Prípad 208 - Nejasné archívy o chudnutí - Fóra MEDI-LEARN
Opustite archív a zobrazte túto stránku v štandardnom prevedení: Prípad 2/08 - Nejasné chudnutie
Táááák, poďme opäť oživiť tréningové centrum.
Ste asistentom interného lekárstva a váš rodinný lekár vám pošle pacienta; na brífingu sa hovorí „nejasné chudnutie“ a „zneužívanie nikotínu“.
Koľko rokov má pacient? Potom by som sa ho chcel spýtať, aké príznaky ho priviedli vôbec k lekárovi.
Samozrejme, či už berie lieky a či nemá nejaké závažné choroby, bol niekedy v nemocnici, bol niekedy na operácii.
A ak HA už píše o zneužívaní nikotínu, môžeme to kvantifikovať v packyears.;-)
Teraz som takmer zabudol na chudnutie. Koľko kíl za aký čas? Chcené alebo neúmyselné? Horúčka? Nočné potenie?
No, nechcem sa pýtať viac bez toho, aby som vedel, o čo ide.
Pacientka sa narodila v roku 1955
V anamnéze uvádza, že má dlhodobo produktívny kašeľ so žltkastým spútom a za posledný rok nechtiac schudol na 36 kg. Vyskytla sa tiež strata výkonu a nočné potenie, ale žiadna horúčka.
Fajčí pol škatule denne už 30 rokov.
Predchádzajúce stavy sú chronická gastritída a arteriálna hypertenzia, užíva PPI, betablokátor, ACE inhibítor a tiazid.
V nemocnici ho po páde operovali pre nestabilnú zlomeninu bedrovej chrbtice (vnútorný fixátor), slepé črevo je tiež preč.
Viete teraz, o čo ide?;-)
Ďalšia vec bola fyzická skúška:
nálezy na pľúcnej auskultácii?
Kachexia?
Potom okrem laboratórnych testov (BB, CRP) hrudník Rц v 2 rovinách.
Čo vidíš?
Infiltráty? - okrúhle stáda? - obaja?
Netuším ale len sa pridám: -peng
Pacient často trpí dýchavičnosťou?
CHOCHP je často spojená s chudnutím!:-)
Fyzikálne vyšetrenie pri prijatí:
Dobrý všeobecný a výživový stav, pokožka a sliznice trochu bledé, inak normálne, hrdlo mierne začervenané, žiadny hmatateľný opuch lymfatických uzlín, indikovaná cyanóza pier, žiadne upchatie krčných žíl.
Auskultúra nad pľúcami na oboch stranách bazálne praskanie a aspekt emfyzému, inak vezikulárna AG, srdcové tóny jemné, čisté a pravidelné.
Brucho je mäkké bez citlivosti alebo napätia, obličky neobsahujú klepanie, DRU je normálna bez krvi alebo citeľného odporu.
Periférne impulzy sú ľahko hmatateľné, bez kŕčových žíl, bez periférneho edému.
Orientačné neurologické vyšetrenie je pozoruhodné, žiaci sú izolovaní s rýchlou reakciou na svetlo.
Dyspnoe s veľkou námahou, najpravdepodobnejšie v dôsledku vyčerpania.
Rц-Thx:
Normálne veľký srdcový tieň, mierne škvrnité zväčšenie značiek v pravom strednom a dolnom poli, s najväčšou pravdepodobnosťou starý, jamkový, čerstvý infiltrát nemožno s určitosťou vylúčiť. Žiadne guľaté kŕdle.
patologické laboratórne hodnoty:
Leuk 12 400/ul
Na 150 mmol/l
K 3,4 mmol/l
CRP 28,7 mg/l
Oki. Ak schudol 36 kg a je stále v dobrej kondícii, koľko predtým vážil a koľko schudol?
Čo je jeho práca? Bol v kontakte s niektorými miestnosťami?
Zvýšil sa iba leukos, Hb a počet červených krviniek v norme? Čo tak diferenciálny krvný obraz?:-)
Sodík vysoký, draslík nízky, hm. znie to ako hyperaldosteronizmus.
Sú hodnoty obličiek v poriadku? Máte LDH? Hodnoty korytnačky? Kvantiferonový test alebo Mendel Mantoux?
Rц nám až tak nepomáha, som za HRCT: -peng
Možno by sme sa mohli pokúsiť získať spút a poslať ho na MiBi.
Čo tak celotelové CT?:-D
Dobre, kompletné laboratórium:
Ery 4,47 milióna/ul
Hb 14,6 g/dl
MCV 90,6 fl
MCH32,7 str
Trombus 288 000/ul
Kastrát 79%
Lymfa 14
Mono 4.6
Eos 0,8
Basos 0.2
Rýchly 97
1,0 INR
PTT 36.1
Fibrinogén 668 mg/dl
AP 64 U/l
MÁ 17 U/l
GPT 15 U/l
gGT 23 U/l
Bilge 0,82 mg/dl
LDH 190 U/l
Lipáza 13 U/l
CK spolu 98 U/l
Krea 0,6 mg/dl
HST 23 mg/dl
Narnsr 5,6 mg/dl
Cca 2,21 mmol/l
Gluc 89 mg/dl
Celý proteín 6,9 g/dl
TSH 0,3 mU/l
Profesiou je kovospracujúci pracovník, ale bez zvláštneho vystavenia prachu.
Na čo myslíte z hľadiska diferenciálnej diagnostiky?
Niečo horľavé z CRP a Leukosu. Vrátane vecí ako TBC
Môže to byť napríklad aj HIV, po ktorom nasleduje infekcia.
DD má v miestnosti stále niečo zhubné.
Opýtal by som sa pacienta, či môžem urobiť test na HIV.
Kultúry spúta sa určite nemýlia.
Momentálne je tiež normálna teplota. Stále by som mal krvné kultúry a kultúry moču. Ak TBC V.a. stvrdne, mala by sa použiť aj žalúdočná šťava.
Pretože pacient má aj dve veci, napríklad CHOCHP zhoršenú infekciou a nejasným nádorom. Pôvod určite nie je nesprávny so Sono Abdomen.
Čo tak celotelové CT?:-D
Asi som zaťažený na Švajčiarsko:-))
Považujte tuberkulózu a zhubné nádory za možných kandidátov s takým závažným úbytkom hmotnosti. Povedali ste niečo o emfyzéme a praskaní rachotov, čo by hovorilo za niečo fibrotické. Ale je čudné, že to na röntgenovom snímku vidíte iba na jednej strane. CHOCHP by sa tam hodila tiež. Lufu?:-))
Zatiaľ nemám celkom zoradených pár bodov:-)
Čo tak chuť do jedla? Pravdepodobne zlé, ale stále lepšie sa opýtať znova. A je tu povestná averzia k mäsu?
A myslím si, že je ešte potrebné vyriešiť otázku stolice: pravidelné vyprázdňovanie? Všimli ste si nejaké abnormality? Atď.
Potom: Bol LWS- # iba nedávno alebo to bolo už dávno? Mala vtedy adekvátnu traumu? Alebo existujú dôkazy o osteoporóze (zaoblenie chrbta, fenomén vianočného stromčeka, strata veľkosti (osoba vs. nové meranie).
Potom hypertenzia: má trojkombináciu. Aký je teraz RR? Mohol by niekto stále merať (obe strany) (alebo som to prehliadol?)
A hypokalmy plus hypernatriémia, aj keď veľmi diskrétne. koniec koncov s inhibíciou sekrécie renínu prostredníctvom beta blokátorov a inhibíciou syntézy AngII prostredníctvom ACE-H. Tiež by som sa opäť držal Lávových stôp. V niektorých oblastiach by sa určil renín-aldosterónový kvocient (pokojne s pokračujúcou liečbou, asi to vôbec neprekáža).
DD ako prvé:
Solídny nádor (pľúca, gastrointestinálny trakt, kôra nadobličiek:-D)
Leukémia
Chronická infekcia, ako už bolo spomenuté.
Páči sa mi aj horné bruško Sono.
A Tbc testy navrhnuté Lavou, najlepšie interferónový test.
Krvné kultúry sa mi teraz - bez horúčky - nezdajú také sľubné, však?
A myslím si, že test na HIV, ktorý do diskusie vložil Dreamchaser, je tiež dobrý nápad.
Pohyby čriev sú nenápadné, siahame po maximálnych možnostiach a robíme 3 humockulty;-)
Teplota je normálna.
Chuť do jedla je dobrá, má rád mäso.
Kultúry spúta sú vždy pozitívne, najmä u fajčiarov, u všetkého druhu hovädzieho dobytka, čo skutočne nepomôže.
Má v každom prípade miernu infekciu dýchacích ciest, odoberáme krvné kultúry.
Ako TB robíme Mendel-Mantoux, čo je pomerne rýchle.
Môžeme robiť HIV, aj keď neexistujú anamnestické dôkazy o tom, že je v stabilnom vzťahu už 20 rokov a nikdy mu nedošlo k transfúzii krvi. okrem toho krvný obraz nevyzerá.
Celkovo teda hľadáme niečo malígne DD Tbc. Alebo existujú nejaké ďalšie diferenciálne diagnózy?
Abdomensono vykazuje veľkú pevnú hmotu v podbrušku s centrálnou echogénnou štruktúrou.
Orgány brucha sú inak normálne, najmä žiadne uzliny pečene, opuchy LK alebo ascites.
Bruško CT!:-)) (Myslím, že s KM)
Čo znamená „podbruško“? Je v blízkosti niečo ako orientačný bod? A aké veľké je veľké?
Mne obzvlášť imponuje chudnutie * hladenie po pivnom bruchu *:-D
čo predtým vážil?
Pred poriadnou nadváhou je aktuálny BMI 26.
Dobre, urobíme kontrastné CT brucha a uvidíme. nič.
Normálna je aj nová sonografia. nech už to bolo čokoľvek, už to nie je zistiteľné.
S obnovenou kontrolou BB sú leuky normálne, škvrna neukazuje nič. CRP tiež opäť pokleslo, kašeľ je výrazne lepší. bez toho by sme neurobili nič (okrem diagnostikovania).