Primárna prevencia a skríning kardiovaskulárnych chorôb u diabetikov
Primárna prevencia a skríning kardiovaskulárnych chorôb u pacientov s cukrovkou
Prvýkrát zverejnené: 26. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.123.3.2018.1743
Abstrakt
Aterosklerotické kardiovaskulárne choroby sú hlavnou príčinou morbidity a mortality u diabetických pacientov. Včasná diagnostika cukrovky pomocou vhodnej liečby, pravidelné hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a agresívna liečba kardiovaskulárnych rizikových faktorov sú hlavnými metódami znižovania chorobnosti a úmrtnosti. Tento článok predstavuje úlohu rodinného lekára pri riadení kardiovaskulárneho rizika u diabetického pacienta bez predchádzajúceho srdcovo-cievneho ochorenia.
Zhrnutie
Aterosklerotické kardiovaskulárne choroby sú hlavnou príčinou morbidity a mortality u diabetických pacientov. Včasná diagnostika cukrovky, jej vhodná liečba, pravidelné hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a agresívna liečba kardiovaskulárnych rizikových faktorov, sú hlavnými metódami znižovania chorobnosti a úmrtnosti. Tento článok predstavuje úlohu rodinného lekára pri riadení kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetom bez kardiovaskulárnych chorôb v anamnéze.
Kardiovaskulárne choroby (CV) sú zodpovedné za asi 31% úmrtí na celom svete, čo je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (1) „zabijakom číslo jeden“. A u pacientov s diabetes mellitus (DM), aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením (CVD), prejavujúcim sa ischemickou koronárnou chorobou srdca (CVD), cerebrovaskulárnym ochorením (cievna mozgová príhoda), prechodnou ischemickou mozgovou príhodou (TIA) a ochorením periférnych artérií (BAP) ), je hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti (2,3). Riziko CV u diabetikov je dvakrát až štyrikrát vyššie ako u nediabetikov; DM je hlavným nezávislým rizikovým faktorom pre KVO a často sa spája s ďalšími rizikovými faktormi pre CV (hypertenzia, dyslipidémia, obezita) (3,4). Úzky vzťah medzi DM a CVD viedol medzinárodné lekárske organizácie k vypracovaniu pokynov pre koexistenciu týchto chorôb s cieľom optimalizovať manažment pacienta v klinickej praxi (5,6,7). Všetky tieto pokyny zdôrazňujú potrebu včasnej diagnostiky cukrovky a prísnej kontroly rizikových faktorov KV (primárna prevencia) ako hlavných spôsobov znižovania KV morbidity a mortality (8). .
Posúdenie kardiovaskulárneho rizika
Na základe pozorovania, že diabetickí pacienti bez anamnézy infarktu myokardu (IM) majú podobné riziko koronárnej úmrtnosti ako pacienti bez anamnézy diabetu s anamnézou IM, bol DM považovaný za ekvivalent koronárnej choroby srdca. Všetci diabetickí pacienti boli považovaní za pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom (9,10). Toto tvrdenie je dnes kontroverzné (8). Príručky lekárskej praxe propagujú individuálne hodnotenie rizika CV a prispôsobujú mu stratégie primárnej prevencie.
Skríning rizika KV súvisiaceho s DZ by sa mal vykonávať systematicky (ročne) aj oportunisticky (ak sa pacient poradí s rodinným lekárom, kardiológom alebo diabetológom z iných dôvodov ako skríning) (5,11). Pacienti so zdokumentovaným KVO majú veľmi vysoké kardiovaskulárne riziko a vyžadujú si terapeutické zákroky, ktoré sú predmetom sekundárnej prevencie (11). Diabetici bez preukázaného kardiovaskulárneho poškodenia budú vystavení riziku CV:
veľmi vysoký - ak majú poškodenie cieľových orgánov (napr. proteinúria, nízka rýchlosť glomerulárnej filtrácie) alebo sú spojené s hlavným rizikovým faktorom KV (fajčenie, rodinná anamnéza predčasných srdcových chorôb, hypertenzia alebo výrazná hypercholesterolémia) (11);
vysoká - väčšina diabetikov starších ako 40 rokov, ktorí nespĺňajú kritérium veľmi vysokého rizika.
Pokiaľ ide o riziko mladých pacientov (do 40 rokov s diabetom do 10 rokov) bez postihnutia cieľového orgánu alebo iných hlavných rizikových faktorov KV (11), malo by sa riziko určiť pomocou špeciálnej kalkulačky rizík. diabetickí pacienti (napr. mechanizmus rizika UKPDS, kalkulačka rizika American College of Cardiology/American Heart Association ASCVD) (5,11-13) .
Aspekty, ktoré musí rodinný lekár vyhodnotiť pri prvej návšteve (zaznamenávaní) a každoročnom skríningu rizika KV, sú uvedené v tabuľke 1.
Rutinný skríning BCI sa neodporúča u asymptomatických diabetických pacientov, pretože nezlepšuje prognózu, pokiaľ sú kardiovaskulárne rizikové faktory agresívne kontrolované (5). Ak má pacient typické alebo atypické srdcové príznaky (ťažkosti na hrudníku, nevysvetliteľné dýchavičnosť), príznaky a príznaky spojené s vaskulárnym ochorením (karotické šelesty, TIA, mŕtvica, prerušovaná klaudikácia alebo BAP) alebo elektrokardiografickými zmenami (kde Q), obráťte sa na špecialistu., na hodnotenie aterosklerotických chorôb (5,11) .
Primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb
1. Krvný tlak
Hypertenzia spojená s cukrovkou (hypertenzia) vedie u týchto pacientov k štvornásobnému zvýšeniu rizika KV (6). Riziko mikro- a makrovaskulárnych komplikácií progresívne stúpa so zvyšujúcimi sa hodnotami TK nad 115 mmHg (7). Na zníženie tohto rizika je u diabetického pacienta potrebná agresívna kontrola hypertenzie, pričom terapeutickým cieľom je (6,11). U pacientov, ktorí si tiež spájajú nefropatiu s proteinúriou, je terapeutický cieľ pre systolický TK (6,11). U pacientov s diabetom 1. typu je terapeutický cieľ pre BP (11) .
Na dosiahnutie týchto terapeutických cieľov sa odporúča kombinovať nefarmakologické opatrenia (obmedzenie príjmu solí, úbytok hmotnosti) s liečbou zahájenou hneď po diagnostikovaní hypertenzie. Antihypertenzný liečebný režim pre diabetického pacienta by mal primárne obsahovať (pokiaľ to nie je kontraindikované) inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítor) alebo antagonista receptora angiotenzínu II (sartany), najmä za prítomnosti proteinúrie alebo mikroalbuminúrie. Kombinácia ACE inhibítora so sartanom v režime sa neodporúča. Väčšina pacientov s diabetom však bude vyžadovať kombinovanú antihypertenznú liečbu, pričom na začiatku liečby sa odporúča dvojito zaslepená antihypertenzívna liečba (5). Pokiaľ ide o kombináciu antihypertenzív, uprednostňuje sa kombinácia inhibítorov ACE/sartanu s blokátorom kalciových kanálov alebo diuretikom (6). U diabetikov bez BCV nie je betablokátor antihypertenzívom prvej voľby (6). U pacientov s rezistentnou hypertenziou (ktorí nedosahujú terapeutické ciele pod tri antihypertenzíva vrátane jedného diuretika) sa odporúča pridať antialdosterón (5) .
Pretože diabetickí pacienti majú tendenciu mať vyššie hodnoty TK počas noci, malo by sa zvážiť podanie antihypertenzíva pred spaním (ideálne po 24-hodinovom ambulantnom monitorovaní TK) (6) .
2. Lipidový profil
Aj keď hlavné abnormality v lipidovom profile u pacientov s diabetom 2. typu pozostávajú z vysokých hladín triglyceridov a nízkych hladín HDL-cholesterolu, klinické štúdie zamerané na účinky zníženia fibrovaných triglyceridov u diabetikov nepreukázali priaznivé účinky na KV ochorenie (11). Preto sa rutinné používanie fibrátov na zníženie rizika CV u diabetických pacientov neodporúča (11). Odporúčanie na liečbu hypertriglyceridémie je však pevné pri triglyceridoch> 500 mg/dl, aby sa zabránilo pankreatitíde (7). Aj keď je nízky HDL-cholesterol spojený s vysokým KV rizikom, jeho terapeutické zvýšenie neviedlo k zníženiu KV-rizika, a preto pokyny pre lekársku prax nepodporujú použitie liekov, ktoré zvyšujú HDL-cholesterol u diabetického pacienta (6, 11) .
Aktívne a pasívne fajčenie zvyšuje riziko CV a predčasnej úmrtnosti u diabetického pacienta, a preto je v primárnej prevencii KV chorôb (6) dôležité prestať s fajčením (možno s pomocou psychologického a farmakologického poradenstva). .
4. Kontrola hmotnosti
Väčšina pacientov s cukrovkou je obéznych, takže chudnutie zohráva ústrednú úlohu v liečbe diabetického pacienta (11). Na zníženie rizika CV sa odporúča udržiavať telesnú hmotnosť u pacientov s normálnou hmotnosťou a znižovať ju o> 5% pri nadváhe a obezite (pri BMI medzi 20 a 25 kg/m 2 a brušnom obvode menej ako 94 cm u mužov alebo 80 cm u žien) (3,11). Sprievodca asociáciou American Diabetes Association Guide odporúča bariatrickú chirurgiu u pacientov s diabetom 2. typu s BMI ≥ 40 kg/m 2 bez ohľadu na kontrolu glykémie a u pacientov s BMI = 35 - 39,9 kg/m 2, keď sa nedosiahne kontrola glykémie. napriek optimálnemu životnému štýlu a terapeutickým (3) .
5. Fyzická aktivita
Odporúčaná fyzická aktivita na zníženie rizika CV je minimálne 150 minút týždenne (30 minút denne, 5 dní v týždni) aeróbneho cvičenia so strednou intenzitou. Aerobik v kombinácii s vytrvalostným tréningom zlepšuje pôsobenie inzulínu, hladinu glukózy v plazme (zníženie glykovaného hemoglobínu až o 0,9%), lipidový profil, riziko TK a CV (6). U starších pacientov sa odporúča tréning flexibility a rovnováhy (jóga a tai chi) 2-3 krát týždenne (3). Diabetici, najmä pacienti s cukrovkou typu 2, by mali znížiť svoju dennú sedavú dobu a prestať sedieť každých 30 minút, aby optimalizovali kontrolu glykémie (3). .
6. Diéta
Odporúčaná strava na zníženie rizika CV u diabetických pacientov je založená na dostatočnom príjme kalórií (v závislosti od hmotnosti a fyzickej aktivity) a mala by byť bohatá na ovocie, zeleninu, celozrnné výrobky a nízkotučné bielkoviny (6). Mal by sa znížiť príjem nasýtených tukov a nenasýtených mastných kyselín, mal by sa zvýšiť príjem vlákniny a mierna konzumácia alkoholu (6) .
7. Glykemická kontrola
Prísna kontrola glykémie (HbA1c) (11) Priaznivý účinok na makrovaskulárne komplikácie je zrejmý z veľmi dlhodobého hľadiska, najmä u pacientov, u ktorých sa prísna kontrola glykémie dosiahla skoro v priebehu cukrovky (11). V závislosti od trvania cukrovky, veku a komorbidít pacienta v dôsledku skutočnosti, že závažná hypoglykémia (častejšia v kontexte prísnej kontroly glykémie) je spojená s krátkodobým rizikom nežiaducich účinkov CV (6). mladí ľudia s krátkodobým diabetom, bez komorbidít, môžu byť hodnoty HbA1c nižšie ako 7% považované za terapeutický cieľ (napr .: ≤6,5%), u starších ľudí s dlhodobým vývojom cukrovky a jej viacerých komplikácií. (vrátane BCV), ciele pod 7,5 - 8% sú prijateľné (6) U pacientov s diabetom 2. typu je na zníženie rizika KV preferovaný v prvej línii liečby metformín, u pacientov s dokumentovaným KV ochorením a pri nedostatočne kontrolovanej glykémii pod metformínom je potrebné zvážiť pridanie hypoglykemického činidla s dôkazom zníženia rizika veľkých KV príhod (napr. empagliflozín, liraglutid) (3) .
8. Antiagregačná terapia
Hyperglykémia sa podieľa na aktivácii krvných doštičiek, čo zase hrá dôležitú úlohu pri vzniku a progresii aterotrombózy (6). Preto použitie protidoštičkovej liečby u diabetických pacientov má úlohu pri znižovaní výskytu KV príhod. Ak je rutinné použitie kyseliny acetylsalicylovej (75 - 100 mg) pri sekundárnej prevencii KV príhod u diabetického pacienta jednomyseľne podporené pokynmi lekárskej praxe, je použitie v primárnej prevencii kontroverzné (5-7,11). Užívanie kyseliny acetylsalicylovej v primárnej prevencii u diabetického pacienta je spojené s miernym znížením rizika CV (9% relatívne riziko) a viac ako dvojnásobným zvýšením rizika krvácania (najmä gastrointestinálneho traktu) (7). Európska príručka pre diabetes, prediabetes a kardiovaskulárne choroby, ako aj Sprievodca prevenciou kardiovaskulárnych chorôb v klinickej praxi preto neodporúčajú bežné podávanie kyseliny acetylsalicylovej na primárnu prevenciu u pacientov s diabetom; možno zvážiť u pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom (riziko 10-ročných KV príhod ≥ 10%), ak je ich riziko krvácania nízke (5-7,11) .
Medzi DM a BCV existuje úzky vzťah. Pacienti s DM majú zvýšené riziko KVO, čo je zase hlavná príčina chorobnosti a úmrtnosti. Najefektívnejšie stratégie na znižovanie chorobnosti a úmrtnosti diabetických pacientov predstavujú včasná diagnostika cukrovky (a adekvátna kontrola glykémie), pravidelné hodnotenie rizika KV a agresívne liečenie faktorov rizika CV, pričom v tejto súvislosti patrí rodinný lekár.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.