Primárna a nemocničná starostlivosť - predsudky V mojej praxi nie sú!
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01767
Zverejnenie: 25. júla 2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (14): 250-253
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Servisná lekárska služba, Oddelenie lekárskej starostlivosti, Výkonná lekárska pomoc, HUG a chargée d’enseignement, Lekárska fakulta, Univerzita v Genève
V dnešnej lekárskej praxi sú odborníci konfrontovaní s veľmi veľkým počtom pacientov. Aby sa mohli o týchto pacientov efektívne starať, musia okrem solídnych klinických zručností získať aj transkultúrne zručnosti. Tieto sú definované vedomosťami, odbornými a sociálnymi zručnosťami a umožňujú im ponúkať vysokokvalitnú zdravotnú starostlivosť pacientom s rôznym sociokultúrnym zázemím [1]. Tento článok podrobne rozoberá jednu z týchto transkultúrnych kompetencií: rozpoznávanie vlastných reakcií na určitých pacientov a ich vplyv na liečbu.
Viněta
48-ročná rómska pacientka z Kosova, ktorá má preukaz totožnosti F, základné znalosti francúzštiny, je vydatá a je matkou piatich detí, sa sťažuje na veľmi silné bolesti v hornej časti brucha, ktoré trvali dva týždne. Ak zlyhala počiatočná liečba inhibítorom protónovej pumpy, vykoná sa gastroskopia, ktorá okrem mierneho gastroezofageálneho refluxu nevykazuje žiadne abnormality. Krvný obraz, ultrazvuk brucha a vyšetrenia stolice sú normálne. Okrem toho pacient trpí obezitou s BMI 32 kg/m 2 a slabo kontrolovanou hypertenziou (napriek trom antihypertenzívam) s nástupom hypertenzného ochorenia obličiek ako komplikácie. Pacientka nahlas a ostentatívne poukazuje na svoje sťažnosti. Jej manžel a najstarší syn ju často sprevádzajú na konzultačné hodiny a trvajú na ďalších vyšetreniach.
Lekár zodpovedný za prípad hovorí so svojimi kolegami o svojich ťažkostiach. Po nahlásení anamnézy vysvetľuje: „Celkovo je to typický rómsky pacient. Som si istá, že neužíva svoje lieky a naďalej jesť príliš veľa a príliš slané. Dokonca by ma zaujímalo, do akej miery preháňa svoje príznaky, aby mohla zostať vo Švajčiarsku. U obéznych pacientov je to ťažké, u Rómov je to ešte horšie! ““.
Definície
Lekár ošetrujúci pacienta je v terapeutickej slepej uličke. Vyjadruje zovšeobecnenie a interpretuje správanie svojho pacienta. Je to predsudok, stereotyp alebo diskriminácia? Tieto pojmy sú definované v tabuľke 1.
| Stôl 1: Vymedzenie pojmov stereotyp, predsudky a diskriminácia [2, 3]. | |
| Stereotyp | Kategorizácia s ohľadom na pravdepodobne typické vlastnosti členov skupiny. Táto kategorizácia je často bežná a kolektívna. |
| predsudok | Pozitívny alebo negatívny postoj k členom skupiny. Spravidla založené na jednom alebo viacerých stereotypoch. Súdiť osobu alebo skupinu bez toho, aby ste najskôr mali dostatok informácií. |
| Diskriminácia | Nerovné zaobchádzanie s členmi skupiny vo vzťahu k zvyšku populácie z dôvodu určitých kritérií alebo osobitných charakteristík tejto skupiny. Môžu byť pozitívne alebo negatívne, priame alebo nepriame, individuálne alebo systematické alebo dokonca inštitucionálne. |
Kategorizácia je univerzálny a automatický jav, ktorý slúži na zníženie zložitosti prostredia a jeho pochopiteľnosť. Rozdelenie do sociálnych kategórií umožňuje štruktúrovať dostupné informácie tak, aby boli zrozumiteľné a použiteľné. Aby si mohol udržať svoj systém kategórií, každý človek nevedome preháňa rozdiely medzi kategóriami a minimalizuje rozdiely v rámci kategórií. Tieto kognitívne zjednodušenia majú zmysel, ale stávajú sa problémom, keď zasahujú do skúmania osobného pozadia pacienta alebo do zvažovania potrebných opatrení. Časový tlak a kognitívna zložitosť úloh uprednostňujú použitie stereotypov; z tohto hľadiska preto existuje vyššie riziko v určitých klinických situáciách (ako sú mimoriadne situácie alebo preťaženie).
Diskriminácia a jej dôsledky pre zdravie
Diskriminácia alebo nerovnaké zaobchádzanie s určitými pacientmi alebo skupinami pacientov môže súvisieť s jednou alebo viacerými z ich charakteristík, ako je vek, pohlavie, sociálna a ekonomická situácia, náboženstvo alebo vzhľad, ale tiež so zdravotnými faktormi, ako je diagnóza alebo zdravotné postihnutie. [8]. Diskriminácia sa môže uskutočňovať na medziindividuálnej úrovni, ale môže sa tiež konať v inštitúciách, pretože zosúlaďujú svoje politiky s potrebami väčšiny, a teda sa neberú do úvahy špeciálne potreby menšiny [9]. Príklady inštitucionálnej diskriminácie v zdravotníctve sú nedostatok primeraných zdrojov pre lekárske prekladateľské a tlmočnícke služby pre pacientov v cudzom jazyku a nedostatok vhodného vybavenia pre pacientov so zrakovým postihnutím.
Fenomén diskriminácie menšín v zdravotníctve je dobre zdokumentovaný, napríklad v Spojených štátoch, kde ľudia rôznej farby pleti a etnických menšín čelia nižšej kvalite starostlivosti a majú vyššiu chorobnosť a úmrtnosť. Vysvetlenie uvádzalo nezávislý faktor „rasy“, ako aj skutočnosť, že diskriminácia je sociálny stresujúci faktor, ktorý ovplyvňuje duševné a fyzické zdravie prostredníctvom
1) negatívne emócie, ktoré vyvoláva diskriminácia a ktoré majú negatívny vplyv na zdravie,
2) reakčné správanie (užívanie drog a zneužívanie drog) a
3) priamy vplyv stresu na neuroendokrinný a autonómny systém, ako aj na imunitný systém.
Dôsledky diskriminácie - prostredníctvom pôsobenia stresu - sú dokumentované napríklad pri cukrovke, hypertenzii a kardiovaskulárnych chorobách, rakovine prsníka a maternicových myómoch, ako aj pri únave, spánku a sexuálnych funkciách [11]. Podľa švajčiarskej štúdie sa 11% pacientov cíti počas pobytu v nemocnici diskriminovaných z určitých dôvodov vrátane ich diagnózy [8].
Implicitné asociácie a úsudok pacientov
Všeobecne platí, že zdravotnícki pracovníci zámerne nediskriminujú pacientov. Starostlivosť o všetkých pacientov bez rozdielu je súčasťou nášho profesionálneho étosu. Na otázku len pár lekárov uviedlo, že uprednostňujú túto alebo inú skupinu pacientov. Zdá sa však, že vytvárajú implicitné združenia, o ktorých nevedia, ktoré sa prenášajú v rámci ich kultúrne a sociálne formovanej kategórie a ktoré je ťažké zmeniť [12]. Implicitné asociácie sa dajú merať pomocou štandardizovaného testu (www.implicit.harvard.edu) a zdá sa, že majú vplyv na rozhodnutia o liečbe [13]. Literatúra naznačuje, že implicitné asociácie v klinickej praxi majú jemné, ale významné dôsledky pre diagnostiku, rozhodovanie o liečbe a starostlivosť o pacienta [14].
Vzhľadom na obavy a skúsenosti pacienta majú lekári tendenciu okamžite hodnotiť, či sú želania pacienta vhodné, príznaky sú oprávnené a či model pacienta zodpovedá ich. Negatívne možno hodnotiť aj tých pacientov, ktorí sa odchyľujú od určitej normy, neuznávajú účinnosť lekárskych opatrení alebo spôsobujú frustráciu [15]. V prehľadnom článku Hill [16] analyzuje rôzne aspekty morálneho úsudku zdravotníckeho pracovníka o pacientovi a ukazuje, že negatívne hodnotenia sa zdajú byť spôsobené chovaním pacienta, ktoré sa odchyľuje od určitých spoločenských konvencií väčšiny.
Ako môžeme zmeniť našu kategorizáciu?
Kategorizácia je jedným z mechanizmov, prostredníctvom ktorých robíme naše prostredie a skúsenosti zrozumiteľnými. Ako sa môžeme vyhnúť tomu, aby kategorizácia nemala negatívny vplyv na kvalitu našej starostlivosti?
Ďalej by sa mali zhromažďovať podrobné a osobné informácie o pacientovi, aby sa prispôsobili naše znalosti a predsudky, t. J. Namiesto kategorizácie sa individualizovali. Pochopenie motivácie pacienta a špeciálneho zázemia umožňuje zdravotníckemu pracovníkovi prinavrátiť mu empatiu a zabráni mu v spájaní individuálneho správania so skupinou, do ktorej pacient patrí [22].
Okrem toho môžu ďalšie opatrenia pomôcť zabrániť nerovnému zaobchádzaniu s menšinami v systéme zdravotnej starostlivosti: systematické začleňovanie menšín do výskumných projektov, výslovné vyhlásenie záväzkov kliník a inštitúcií zaobchádzať so všetkými pacientmi rovnako [23], zohľadňovanie potrieb menšín v zdravotnej politike a zabezpečenie zastúpenia menšín v pracovníkoch zdravotníckej organizácie [24].
diskusia
| Tabuľka 2: Transkultúrne kľúčové kompetencie v starostlivosti o pacientov s rôznymi obavami alebo v zložitej situácii. |
| Znalosti o epidemiológii určitých skupín obyvateľstva. |
| Stratégie prekonávania jazykových bariér. |
| Zohľadnenie čitateľských schopností v oblasti zdravia. |
| Nástroje na výskum sociálneho a kultúrneho zázemia pacienta a jeho príbuzných. |
| Nástroje na skúmanie viery pacientov a zdravotných postupov. |
| Diskusia o liečbe zohľadňujúca rôzne modely. |
| Pochopenie vlastnej reakcie na určitých pacientov a ich vplyvu na liečbu. |
V praxi
- Spoznajte tých pacientov, ktorí spôsobujú negatívne emócie.
- Nikdy neignorujte nebezpečenstvo generalizácie.
- Vždy si uvedomte svoje vlastné členstvo v skupine a súvisiace oprávnenia.
- Každé klinické stretnutie vnímajte ako príležitosť na dosiahnutie cieľa rovnakého zaobchádzania.
- Individualizujte pacienta, aby ste sa vyhli kategorizácii: Zhromaždite viac informácií týkajúcich sa pacienta a jeho klinickej situácie.
Poznámka
Rozsiahlejšia verzia tohto článku je uvedená v kapitole spoločnej práce «Vulnérabilités, équité et santé», pod vedením P. Bodenmanna, Y. Jacksona a H. Wolffa, v spolupráci s F. Vu, Médecine et Hygiène 2018 (v r. Francúzsky jazyk).
Úvery
Korešpondenčná adresa
DR. med. MSc Melissa Dominicé Dao
Médecin adjoint, Service de médecine de premier reurs
Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences
HUG et chargée d’enseignement
Univerzita v Genève
CH-1205 Ženeva
Melissa.Dominice [at] hcuge.ch
literatúry
1 Althaus F, Hudelson P, Domenig D, Green AR, Bodenmann P. Compétences cliniques transcultureles et partique médicale: quels besoins, quels outils, quel impact? Fórum Medical Suisse. 2010; 10 (5): 79-83.
2 Légal J-B, Delouvée S. Stéréotypes, préjugés et diskrimination: Dunod, 2015.
3 Gergen K, Gergen M, Jutras S. Psychologie sociale: Vigot, 1992.
4 Akhavan S, Karlsen S. Vysvetlenie praktických lekárov a klientov týkajúce sa rozdielov vo využívaní zdravotnej starostlivosti medzi skupinami migrantov a nemigrantov vo Švédsku: kvalitatívna štúdia. J. Imigrant Menšie zdravie. 2013; 15 (1): 188-97.
5 Lamkaddem M, Essink-Bot ML, Deville W, Foets M, Stronks K. Vnímaná diskriminácia mimo zdravotníckych zariadení a využívania zdravotnej starostlivosti u tureckých a marockých pacientov praktického lekára v Holandsku. Eur J Verejné zdravie. 2012; 22 (4): 473-8.
6 Marcus U, Hickson F, Weatherburn P, Furegato M, Breveglieri M, Berg RC a kol. Antiretrovírusová terapia a dôvody, prečo ju neužívať medzi mužmi sexujúcimi s mužmi (MSM) - výsledky európskeho prieskumu MSM Internet Survey (EMIS). PLoS One 2015; 10 (3): e0121047.
7 Phelan SM, Burgess DJ, Yeazel MW, Hellerstedt WL, Griffin JM, van Ryn M. Dopad skreslenia hmotnosti a stigmy na kvalitu starostlivosti a výsledky pre pacientov s obezitou. Obes Rev. 2015; 16 (4): 319-26.
8 Hudelson P, Kolly V, Perneger T. Vnímanie pacientov diskrimináciou počas hospitalizácie. Očakávanie zdravia. 2010; 13 (1): 24-32.
9 Bhopal RS. Rasizmus v zdravotníctve a zdravotnej starostlivosti v Európe: realita alebo fatamorgána? Eur J Verejné zdravie. 2007; 17 (3): 238-41.
10 Williams DR, Neighbors HW, Jackson JS. Rasová/etnická diskriminácia a zdravie: zistenia zo štúdií komunity. Na J Verejné zdravie. 2003; 93 (2): 200-8.
11 Williams DR, Mohammed SA. Diskriminácia a rasové rozdiely v zdraví: dôkazy a potrebný výskum. J Behav Med. 2009; 32 (1): 20-47.
12 Kawakami K, Dovidio JF, Moll J, Hermsen S, Russin A. Stačí povedať nie (stereotypizácii): účinky tréningu v negácii stereotypných asociácií na aktiváciu stereotypov. J Pers Soc Psychol. 2000; 78 (5): 871-88.
13 Green AR, Carney DR, Pallin DJ, Ngo LH, Raymond KL, Iezzoni LI a kol. Implicitná zaujatosť medzi lekármi a jej predikcia rozhodnutí o trombolýze u čiernobielych pacientov. J Gen Intern Med. 2007; 22 (9): 1231-8.
14 FitzGerald C, Hurst S. Implicitná zaujatosť u zdravotníckych pracovníkov: systematický prehľad. BMC Med Ethics. 2017; 18 (1): 19.
15. mája C, Allison G, Chapple A, Chew-Graham C, Dixon C, Gask L a kol. Rámcovanie vzťahu medzi lekárom a pacientom pri chronických ochoreniach: komparatívna štúdia účtov praktických lekárov. Sociol Health Illn. 2004; 26 (2): 135-58.
16 Hill TE. Ako klinickí lekári robia (alebo sa im vyhýbajú) morálne úsudky pacientov: dôsledky dôkazov pre vzťahy a výskum. Philos Ethics Humanit Med. 2010; 5:11.
17 Harris LT, Fiske ST. Dehumanizácia najnižšej z najnižších: neuroimagingové reakcie na extrémne skupiny. Psychol Sci. 2006; 17 (10): 847-53.
18 Wheeler ME, Fiske ST. Kontrola rasových predsudkov: sociálno-kognitívne ciele ovplyvňujú amygdalu a aktiváciu stereotypov. Psychol Sci. 2005; 16 (1): 56-63.
19 Stone J, Moskowitz GB. Neuvedomená zaujatosť v lekárskom rozhodovaní: čo možno urobiť na jej zníženie? Med Educ. 2011; 45 (8): 768-76.
20 White AA, 3., Logghe HJ, Goodenough DA, Barnes LL, Hallward A, Allen IM a kol. Sebavedomie a kultúrna identita ako úsilie o zníženie zaujatosti v medicíne. J Rasové etnické rozdiely v zdraví. 2018; 5 (1): 34-49.
21 Holm AL, Rowe Gorosh M, Brady M, White-Perkins D. Recognizing Privilege and Bias: Interactive Exercise to Expand Personal Care Providers's Personal Note. Acad Med. 2017; 92 (3): 360-4.
22 Burgess D, van Ryn M, Dovidio J, Saha S. Znižovanie rasovej zaujatosti medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti: lekcie zo sociálno-kognitívnej psychológie. J Gen Intern Med. 2007; 22 (6): 882-7.
23 Federálny úrad verejného zdravotníctva (FOPH). www.hospitals4equity.ch, 2017.
24 Mansh M, Garcia G, Lunn MR. Od pacientov k poskytovateľom: zmena kultúry medicíny smerom k sexuálnym a rodovým menšinám. Acad Med. 2015; 90 (5): 574-80.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/