Primárna a nemocničná starostlivosť - 2. časť Hypogonadizmus
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Zverejnenie: 30. mája 2018
Prim Hosp Care (de). 2018; 18 (10): 176-179
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Interná klinika, Nemocnica Zollikerberg, Zollikerberg
Nedostatok testosterónu u mužov do 50 rokov musí byť vždy objasnený a liečený. Definícia hypogonadizmu u starnúcich mužov (hypogonadizmus s neskorým nástupom, LOH) a výhody liečby sú kontroverzné.
LOH zamestnáva verejnosť a vedie k zvýšenému predpisovaniu testosterónu. V rokoch 2016 a 2017 boli zverejnené výsledky testosterónových štúdií (T-Trials), ktoré sa uskutočnili v USA a dvojito zaslepené, randomizované, testovali účinok Testogelu oproti placebu u mužov starších ako 65 rokov. Okrem mierneho účinku na sexuálne funkcie nebolo možné preukázať zlepšenie fyzickej výkonnosti alebo vitality. Predpísanie testosterónu starším mužom je možné zvážiť, až keď budú poučení o očakávaných výhodách a možných komplikáciách.
Príznaky
Špecifickými príznakmi hypogonadizmu sú znížené libido a zriedkavé alebo chýbajúce erekcie, znížené ochlpenie tela a strata bočného obočia, malé alebo zmenšujúce sa semenníky, neplodnosť, pokles svalovej hmoty a sily so zvýšeným obsahom tuku, gynekomastia a osteopénia alebo osteoporóza. Okrem toho sa môžu vyskytnúť rôzne nešpecifické príznaky, vrátane zníženej energie a poklesu motivácie, depresívnej nálady, zníženého výkonu alebo porúch spánku.
diagnóza
Hladina testosterónu klesá od veku 30 rokov o približne 0,4% ročne [1]. Na základe údajov 3369 mužov vo veku od 40 do 79 rokov bol v roku 2010 definovaný relevantný hypogonadizmus u starších mužov pomocou nasledujúcich troch kritérií:
- celkový testosterón pod 11 nmol/l (320 ng/dl);
- bezplatný testosterón pod 220 pmol/l (6,4 ng/dl);
- Najmenej tri sexuálne príznaky (erektilná dysfunkcia, zriedkavé ranné erekcie, zriedkavé myšlienky na sex) [2].
Tieto limitné hodnoty pre celkový testosterón a voľný testosterón boli prevzaté z endokrinologických pokynov, pričom je potrebné brať do úvahy limitné hodnoty príslušného laboratória, ktorého normálne rozsahy sa môžu mierne líšiť [3].
Čas merania testosterónu
Pri diagnostikovaní hypogonadizmu je dôležitý čas, kedy je odobratá krv. Hladina testosterónu v sére sleduje cirkadiánny rytmus, s vrcholom v skorých ranných hodinách a poklesom v popoludňajších hodinách. Okrem toho sa normálne rozsahy testosterónu stanovili na základe ranných vzoriek krvi. Z týchto dvoch dôvodov sa odporúča testovanie testosterónu ráno pred 9:00. Primárne sa meria celkový testosterón.
Zopakujte meranie testosterónu
Rovnako ako u všetkých hormónov, hladina testosterónu sa mení zo dňa na deň, takže hypogonadizmus by nikdy nemal byť diagnostikovaný iba na základe jednej hodnoty, ale na základe minimálne dvoch meraní uskutočňovaných s niekoľkotýždňovým odstupom [4].
Zadarmo testosterón a SHBG
Testosterón sa väčšinou viaže na albumín a SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny), iba 0,5–3% cirkulujúceho testosterónu je neviazaný (voľný) a biologicky dostupný. Stanovenie voľného testosterónu môže byť užitočné pri diagnostike hypogonadizmu, ak je celkový testosterón tesne pod normálnym rozsahom alebo ak existuje podozrenie na odchýlky vo väzbových proteínoch (SHBG), napríklad v prípade obezity (tab. 1).
| Stôl 1: Faktory ovplyvňujúce SHBG. |
| Sprevádzané zvýšením SHBG |
| - anorexia |
| - Vek |
| - ochorenie pečene (cirhóza) |
| - hypertyreóza |
| - Estrogény, antiepileptiká |
| Sprevádzané degradáciou SHBG |
| - nadváha/obezita |
| - nefrotický syndróm |
| - cukrovka |
| - hypotyreóza |
| - Glukokortikoidy, androgény |
Zlatým štandardom pre meranie voľného testosterónu je rovnovážna dialýza, ktorá je drahá, zložitá a málo používaná. Preto sa odporúča vypočítať voľný testosterón pomocou Vermeulenovej rovnice (http://www.issam.ch/freetesto.htm), pre ktorú musí byť známy albumín, SHBG a celkový testosterón.
Obrázok 1 sumarizuje odporúčaný postup na objasnenie podozrenia na hypogonadizmus.
celá obrazovka Obrázok 1: Objasňovacie kroky v prípade klinického podozrenia na hypogonadizmus.
Hypo- vs. hypergonadotropný hypogonadizmus
Ak sa potvrdí hypogonadizmus, indikujú možné diferenciálne diagnózy gonadotropíny LH (luteinizačný hormón) a FSH (folikuly stimulujúci hormón) (tabuľka 2). MRI hypofýzy sa odporúča, ak je celkový nameraný testosterón nižší ako 5 nmol/l, sú prítomné chyby zorného poľa alebo sú prítomné bolesti hlavy [3].
| Tabuľka 2: Diferenciálne diagnózy hypo- a hypergonadotropného hypogonadizmu. | |
| HypoGonadotropný hypogonadizmus (LH + FSH normálne/nízke) | HyperGonadotropný hypogonadizmus (Zvýšenie LH + FSH) |
| - Stres, nadmerné cvičenie | - Klinefelterov syndróm (karyotyp) |
| - prolaktinóm/adenómy hypofýzy * | - Stav po ožiarení v genitálnej oblasti |
| - syndróm prázdneho sella | - Stav po chemoterapii |
| - Ťažká choroba | - infekcie (príušnica alebo orchitída) |
| - obezita | - trauma (torzia semenníka) |
| - Opiátové/anabolické zneužívanie | - kryptorchizmus |
| - hemochromatóza (feritín) | - varikokély |
| - Kallmannov syndróm (anosmia) | - Myotonická dystrofia |
| - idiopatická (diagnóza vylúčenia) | |
| * MRI hypofýzy sa odporúča iba vtedy, ak je celkový testosterón ≤ 5 nmol/l. | |
terapia
Ak je to možné, primárne sa rieši základná príčina. U mladých mužov je pri správnom dávkovaní a sledovaní liečba testosterónom nevyhnutná a nízkoriziková. To, či je liečba testosterónom predpísaná starším mužom, závisí od reverzibility základného ochorenia a úrovne utrpenia po prediskutovaní očakávaného účinku a možných vedľajších účinkov liečby (spoločné rozhodovanie, tab. 3).
| Tabuľka 3: Potenciálne riziká a prínosy substitučnej liečby testosterónom. |
| Možné riziká liečby testosterónom |
| - Dyslipidémia (pokles HDL) a kardiovaskulárne ochorenia |
| - polycytémia (trombóza) |
| - Karcinóm prostaty (? Veľké, kontrolované štúdie chýbajú) |
| - Exacerbácia syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe |
| - plešatosť mužského typu |
| - gynekomastia |
| - akné |
| Možné výhody liečby testosterónom |
| - Vylepšená sexuálna funkcia |
| - Zníženie erektilnej dysfunkcie (malý účinok) |
| - zvýšenie hustoty kostí |
| - nárast svalovej hmoty a sily (malý účinok) |
Je kontroverzné, či je hypogonadizmus výsledkom procesu fyziologického starnutia urýchleného chronickými chorobami alebo zosilňovačom chronických chorôb (napr. Obezita), a preto by sa mal liečiť. V Spojených štátoch sa predpisovanie testosterónu v posledných rokoch dramaticky zvýšilo.
Výsledky testov T nedokázali vyriešiť polemiku o liečbe testosterónom u starších mužov, poskytujú však ďalšie dôkladné údaje o očakávaných účinkoch a rizikách liečby.
Voľba prípravy
Rôzne testosterónové prípravky sú dostupné vo Švajčiarsku (tab. 4). Testosterónové kapsuly sa dajú ľahko vziať, ale zriedka sa používajú kvôli kolísaniu hladiny a možnej toxicite pre pečeň. Tostran ® a Testogel ® sa ľahko aplikujú, ale testosterón sa môže preniesť na ďalších ľudí. Často sa vyberajú intramuskulárne prípravky (Nebido ® 1 000 mg každých 10–12 týždňov alebo Testoviron ® 250 mg každé 2–4 týždne). Niektorí muži zreteľne pociťujú pokles hladiny testosterónu na konci intervalu Nebido ®, ale pri teste Testoviron ® sú fluktuácie testosterónu menej výrazné. Pre Testoviron ® potrebujete potvrdenie o nákladoch, pretože nie je na zozname špecialít.
| Tabuľka 4: Testosterónové doplnky dostupné vo Švajčiarsku. | |||
| Priezvisko | administratíva | výhody | nevýhoda |
| Nebido® 1 000 mg | v. každých 10-12 týždňov | neustále zrkadlo | injekcia |
| Testoviron® 250 mg | v. každé 2–4 týždne | neustále zrkadlo | injekcia |
| Testogel® 50 mg/5 g | denne 5–10 g lokálne | ľahká správa | Prechod na ostatných |
| Tostran® 10 mg/0,5 g | 3–4 g denne lokálne | ľahká správa | Prechod na ostatných |
| Andrioli ® Testocaps | 1–4 kapsuly denne | ľahká administrácia | variabilné zrkadlo |
| Pri erektilnej dysfunkcii: najskôr vyskúšajte inhibítory PDE. | |||
Ovládacie prvky
Lekárske kontroly počas liečby testosterónom sa odporúčajú po 3, 6 a každých 12 mesiacoch. Hemoglobín, PSA a celkový testosterón sa merajú v krvi (pred 9. hodinou ráno). Počas liečby Nebidom ® sa celkový testosterón meria bezprostredne pred ďalšou injekciou, s Testovironom ® uprostred intervalu (1–1,5 týždňa po injekcii), s gélmi po 1–2 týždňoch liečby a s kapsulami Andriol ® 3 Merané -5 hodín po požití. Cieľom je celková hladina testosterónu medzi 12-24 nmol/l (čím starší je muž, tým nižší).
Ak hematokrit stúpne nad 54% alebo sa vyvinú polyglobuly, musí sa liečba prerušiť.
Pred začatím liečby testosterónom sa odporúča meranie PSA u mužov starších ako 40 rokov. Ak je východisková hodnota PSA už> 0,6 ng/ml, odporúča sa urologické vyšetrenie. Počas liečby testosterónom sa PSA meria po 3, 6 a každých 12 mesiacoch [3]. U hmatateľných uzlíkov prostaty je potrebné vykonať urologické vyšetrenie, PSA> 1,4 ng/ml, zvýšenie o viac ako 0,4 ng/ml ročne (v porovnaní s PSA nameraným po 6 mesiacoch liečby) alebo problémy s obštrukčnou močením (viac ako 19 bodov). v medzinárodnom skóre príznakov prostaty).
záver pre prax
• Pri diagnostikovaní hypogonadizmu sa celkový testosterón meria nalačno ráno pred 9:00 a patologický výsledok sa potvrdí najmenej raz po niekoľkých týždňoch opakovaným meraním. Výpočet voľného testosterónu pomáha diagnostikovať hypogonadizmus s odchýlkou vo väzbových proteínoch (SHBG).
• LH a FSH rozlišujú medzi hyper- a hypogonadotropným hypogonadizmom. MRI hypofýzy sa vykoná s normálnym alebo zníženým obsahom LH/FSH a celkového testosterónu
Korešpondenčná adresa
DR. med. Sibylle Kohler
Zollikerbergova nemocnica
Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch
literatúry
1 Poruchy osi hypotalamus-hypofýza-semenníky u starších mužov sú rozdielne spojené s vekom a modifikovateľnými rizikovými faktormi: Európska štúdia starnutia mužov. Wu a kol. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Wu a kol. Identifikácia hypogonadizmu pri neskorom nástupe u mužov v strednom veku a starších ľudí. N Engl J Med. 2010; 363 (2): 123-35.
3 Terapia testosterónom u mužov so syndrómom nedostatku androgénu: Pokyny pre klinické praktiky endokrinnej spoločnosti. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ a kol. Intraindividuálne rozdiely v hladinách sérového testosterónu a iných reprodukčných a nadobličkových hormónov u mužov. Clin Endocrinol. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Snyder PJ a kol. Účinky náhrady testosterónu u hypogonadálnych mužov. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Snyder PJ a kol. Účinky liečby testosterónom u starších mužov. N Engl J Med. 2016; 374 (7): 611-24.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/