormonálnych alternatív po konzultácii s ošetrujúcim onkológom.

Cerebrovaskulárne ochorenie (cievna mozgová príhoda)

Riziko mozgovej príhody sa zvyšuje pri kombinovanej perorálnej HSL; podľa pokynov NICE sa incidencia na 1000 žien v menopauze počas 7,5 roka kombinovaného užívania HSL zvyšuje o 6 (v randomizovaných štúdiách) na 4 prípady (v pozorovacích štúdiách). Pri transdermálnej HSL sa riziko cievnej mozgovej príhody nezvyšuje, preto by mala byť transdermálna HSL preferovaná u žien s vyšším základným rizikom.

Hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia

Riziko je zvýšené pre obe choroby. Aj tu je riziko pri transdermálnej HRT nižšie ako pri perorálnej HSL, preto by sa mala uprednostňovať transdermálna HSL (najmä u žien s BMI> 30 kg/m 2).

Rakoviny

Rakovina hrubého čreva: Pri HSL dochádza k redukcii.

Rakovina pľúc: pri kombinovanej HRT je pokles.

Rakovina endometria: Celá estrogénová terapia indukuje stimuláciu endometria závislú od dávky, čo zvyšuje riziko rakoviny endometria. Tomuto zvýšeniu zabráni adekvátne pridanie progestínu, a preto ženy s maternicou potrebujú systémový progestín alebo vnútromaternicové teliesko.

Rakovina vaječníkov: riziko je mierne zvýšené pri kombinovanej HSL. V skupine pre spoluprácu pri epidemiologických štúdiách rakoviny vaječníkov je absolútne ďalšie riziko pre ženy vo veku 50 - 54 rokov 0,55 prípadov na 1 000 žien za 5 rokov.

Zlomeniny

Ženy s HRT majú menej zlomenín, ktoré ju užívajú (o 16 až 23 menej zlomenín na 1 000 žien v menopauze).

Cukrovka 2. typu

HRT nesúvisí so zvýšeným rizikom cukrovky 2. typu, je naopak ochranná.

Bezpečnostné opatrenia/kontraindikácie

HRT je potrebné dobre prediskutovať, zvážiť u pacienta a najskôr vyjasniť, ak nie je vaginálne krvácanie jasné, stav po hlbokej žilovej trombóze alebo pľúcnej embólii, rakovina prsníka alebo endometria, angina pectoris alebo stav po srdcovom infarkte, nekontrolovaná hypertenzia a ochorenie pečene. Pred začatím HRT sa často robí mamograf a v prípade potreby vaginálny ultrazvuk. V prípade veľmi vysokej úrovne utrpenia v dôsledku vazomotorických symptómov a zlyhania nehormonálnej liečby možno v určitých prípadoch zvážiť HRT napriek prítomnosti rizikových faktorov.

HRT na predčasnú menopauzu alebo predčasné zlyhanie vaječníkov

V prípade predčasnej menopauzy (menopauza pred 40. rokom života) alebo predčasnej ovariálnej insuficiencie sa má HRT vždy podávať na profylaxiu osteoporózy až do dosiahnutia priemerného veku menopauzy (vo Švajčiarsku ± 50 rokov).

Možnosť prípravy

Len čo sa rozhodnete pre HRT, musíte si zodpovedať dve otázky, či má pacientka ešte svoju maternicu (hysterektómia áno/nie) a pred koľkými rokmi začala menopauza.

Je dôležité, aby bola vždy predpísaná kombinovaná liečba (estrogén + progesterón), ak je prítomná maternica. U žien po hysterektómii stačí estrogénová monoterapia.

Ak menopauza začala pred menej ako tromi rokmi, odporúča sa sekvenčná HSL, inak dôjde k väčšiemu intermenštruačnému krvácaniu, pretože funkcia vaječníkov ešte úplne neprestala. Kontinuálna HSL sa môže predpísať, ak bola menopauza pred viac ako tromi rokmi.

Príklady prípravkov sú uvedené v tabuľke 1. Spravidla sa začína nízkou dávkou. Ak existuje zvýšené riziko hlbokej žilovej trombózy, pľúcnej embólie, mŕtvice alebo nadváhy/obezity, odporúča sa skôr transdermálna ako HSL.

Ak je pacient narušený hlavne genitálnou atrofiou so suchými sliznicami a opakujúcimi sa infekciami močových ciest, pred liečbou systémovou HSL sa urobí pokus predovšetkým o lokálne prípravky.

Stôl 1: Príklady doplnkov HRT na švajčiarskom trhu.
HRT	Priezvisko
Estrogén + progesterón postupne	ústne	Climen ®, Cyclacur ®, Femoston ®, Novofem ®, Trisequens ®
	transdermálne	Estracomb TTS®, Sequidot®, Systen® Sequi
Estrogén + progesterón nepretržite	ústne	Activelle®, Angeliq®, Femoston® conti, Indivina®, Kliogest®
	transdermálne	Estalis ® TTS, Systen ® Conti
estrogén	ústne	Estrofem ®, Femoston ® mono, Ovestin ®, Progynova ®
	transdermálne	Climara®, Divigel®, Estradot®, Oestrogel®, Sandrena®
Genitálna atrofia	Blissel®, Estring®, Oestrogynaedron®, Ovestin®, Vagifem®
Strata libida	Livial ® (tibolón)

Ak je riziko veľmi vysoké, existujú kontraindikácie pre HSL alebo pacient nechce užívať hormóny, je možné vyskúšať fytoestrogény alebo iné nehormonálne lieky. Príklady sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2: Príklady nehormonálnej farmakoterapie symptómov menopauzy.
výrobok	Priezvisko
Fytoestrogény	Cimicifuga racemosa (rasca čierna)
	sója
	červená ďatelina
	hop
	šalvia
Antidepresíva	SSRI: paroxetín, fluoxetín, citalopram SNRI: venlafaxín
Neurotransmitery	Gabapentín, pregabalín

Ovládacie prvky

Účinnosť a vedľajšie účinky terapie odporúčame skontrolovať prvýkrát po troch mesiacoch. Nepravidelnosti krvácania sú bežné v prvých troch mesiacoch liečby, ale ak pretrvávajú, je potrebné vylúčiť hyperpláziu endometria alebo rakovinu endometria.

Ak pacient oznámi dobrú odpoveď a málo vedľajších účinkov, postačujú kontroly raz ročne. O indikácii HRT by sa malo diskutovať každý rok, najmä po piatich rokoch používania. Všeobecne nie je potrebné ani užitočné obmedzovať trvanie užívania HRT, ak je účinné, za predpokladu, že je pacientka informovaná o možných dlhodobých následkoch jej užívania (napr. Zvyšujúce sa riziko rakoviny prsníka).

záver pre prax

• Ak má žena v menopauze vazomotorické a iné príznaky, ktoré ovplyvňujú jej kvalitu života, môže jej byť za predpokladu, že pacientka

Korešpondenčná adresa

DR. med. Sibylle Kohler
Nemocnica Zollikerberg, Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch

literatúry

- Menopauza: diagnostika a liečba. Usmernenie NICE (NG 23), november 2015.

- Stuenkel a kol. Liečba symptómov menopauzy: Usmernenie klinickej praxe endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (11): 3975-4011.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---