Prípady hnačky, diagnostika; terapia

Prípady hnačky, diagnostika a terapia Klinika pre gastroenterológiu a hepatológiu Univerzitná nemocnica v Zürichu Prípad 1 58-ročná žena s hnačkou 2 dni Hnačka vodnatá 10-krát denne, aj v noci Žiadna krv Žiadna horúčka Mierne kŕče v bruchu pred vyprázdňovaním Nie je dehydrované História: Vnučka tiež nemá hnačky Antibiotiká Žiadny výlet Zatiaľ zdravé: Liečba BD Aspirincardio Otázky: Akútna hnačka Akútna hnačka: Kultúra? Kultúra? Problémy: leukocyty v stolici? Hemoccult? Drahých 1,5 5,8% pozitívnych kultúr stolice Po 2 dňoch infekcie: iba 20% pozitívnych dôkazov Empirická liečba antibiotikami? Imodium?

hnačky

Akútna hnačka: kultivácia Akútna hnačka: leukocyty? Hemoccult? 1. 2. 3. Natívna hnačka cestovná hnačka hnačka po antibiotikách (> 3d hosp., Chemothera) hnačka> 7 dní (HIV, chemoterapia) selektívne predpísať kultúru čo najskôr odstrániť kultúru + krvavá hnačka horúčka pred empirickým P. Campylobacter Salmonella Shigella E. coli O157: H7 Clostridium diff. Kultúra a toxín Gardia/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium percenta 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Okultná krv História krvi v stolici Slutsker et al. Ann Intern Med 1997; 126: 505 Akútna hnačka: biele krvinky? Hemoccult? Akútna hnačka: Antibiotiká Empirická liečba: Salmonella leukocyty 11-86% Haemoccult 7-100% Cestovateľská hnačka: Jedna dávka alebo 1-5 dní (Ciproxin 500 mg 2/d, Noroxin.) Veľmi skoro Shigella 85-95% 34-73% miestnych ľudí Hnačka: + Krvavá stolica/horúčka 1-5 dní (Ciproxín 500 mg 2/d, noroxín.) Campylobacter STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Hnačka po antibiotikách: pozri nižšie Clostridium diff 28- 40% nie Špecifická terapia podľa patogénu www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004

Otázky: kultúra? Akútna hnačka leukocyty v stolici? Hemoccult? Empirická terapia antibiotikami? Imodium? Nie Nie Nie Možné (Nie) Iba s krvavou hnačkou Zlá horúčka AZ Epidemické podozrenie> 50% pozitívne s invazívnymi zárodkami Môže pomôcť pri rozhodovaní o empirickej liečbe Nie sú k dispozícii žiadne údaje Nie S cestovnou hnačkou o.k. S natívnou hnačkou skôr nie Nie s krvavou hnačkou/horúčkou Prípad 2 65-ročná žena roky dosť zápcha Nové: Zvyšujúca sa hnačka niekoľko mesiacov (riedka stolica) Inak bez príznakov Hmotnosť klesla o 2 kg za približne 6 mesiacov (?) Hemoccult 2 x negatívny, Parazity negatívne, bakteriálne negatívne Hämoccult užitočné? ÁNO NIE Haemoccult - často zneužívaný! Sharma a kol. Am J Gastroenterology 2001; 96: 1256-1260 Recenzia 1 000 pacientov v nemocniciach v USA: 421 pacientov s FOBT (haemoccult) 53% pozitívny výsledok 70% neprimerane 17% Už existuje podozrenie na GI krvácanie 30% kolonoskopia Záver autorov: FOBT je v nemocniciach zakázaný! Kolonoskopia Chronická hnačka (objasnenie) Základné ošetrenie: Krvný obraz, hodnoty pečene, CRP, Ca, VitB12, Folsr. Hodnoty štítnej žľazy Sprueserológia (HIV?) Diéty, preháňadlá, inkontinencia? Mastné stolice Elastáza brucha v USA v stolici História stolice Žiadne tukové stolice 1. Kolonoskopia 2. Gastroskopia

Aké príčiny hnačky možno zistiť pri endoskopii? Aké príčiny hnačky môže odhaliť gastroskopia? Kolonoskopia dokazujúca: Rakovina hrubého čreva Divertikulóza (stenóza) Kolitída ulcerosa Mikroskopická kolitída polyp Črevná tuberkulóza Ischemická kolitída Choroba štepu proti hostiteľovi Gastroskopia preukazujúca: Menetrierova choroba Mb. Whipple sprue Tropické sprue Abetalipoproteinémia Hypo-/agamaglobulinémia pre: Mb. Whipple Sprue Tropical Sprue Abetalipoproteinemia Hypo-/Agamaglobulinemia Prevalence Sprue Fasano Gastroenterology 2001; 120: 636-651 IBS: Koľko majú sprue? Sanders a kol. DDW 2001, abstrakt 103 Prevalencia Prevalencia Krajina zo skríningu Klinická diagnostika 300 pacientov s IBS (kritériá Rím II) 300 zdravých Dánsko 1: 500 1: 10 000 Fínsko 1: 130 1: 1000 Nemecko 1: 500 1: 2300 Taliansko 1: 184 1: 1 000 Iba 50% má Holandsko 1: 198 1: 4500 klasických príznakov Nórsko 1: 250 1: 675 Švédsko 1: 190 1: 330 Anglicko 1: 112 1: 330 USA 1: 111 1: 10 000 MW 1: 266 1: 3345 Sprue: 4,7% alebo 1:21 sérologicky pre sprue (AGA + AEG IgA/IgG), ak je pozitívny: gastroskopia s bioptickým sprue: 0,7% alebo 1: 150

Objasnenie hnačky v závislosti od nálezu v stolici Objasnenie hnačky v závislosti od nálezu v stolici> 250 g stolice/du/o steatorea a/alebo malabsorpcia> 250 g stolice/d 250 g stolice/du/o steatorrhea a/o malabsorpcia> 250 g Stolica/d 250 g stolice/du/o steatorea a/alebo malabsorpcia> 250 g stolice/d 250 g stolice/du/o steatorea a/o malabsorpcia> 250 g stolice/d 125: osmotická hnačka 50-125: zmiešaná osmotická- Sekrečná hnačka 250 g stolice/du/o steatorea u/o malabsorpcia Príčiny: Infekcie Ulcerózna kolitída Crohnova choroba Mikroskopická kolitída Neuroendokrinné nádory Laxatíva Sprue lymfómy> 250 g stolice/d Osmotická hnačka Sekrečná hnačka 10/d) Strata hmotnosti 10 kg, mierna intolerancia glukózy: Viaceré metastázy v pečeni Diagnóza: neuroendokrinný nádor

Skríning neuroendokrinného nádoru Skríning neuroendokrinného nádoru 2 x 5 kyseliny hydroxyindoloctovej (v 24-hodinovom moči) Zmeny kože, nový diabetes, sekrečná hnačka Látka P Pankreatický polypeptid Chromogranín A VIP pravdepodobne gastrín ZÁVER Prípad 3 Prípad 4 V nejasných prípadoch určuje hmotnosť stolice aspoň raz typ stolice Málo konkrétne Hľadanie intolerancie laktózy stojí za to Skríning neuroendokrinného nádoru jednoduchá 28-ročná žena sa vrátila z Thajska pred 3 týždňami v Thajsku: hnačka - samoliečba pomocou Ciproxínu (3 dni 2 x 500 mg) Má to zmysel? ÁNO NIE

Prípad 5 45-ročný pacient z väzenia prideleného na Crohnovu chorobu ED vo veku 18 až St. Ileozoekálna resekcia Žiadna medikácia NOVINKA: po krvavej hnačke, bruchu DS L> R prípad 5 CT enterografia (vonkajšia): 2 segmenty zväčšenej steny čreva Kolonoskopia: ileitída, normálne hrubé črevo Liečba: 5-ASA + budesonid Následné kroky: zlepšenie, menej hnačiek a bolesti -> Prípad azatioprínu 5: o 3 mesiace neskôr prípad 5 stat. Vstupné s krvavou hnačkou pod budezonidom + azatioprínová horúčka, zimnica, chudnutie DS na celé brucho Clostridium diff. Toxín ​​A negatívny

Prípad 5 Pseudomembranózna kolitída Endoskopické nálezy a histológia nepresvedčivé Prípad 5 Liečba? Solumedrol 250 mg IV na 3 dni? Metronidazol 500 mg po Vankomycín 125 mg p.o. 3x denne 4 x denne rifaximín 400 mg p.o. 3 x denne klindamycín 500 mg p.o. Prípad 5 liečený 4-krát denne externe: - Metronidazol 500 mg 3-krát denne - Lactobacillus (Lacteol) ? -> ŽIADNE ZLEPŠENIE

Prípad 5 prípad 5 i.v. Metronidazol, Stop: Budesonid Abstinencia od potravy Vankomycín cez žalúdočnú sondu -> významné zlepšenie -> diagnóza: IBD + závažná CDI, žiadna kolektómia CDI ako rizikový faktor pri IBD Rodemann et al. Clin Gastro Hep 2007 St. Louis 3 397 pacientov s IBD (1998-2004) CD: zdvojnásobené z 9,5 22,3/1000 záznamov UC: trojnásobné z 18,4-57,6/1000 záznamov () CDI a IBD ďalšie faktory 2/3 3/4 infekcií doma získaný Súvisí s chinolónmi 39% bez ABX za posledné 2 mesiace Postihnutie hrubého čreva a imunosupresia ako ťažké ochorenie RF (20% kolektómia) žiadne pseudomety vetvy na viacnásobné odstránenie stolice na diagnostiku

Účinnosť metronidazolu Fernandez JCG 2004 61/99 62% Musher CID 2005 161/207 78% Pepin CID 2005 323/435 74% Účinnosť metronidazolu Pepin CID 2005 Prieskum IDSA prešiel na štúdie vankomycínu v Kanade (Quebec) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) p 15 000> 50% zvýšenie kreatinínu Komplikovaná ťažká CDI ileus kolitída Zlyhanie liečby Metronidazol po 500 mg 3-krát denne 250 mg 4-krát denne Vankomycín p.o. 125 mg 4 x denne vankomycín p.o. 500 mg 4 x denne + metronidazol i.v. 500 - 750 mg každých 8 hodín Pre ileus: Vankomycínové klystíry DDW, Chicago 2009 Záver Prípad 5 stará chyba nové triky (BI Nap 1) Zvyšujúci sa problém CDI - získaná komunita - testy stolice IBD nie vždy citlivé Liečiť ťažké ochorenie správne Prípad 6 52 ročný pacient vodnatá hnačka, BMI 15 hod. reštriktívna anorexia v dospievaní NSAID v artralgii Substituovaná hypotyreóza Negatívne kultúry stolice, negatívna sérologická stenóza, analýza tuku v stolici normálne, elastáza normálna

Kolonoskopia Histológia Prvý popis: Definície Mikroskopická kolitída (MK) Kolagénová kolitída 1976 Lindstrom CG. Pathol Eur 1976; 11 (1): 87-9 Microscopic Colitis 1980 Read NW. Gastroenterology 1980; 78: 264-71 Lymphocytic colitis 1989 Lazenby AJ. Hum Path 1989; 20: 18-22 Diagnostická triáda: Chronická, vodnatá hnačka. Normálna kolonoskopia. Patologická histológia.

Lieky a kolagénová kolitída Lieky a lymfocytická kolitída Fernandez-Banares a kol .; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Fernandez-Banares a kol .; amjgastroenterol 2007; 102: 324 Liečba mikroskopickej kolitídy 1. stupeň: Loperamid 2-16mg/d 2. stupeň: Budesonid 9mg/d Záverečný prípad 6 Pomyslite na mikroskopickú kolitídu v prípade: vodnatej hnačky> 4 týždne + xerostómia + problémy s kĺbmi + psoriáza ženská medikamentózna medikácia 3. úroveň: steroidy 10-60mg/d trvanie liečby 8 týždňov