Primárna a nemocničná starostlivosť - mierne zvýšené hladiny obličiek majú význam
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Zverejnenie: 07/12/2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 254-256
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Klinika klinickej medicíny, Univerzita v Bergene, Bergen, Nórsko a Nefrologická sekcia, Katedra medicíny, Fakultná nemocnica Haukeland, Bergen, Nórsko.
Mierne zvýšené hodnoty obličiek, t. J. Zvýšené hodnoty kreatinínu a močoviny, najmä v sére alebo plazme, sú v praxi bežným nálezom. Na druhej strane, v rodinnej medicíne sa progresívne nefropatie vyskytujú zriedka, aj keď majú pre príslušných pacientov veľký význam. . Preto je veľmi dôležité efektívne triedenie tých pacientov, ktorí vykazujú čo i len mierne zvýšené hodnoty obličiek.
Počiatočné objasnenie
Viněta
Dvadsaťpäťročný, afebrilný a normotonický muž v dobrom celkovom stave sa hlási k praxi rodinného lekára s kašľom a mierne krvavým spútom. Osobná anamnéza: fajčiar cigariet a v posledných niekoľkých dňoch užíva iba 3–4 tablety Ponstanu 500 mg. Kvôli zdĺhavému priebehu sa o dva týždne urobí rádiografia hrudníka, ktorá zobrazuje dvojstranné tiene. Sprievodné krvné testy okrem iného ukazujú mierne zvýšený kreatinín o 125 µmol/l (normálny: 59-104 µmol/l). Ak nie je vylúčený zápal pľúc, začne sa antibiotická liečba. Ako ďalej?
Hladina kreatinínu a močoviny v krvi neodráža presne funkciu obličiek. Preto musíme najskôr vypočítať rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR), pričom sa v súčasnosti používa vzorec «CKD-EPI» na báze kreatinínu (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator), najmä kvôli jeho relatívne dobrej presnosti, je tiež výhodný vo vyššom rozmedzí renálnych funkcií. V našom prípade to znamená eGFR 69 ml/min/1,73 m 2, čo zodpovedá miernej, ale významnej renálnej insuficiencii (normálna: ≥ 90 ml/min/1,73 m 2).
Pre nadchádzajúcu diferenciálnu diagnostiku je užitočné rozdeliť diagnózu na
- postrenálne zlyhanie obličiek a
Nemáme dôkazy o prerenálnej renálnej insuficiencii v zmysle dehydratácie alebo stenózy renálnej artérie (nie vaskulárny pacient!). Požitie iba malého množstva Ponstanu ® by nemalo mať u inak zdravého mladého muža veľký význam, ale nemožno úplne vylúčiť malý príspevok k zníženiu funkcie obličiek v zmysle preglomerulárnej vazokonstrikcie.
Tiež je tu nepravdepodobné postrenálne zhoršenie funkcie obličiek v zmysle upchatia dolných močových ciest, napríklad v dôsledku zväčšenej prostaty alebo nádoru. Postrenálne zlyhanie obličiek sa dá obvykle ľahko vylúčiť pomocou ultrazvukového vyšetrenia.
Takže v miestnosti je ochorenie obličiek-parenchymatózne. Tu môžeme tiež označiť anatómiu (krvné cievy, glomeruly a tubulointerstitium), ako je uvedené v tabuľke 1. Táto tabuľka tiež sumarizuje základnú klasifikáciu chorôb obličiek.
| Stôl 1: Bazálna klasifikácia chorôb obličiek. | ||
| samozrejme | prejav | MožnéDôsledky |
| akútna | glomerulárna (napr. glomerulonefritída) | Pokles GFR |
| vs. | tubulo-intersticiálna (napr. intersticiálna nefritída, akútna tubulárna nekróza) | Proteinúria a Hematúria |
| chronický | vaskulárne (napr. ANCA-pozitívna vaskulitída) | arteriálna hypertenzia |
Priebeh a ďalšie objasnenie
Anamnestické dôkazy o bežnom ochorení parenchýmu obličiek, ako je hypertenzná nefroangioskleróza alebo diabetická nefropatia, nie sú k dispozícii. Vyšetrenie moču po zodpovedajúco pozitívnom prúžkovom teste moču však ukázalo hematúriu 3–5 erytrocytov na zorné pole a významnú proteinúriu 1 g/deň (normálne: celá obrazovka Obrázok 1: Biopsia obličiek pre Goodpastureov syndróm. Odpoveď: Rýchlo progresívna glomerulonefritída (RPGN) s proliferáciou extrakapilárnych buniek (→), farbením hematoxylín-eozínom (HE). B: Imunofluorescencia s usadeninami IgG pozdĺž glomerulárnej bazálnej membrány (→). Snímky: M. Gugger, Ústav pre patológiu, Bernská univerzita.
Pacient je okamžite liečený pomocou plazmaferézy a imunosupresie (Endoxan® a Solu-Medrol®). Hodnota kreatinínu sa samozrejme zlepšila na 95 µmol/l. Pre dobrú prognózu bolo rozhodujúce relatívne rýchle zistenie príčinného ochorenia vrátane biopsie obličky. V súčasnosti je ultrazvukom vedená biopsia obličky veľmi bezpečným postupom pre všetky vekové skupiny; Asi 95% týchto zákrokov sa vykonáva opatrne bez komplikácií, ako je makrohematúria alebo liečba krvácania pomocou transfúzií alebo chirurgických zákrokov [4].
Diagnóza RPGN alebo vaskulitídy oneskorená o mesiace môže viesť ku skleroterapii glomerulov s rozsiahlou terapeutickou rezistenciou a ireverzibilnou renálnou insuficienciou. Tieto choroby sú preto mimoriadnymi udalosťami v nefrológii.
Na druhej strane, ak priebeh mierne zvýšených hodnôt obličiek zostane stabilný v súvislosti so známymi základnými chorobami, ako je dlhodobý diabetes mellitus alebo známa arteriálna hypertenzia, najmä u starších pacientov, možno počkať.
záver pre prax
Dokonca aj mierne zvýšené hodnoty obličiek môžu mať u menej symptomatického pacienta veľký význam. Diferenciálna diagnóza zahŕňa prerenálne, postrenálne a renálne-parenchymálne ochorenie obličiek. V prípade nejasných, najmä progresívnych renálnych insuficiencií, sa musí brať do úvahy rýchlo progresívna glomerulonefritída (RPGN) alebo vaskulitída. Rýchla diagnóza, najmä sérologicky a biopsiou obličiek, má veľký význam pre prognózu ochorenia postihnutých osôb.
Konflikt záujmov
Korešpondenčná adresa
Korešpondencia:
Hans-Peter Marti
Profesor nefrológie
Univerzita v Bergene
Katedra klinickej medicíny
Fakultná nemocnica Haukeland,
Jonas Liesvei 65
5021 Bergen, Nórsko
hans-peter.marti [at] uib.č
literatúry
1 Floege J, Amann K. Primárne glomerulonefritidy.
Lancet. 2016; 387 (10032): 2036-48.
2 Hellmark T, Segelmark M. Diagnóza a klasifikácia Goodpastureovej choroby (anti-GBM). J Autoimunitný. 2014; 48-49: 108-12.
3 Bareiss D, Hopfer H, Menter T, Jehle A, Burkhalter F. Syndróm Goodpasture: zriedkavá príčina akútneho zlyhania obličiek v anúre. Prax (Bern 1994). 2016; 105 (12): 715-20.
4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Bezpečnosť a komplikácie perkutánnych biopsií obličiek u 715 detí a 8573 dospelých v Nórsku 1988 - 2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591-7.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/