Primárna a nemocničná starostlivosť - dyslipidémia v praxi

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Zverejnenie: 07/12/2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 250-253

Carole E. Aubert a, Nicolas Rodondi a, nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

konzultácia s lipidmi, lekárska poliklinika, univerzitná klinika pre všeobecné vnútorné lekárstvo, Inselspital, univerzita v Berne

b Bernský inštitút pre rodinné lekárstvo (BIHAM), Bernská univerzita

Dyslipidémia je kardiovaskulárny rizikový faktor, ktorý má osobitný význam. Nesúlad medzi americkými odporúčaniami a reštriktívnym stanoviskom Švajčiarskej lekárskej rady, pokiaľ ide o liečbu dyslipidémie, vyvolali početné otázky. V každom prípade sa odporúča zmena životného štýlu, navyše na základe aktuálnych údajov sú statíny stále prostriedkom voľby v sekundárnej kardiovaskulárnej prevencii. Rozhodnutie o tom, či je pre primárnu prevenciu nevyhnutná liečba drogami, závisí od skóre PROCAM pre kardiovaskulárne riziko, ktoré bolo upravené pre švajčiarsku populáciu; Predtým je potrebné vylúčiť sekundárnu alebo rodinnú dyslipidémiu. V prípade nízkeho kardiovaskulárneho rizika sa zníženie hodnoty LDL na základe cieľových hodnôt už neodporúča; liečba je namiesto toho založená na zmene životného štýlu.

úvod

Diskusie z posledných rokov o liečbe statínmi a rozporoch medzi americkými odporúčaniami American College of Cardiology a American Heart Association (ACC/AHA) na jednej strane [1, 2], ktoré navrhujú zvýšiť počet liečených pacientov, a reštriktívnejšie postavenie Švajčiarskej lekárskej rady na druhej strane [3] vyvolalo mnoho otázok - najmä medzi praktickými lekármi - ohľadne indikácie a výhod tejto skupiny liekov. Okrem toho rozsiahle články v novinách a časopisoch, rozhlasové programy a knihy spochybňujú úlohu cholesterolu pri kardiovaskulárnych ochoreniach a vyvolávajú pochybnosti pacientov; niektorí dokonca ukončili liečbu, vrátane pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom (CVR) [4]. Cieľom tohto článku je zhrnúť diagnostické a terapeutické opatrenia, ktoré je potrebné prijať v ordinácii lekára týkajúceho sa dyslipidémie.

Dyslipidémie: klasifikácia a príčiny

Podľa zjednodušenej Fredricksonovej klasifikácie [5] sa rozlišujú tri typy dyslipidémie:

1) Čistá hypercholesterolémia s hodnotami LDL cholesterolu nad úrovňou odporúčanej hodnoty závislej od rizika odporúčanej v pokynoch (od 1,8 mmol/l);

2) Čistá hypertriglyceridémia s hodnotami triglyceridov> 5 mmol/l;

3) Zmiešaná hyperlipidémia, pri ktorej sú zvýšené hladiny cholesterolu aj triglyceridov.

Na základe etiológie sa dyslipidémie delia na:

- polygénne formy a formy ovplyvnené environmentálnymi faktormi (najčastejšie).

Najskôr je potrebné vylúčiť sekundárne a familiárne formy, pretože súvisiace CVR a liečba sa líšia od polygénnych a environmentálnych foriem.

diagnóza

Sekundárne a rodinné formy

Ak je prítomná dyslipidémia, je potrebné najskôr vylúčiť sekundárnu formu, pretože v tomto prípade sa hladiny lipidov často normalizujú odstránením príčiny. Môžu sa vyskytnúť sekundárne dyslipidémie, najmä v dôsledku nedostatočnej činnosti štítnej žľazy, diabetes mellitus 2. typu, alkoholizmu, obezity, fajčenia tabaku a užívania určitých liekov. Niektoré z príčin sekundárnej dyslipidémie (ako je obezita a cukrovka 2. typu) sú tiež bežné u pacientov s CVR. Ak kontrola etiologických faktorov dokáže upraviť dyslipidémiu, naznačuje to sekundárny charakter poruchy.

Stôl 1: Kritériá, ktoré naznačujú familiárnu dyslipidémiu v lekárskej praxi.
anamnese	Osoba alebo jej blízky príbuzný v minulosti (v mladom veku) mala kardiovaskulárne choroby 1 Xantómy šliach alebo gerontitída v relatívnom zastúpení prvého stupňa 7 mmol/l, LDL cholesterol> 5 mmol/l a/alebo triglyceridy> 5 mmol/l
1 Najmä u mužov na celú obrazovku Obrázok 1: Skóre PROCAM a odporúčania pre liečbu pre švajčiarsku populáciu (kalkulačka rizika na www.agla.ch).

V tabuľke 2 sú uvedené triedy liekov odporúčané pre jednotlivé formy dyslipidémie. Statíny zostávajú terapiou s najväčšou a najlepšie zdokumentovanou účinnosťou pri znižovaní hladiny LDL a výskytu kardiovaskulárnych príhod spojených s hypercholesterolémiou. Prínos v tomto ohľade je najväčší pri vysokých CVR. Odporúča sa monitorovať adherenciu a znášanlivosť po začiatku liečby a skontrolovať laboratórne hodnoty po šiestich týždňoch (alebo po troch mesiacoch, ak sa liečba začne v dôsledku akútnej vaskulárnej príhody a laboratórne hodnoty sú spočiatku sfalšované a interpretovateľné). Len čo sa hladiny lipidov ustália, postačuje každoročná kontrola.

Tabuľka 2: Liečba znižujúca hladinu lipidov v závislosti od typu dyslipidémie.
choroba	Čistá hypercholesterolémia (vysoký LDL cholesterol)	Zmiešaná hyperlipidémia	Výrazná hypertriglyceridémia (> 5 mmol/l)
Prvá voľba	Statíny 1	Statíny 1	Zmena životného štýlu Ak je nedostatočné: fibráty
Alternatívy v prípade neznášanlivostialebo interakcie	Ezetimib Cholestyramín Inhibítor PCSK9 2	Fibráty Rybí olej	Statíny 1
Kombinácia, ak je účinnosť nedostatočná	Statíny 1 + ezetimib 3 Statíny 1 + cholestyramín Statíny 1 + inhibítor PCSK9 2	Statíny 1 + ezetimib 3 Fibráty + ezetimib (Statíny + fibráty) 4
1 zástupca statínov, zoradených podľa zvýšenej potencie: fluvastatín, pravastatín, simvastatín, pitavastatín, atorvastatín, rosuvastatín. 2 Inhibítory PCSK9 možno zvážiť v nasledujúcich prípadoch (často po konzultácii s lipidovým špecialistom), ak cieľové hodnoty neboli dosiahnuté a poisťovňa súhlasila: dospelý s ťažkou heterozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou; Dospelý s klinickým aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením; Dospelý alebo dieťa vo veku 12 rokov a viac s homozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou. 3 V prípade kombinácie statíny + ezetimib sa prínos z hľadiska klinických príhod zistil iba pri sekundárnej prevencii. 4 Kombinácia statínov + fibrátov sa odporúča len v obmedzenej miere kvôli zvýšenému riziku myopatie; kombinácia s gemfibrozilom je kontraindikovaná (riziko rabdomyolýzy).

Ak sa napriek maximálnej tolerovanej dávke statínu nedosiahne cieľová hodnota LDL, je možné indikovať kombinácie viacerých aktívnych zložiek, najmä pri sekundárnej profylaxii [9] alebo v prípade familiárnej dyslipidémie; ich účinok je však horšie zdokumentovaný.

Novou možnosťou sú monoklonálne protilátky proti PCSK9 (evolokumab, alirokumab). Môžu byť kombinované so statínmi a umožňujú ďalšie zníženie hodnoty LDL o 40–60%, najmä v prípade familiárnej dyslipidémie alebo pri sekundárnej prevencii, ak nie sú dosiahnuté cieľové hodnoty [10, 11]. Prvé randomizované štúdie testujúce účinnosť týchto liekov pri znižovaní počtu kardiovaskulárnych príhod prebiehajú a mali by byť zverejnené v roku 2018. Indikácie sú uvedené v tabuľke 2. Veľmi vysoká cena a nevyhnutnosť dohody s poisťovňou o náhrade nákladov v súčasnosti obmedzujú predpisovanie tejto triedy liekov na obzvlášť závažné prípady; často je kvôli tomu potrebné prizvať odborníka na lipidy.

Kontraindikácie a nežiaduce účinky statínov

Výrazná cholestáza, akútna hepatocelulárna nedostatočnosť a dekompenzovaná cirhóza sú absolútnymi kontraindikáciami pri liečbe statínmi. Relatívne kontraindikácie, ktoré si môžu vyžadovať úpravu dávky, sú kompenzovaná cirhóza, NASH, chronická nefropatia alebo použitie inhibítorov cytochrómu P450 (napr. Antimykotiká)., Makrolidy, blokátory kalciových kanálov a proteázové inhibítory).

Difúzna myalgia (v praxi je postihnutých 5–20% pacientov) je hlavnou príčinou prerušenia liečby [12, 13]. V prípade svalových symptómov (myalgia, slabosť a/alebo kŕče) sa musí určiť kreatínkináza (CK) a musí sa vyhodnotiť časový vzťah medzi začiatkom a prerušením liečby. Potom môžete začať ďalší pokus s iným statínom, s myozitídou opatrne. Pri rabdomyolýze (renálna insuficiencia a CK vyššia ako 40-násobok normálnej hodnoty) sa ten istý statín nesmie znovu použiť [13]. Rutinné stanovenie CK však nie je indikované [14].

Statíny sú pečeňou dobre tolerované vo väčšine prípadov, s výnimkou pacientov so závažným ochorením pečene alebo problémami s alkoholom. Koncentrácia alanínaminotransferázy (ALAT/ALT) sa zvyšuje u 0–3% pacientov na 2 až 3-násobok normálnej hodnoty, väčšinou počas prvých dvanástich týždňov liečby a pri vysokých dávkach; porucha je všeobecne sama ustupujúca, ako postupuje. Fulminantná hepatitída sa pozoruje veľmi zriedka (0,0002%/rok). Hodnoty pečeňových enzýmov by sa mali zisťovať iba v rizikových situáciách (chronická hepatitída, zneužívanie alkoholu, možné liekové interakcie). Ak ALAT stúpne na viac ako trojnásobok normálnej hodnoty alebo ak dôjde k cholestáze, je potrebné liečbu prerušiť a vylúčiť inú etiológiu.

Starší pacienti

Aj keď v literatúre existuje len málo údajov o pacientoch starších ako 82 rokov, vek ako taký nie je absolútnou kontraindikáciou sekundárnej prevencie pri liečbe statínmi. V primárnej prevencii štúdie preukázali, že nie je prínosom pre pacientov vo veku od 70 do 70 rokov. 75 rokov na začatie liečby statínmi [15]. Ak liečba pokračuje, môže byť užitočné hovoriť s pacientom o ukončení liečby, najmä v prípade multimorbidity a polymedikácie. Pred začatím novej liečby je vhodné vziať do úvahy nasledujúce faktory: očakávanú dĺžku života, ktorú je možné odhadnúť napríklad pomocou skóre prognózy (www.eprognosis.org [16]), funkčný a kognitívny stav a túžby človeka. Pacienti a prítomnosť polymedikácie a/alebo multimorbidity (posledné dva faktory významne zvyšujú riziko liekových interakcií a vedľajších účinkov).

Záver

Dyslipidémia je významným faktorom CVR. Kvôli rozdielom v liečbe a zvýšenému riziku kardiovaskulárnych príhod u mladších pacientov sa nesmú prehliadať sekundárne a rodinné príčiny. Liečba drogami, zvyčajne statínmi, je vždy indikovaná v prípade sekundárnej prevencie, ale závisí od CVR v prípade primárnej prevencie.

To najdôležitejšie pre prax

Pred liečbou dyslipidémie je potrebné vylúčiť sekundárne a familiárne formy, pretože skóre rizika nie je použiteľné a riziko kardiovaskulárnych príhod je u mladších pacientov vysoké. Terapia musí byť prispôsobená konkrétnemu prípadu v závislosti od typu prevencie (primárnej alebo sekundárnej). Statíny sú indikované na primárnu prevenciu u pacientov s vysokým až stredným kardiovaskulárnym rizikom, ako aj na sekundárnu prevenciu. Ak je kardiovaskulárne riziko nízke, odporúča sa iba zmena životného štýlu.

Korešpondenčná adresa

Profesor Nicolas Rodondi
Vedúci lekárskej polikliniky
Univerzitná klinika pre všeobecné vnútorné lekárstvo
Inselspital
Univerzita v Berne
CH-3010 Bern
Nicolas.Rodondi [at] insel.ch

literatúry

1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH a kol. Usmernenie ACC/AHA z roku 2013 o liečbe cholesterolu v krvi na zníženie aterosklerotického kardiovaskulárneho rizika u dospelých: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association on Practice Guidelines. Obeh. 2014; 129 (25 Suppl 2): S1-45.

2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS a kol. Usmernenie AHA/ACC z roku 2013 týkajúce sa riadenia životného štýlu na zníženie kardiovaskulárneho rizika: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických pokynoch. Obeh. 2014; 129 (25 Suppl 2): S76-99.

3 tabuľa Sm. Le traitement par statines en tant que prévention primaire des maladies cardiovasculaires. 2013.

4 Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Reglat A a kol. Vplyv udalosti verejnoprávnych médií na použitie statínov vo francúzskej populácii. Archív kardiovaskulárnych chorôb. 2016.

5 Fredrickson DS. Medzinárodná klasifikácia hyperlipidémií a hyperlipoproteinémií. Ann Intern Med. 1971; 75 (3): 471-2.

6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X a kol. Diagnostický výnos a klinická využiteľnosť sekvenovania génov familiárnej hypercholesterolémie u pacientov so závažnou hypercholesterolémiou. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2578-89.

7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M a kol. Spresnenie variantného výberu skóre genetického rizika LDL cholesterolu v diagnostike polygénnej formy klinickej familiárnej hypercholesterolémie a replikácie vo vzorkách zo 6 krajín. Klinická chémia. 2015; 61 (1): 231-8.

8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N. Nové pokyny pre skríning a zvládanie familiárnej dyslipidémie. Rev Med Suisse. 2016; 12 (508): 435-9.

9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P a kol. Ezetimib pridaný do liečby statínmi po akútnych koronárnych syndrómoch. N Engl J Med. 2015; 372 (25): 2387-97.

10 Robinson JG, Colhoun HM, Bays HE, Jones PH, Du Y, Hanotin C,
a kol. Účinnosť a bezpečnosť alirokumabu ako prídavnej liečby u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom s hypercholesterolémiou, ktorá nie je adekvátne kontrolovaná atorvastatínom (20 alebo 40 mg) alebo rosuvastatínom (10 alebo 20 mg): koncepcia a odôvodnenie štúdií ODYSSEY OPTIONS. Clin Cardiol. 2014; 37 (10): 597-604.

11 Santos RD, Watts GF. Familiárna hypercholesterolémia: prichádzajú inhibítory PCSK9. Lancet (Londýn, Anglicko). 2015; 385 (9965): 307-10.

12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol devrait-on traiter en Suisse? Forum Med Suisse. 2011; 11 (27): 467-72.

13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Statíny a svalové vedľajšie účinky. Rev Med Suisse. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.

14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK a kol. Symptómy svalov spojené so statínmi: vplyv na liečbu statínmi - Vyhlásenie panelu konsenzu Európskej komisie pre aterosklerózu - spoločnosť pre hodnotenie, etiológiu a manažment. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.

15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM a kol. Pravastatín u starších osôb s rizikom vaskulárneho ochorenia (PROSPER): randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet (Londýn, Anglicko). 2002; 360 (9346): 1623-30.

16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Vývoj a validácia prognostického indexu 4-ročnej úmrtnosti u starších dospelých. JAMA. 2006; 295 (7): 801-8.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/