PRÍSTUP PACIENTA DOSPELÝCH S GASTROEZOFAGICKÝM REFLUXOM V PRAXI VŠEOBECNEJ MEDICÍNY

DR. Marinela Olгroiu
Lekár špecialista MG

Retrosternálne spálenie 61%
Epigastrická bolesť 33,9%
Retrosternálna bolesť 19,4%
Regurgitácia 13,3%
Nevoľnosť 11,2%
Epigastrické popáleniny 10%
Belching 8,8%
Plnosť 7,3%
Dysfágia 5,5%
3,5% plynatosť - po anamnéze vykonanej všeobecným lekárom:
- 81% retrosternálne spálenie
- 63,3% Epigastrická bolesť
- 60,5% retrosternálna bolesť
- 60% epigastrické popáleniny
- 58,2% pálenie
- 56,1% distenzia brucha
- 47,5% regurgitácia
- 45,2% nafukovanie
- 45,2% Nevoľnosť
- 33,5% popáleniny hltana Väčšina pacientov (66,7%) hlásila takmer denne a takmer v polovici (49,4%) prípadov sa tieto príznaky vyskytli. Na endoskopickom vyšetrení malo 41,4% pacientov miernu až stredne ťažkú ezofagitídu, 41% ťažký alebo ulcerovaný pažerák, 2,8% žalúdočný vred, 11% dvanástnikový vred, 0,4% karcinóm pažeráka. Držanie tela, stres a úzkosť boli pacientmi označované za hlavné zhoršujúce faktory.
  V predchádzajúcich štúdiách sa zistilo, že senzitivita, špecificita a prediktívna hodnota topických symptómov pre GERD dobre korelujú s endoskopickou diagnózou.
  Záver multicentrickej a nadnárodnej štúdie bol: počiatočná liečba založená na klinickej diagnóze GERD je vhodnou stratégiou v primárnej starostlivosti, ale pretrvávanie symptómov a prítomnosť atypických nálezov oprávňujú okamžité vyšetrenie.

- je multifunkčný a variabilne spája rôzne prvky; - nekompetentná antirefluxná bariéra umiestnená v gastroezofageálnom spojení, má dva prvky:

gastroezofageálny zvierač alebo dolný pažerákový zvierač;
anatomické faktory, ktoré zvyšujú účinnosť antirefluxnej bariéry: slizničné záhyby, HIS uhol, kompresia cez šikmé svalové vlákna v žalúdočnom tele, kliešťové kliešte, pôsobenie pravého stĺpca bránice a intraabdominálne umiestnenie časti dolného zvierača.

- neefektívna evakuácia refluxnej látky do pažeráka (zmena klírensu pažeráka), ktorá sa uskutočňuje v dvoch fázach: peristaltikou pažeráka a chemickou neutralizáciou slinami
- viac či menej agresívny charakter refluxného materiálu a hodnota epiteliálnej rezistencie sliznice pažeráka, ktorá je multifaktoriálna: vrstva hlienu, cytoprotektívne vlastnosti epitelu, jeho regeneračná kapacita.

- ANATOMICKÉ: hiátová hernia, kardio-tuberozitná malpozícia, následky po operácii žalúdka.
- MECHANICKÉ: nazogastrická sonda, predĺžené dojčenie, brušná hypertenzia (tehotenstvo)
- TOXICKÝ: alkohol (GERD sa vyskytuje u 70 percent alkoholikov).
- HORMONÁLNE: tehotenstvo, estroprogestatívum.

AGENTY ZAPOJENÉ DO ZNÍŽENIA TLAKU NIŽŠIEHO EZOFAGSKÉHO SPHINFTERA A POMALIA GASTRICKEJ EVAKUÁCIE SÚ:
- JEDLO:

grгsimi
ciocolatг
strava s vysokým obsahom vlákniny

- DROGY:

anticholinergiká
dusičnan
teofilinг
nikotín
Blokátory Ca kanálov
levodopa
lieky
alfa-blokátory

- HORMÓNY A OSTATNÉ:

PROGESTERÓN
estrogén
colecistokininг
somatostatín
beta-agonisty
prostaglandíny E1 a E2

RGE DIAGNÓZA

- podrobná anamnéza je veľmi dôležitá pre upresnenie povahy a závažnosti príznakov.

- Väčšina pacientov trpiacich pálením záhy - + regurgitácia kyseliny nie je až tak konzultovaná s lekárom, pokiaľ sú príznaky benígne a hlavne prerušované; v bolestivých obdobiach sa uchyľujú k symptomatickým liekom (antacidá) a k niektorým jednoduchým hygienicko-stravovacím pravidlám. V praxi neodôvodňujú žiadne ďalšie preskúmanie.

! GERD je často bez príznakov, objavuje sa pri komplikáciách:
- dysfágia a hemateméza a meléna v súvislosti s ulcerovaným pažerákom a peptickou stenózou alebo rakovinou.

PYROSIS (retrosternálne popálenie)

- retrosternálna bolesť často stúpajúca postprandiálneho typu horenia podporovaná držaním tela (anteflexia trupu, dekubit) upokojená zásaditými neutrálnymi nápojmi a v prípade nočného prebudenia jednoduchým narovnaním trupu alebo postavením; zhoršuje sa objemom jedál, alkoholu, kávy, čokolády.

! asociácia postprandiálneho pálenia záhy s nočnými epizódami, ktoré prebúdzajú pacienta zo spánku, je charakteristická pre ťažkú peptickú ezofagitídu.

! ak je spontánne pálenie záhy popísané pacientom špecifickým príznakom refluxu zaznamenaného pomocou metriky pH 24 hodín nie je sprevádzané pálením záhy a tento príznak nemusí chýbať v prípade závažných komplikácií, ezofagitídy, stenózy.

!U pacientov s rizikom AIDS je potrebné zvážiť infekciu pažeráka vyvolanú Candida albicans, Herpes simplex, CMV cytomegalovírus (pálenie záhy je v týchto prípadoch častým príznakom).

- V hltane a dutine je často sprevádzané vracaním
- odráža dôležitosť objemu tekutiny, ktorá vytekla späť do pažeráka
- často nasleduje pocit postprandiálneho alebo posturálneho pálenia záhy
- v noci môžu byť sprevádzané kašeľ s respiračnou astmou, falošné prehĺtanie a bronchiálna aspirácia.

- pálenie záhy môže byť bolestivé, prekonať jednoduchý pocit pálenia
- predstavuje problémy s diferenciálnou diagnostikou, s koronárnou patológiou, s koronárnymi motorickými poruchami, najmä ak nesúvisia priamo s jedlom, výťažky z dusičnanov.

- retrosternálna bolesť pociťovaná pri prehĺtaní, upozorňuje na silnú ulceróznu ezofagitídu alebo rôzne lézie pažeráka (infekčné, žieravé, liečivé).

- pocit nepohodlia pri prechode miskou na jedlo, vnímaný počas prvých 15 sekúnd po prehltnutí.

B. ATYPICKÉ PRÍZNAKY Musí sa hľadať v prísnej anamnéze, najmä pri absencii typických znakov, pálenia záhy a regurgitácie kyseliny.

- 34 percent po niektorých štúdiách

PHARYNX PARESTEESIS (50 percent)

-popísané pacientom ako cudzie teleso, popáleniny, zúženie, s výraznou lokalizáciou, retrocrikoidné, jednostranné na úrovni laterálneho priestoru štítnej žľazy, niekedy ožarované v uchu.
-antirefluxná liečba zmizne v 94 percentách prípadov.

- opakovaná bolesť v krku, nezlepšená antibiotickou liečbou napr. ORL môže vykazovať diskrétne príznaky faryngitídy.

- dysfónia
- prejavujúca sa hlasovou únavou, afóniou pri prebudení (ktorá rýchlo ustupuje) a spazmodickým kašľom.
- vzťah medzi GERD a zadnými léziami hrtana bol dobre stanovený: peptická laryngitída, má chronický vývoj, s pomalým zlepšovaním.

- Nočná dýchavičnosť
- vznikajúci regurgitáciou kyseliny v dýchacích cestách je zriedkavý, ale závažný.
- Je potrebné poznamenať, že zapletenie medzi GERD a astmatickým ochorením pozorované u 2 percent bežnej populácie, čo niekedy odôvodňuje hľadanie GERD pomocou pH metrického 24 hodín u astmatika s častými nočnými záchvatmi uprednostňovanými dekubitmi a predchádzajú mu kašeľ.

- VYSOKÁ EPIGASTRICKÁ BOLESŤ
- prítomný pri prebudení a veľmi obmedzený ako lokalizácia môže byť jediným prejavom GERD.
Podlieha jednoduchému narovnaniu kmeňa a/alebo po požití alkalickej kvapaliny. - VÝCHODY V RÁMCI - trápne, bezbolestné, nesúvisiace s harmonogramom alebo zložením jedál.
- TURISTIKA - vzácne
- SIDEROPENICKÁ MIKROCYTÁLNA ANÉMIA - zriedkavé v súvislosti s okultným krvácaním - HYPERSALIVÁCIA
- nevoľnosť
- pretrvávajúci pocit na zvracanie pri absencii ďalších príznakov
- bolesti hlavy
! ORIENTAČNÁ HODNOTA PRÍZNAKOV

Početné štúdie preukázali, že:
- u pacientov s príznakmi GERD je podiel osôb bez lézií pažeráka na endoskopii približne. 50 percent.
- závažnosť pálenia záhy a regurgitácia kyseliny nie vždy priamo súvisia so závažnosťou lézií pažeráka.
- U zjavne zdravých osôb boli opísané aj menšie formy ezofagitídy.
Tieto zistenia majú dva praktické dôsledky:
-u pacienta s charakteristickými príznakmi GERD a negatívnym endoskopickým vyšetrením sú oprávnené vyšetrenia zamerané na zvýraznenie refluxu (pH metria 24 h, izotopová scintigrafia, pažeráková minometria Bernsteinov test) a pažerákový pôvod príznakov.
-existencia ezofagitídy u asymptomatického subjektu dokazuje, že vymiznutie príznakov neposkytuje informácie o stave sliznice pažeráka. Niektoré štúdie ukazujú, že cca. 60 percent pacientov je 10 rokov po liečbe bez príznakov.

PODMIENKY PRÍPRAVNÉ PRE VZHĽAD A ÚDRŽBU PRÍZNAKOV

- pribrať
- konzumácia alkoholu
- fajčenie
- grгsimi
- ciocolatг
- káva
- užívanie drog (anticholinergiká, progesterón, NSAID)

FYZICKÉ VYŠETRENIE: Je chudobný
ENDOSKOPICKÉ VYŠETRENIE:

- objektivizuje príčinu a povahu refluxu
- osobitne oceniť závažnosť dotyku so sliznicou
- diagnózu potvrďte biopsiou
- umožňuje sledovanie a prognózu lézií

- vykonáva sa v prípade atypických príznakov, ktoré spôsobujú problémy s diferenciálnou diagnostikou (retrosternálna bolesť); najdôležitejšie:
- Bernsteinov test (reprodukuje spontánnu bolesť preukazujúcu pôvod pažeráka);
- pH mono-metria 24h objektivizuje hypotóniu dolného zvierača pažeráka a/alebo poruchy peristaltiky má zaujímavú prognózu (dá sa urobiť ambulantne);
- scintigrafia pažeráka
- Pr. rádiologické bárium má úlohu pri detekcii hiatálnej hernie, v prípade stenózy, vredu, predoperačného.

- pažeráka
(s krvácaním, ulceráciou, štruktúrou) - BARRETTOVÝ SYNDROM
-metaplastická transformácia stratifikovaného plochého epitelu z distálneho pažeráka do cylindrického epitelu - prekancerózna lézia.
- ASHEAL [IA TRAHEALA
-so všetkými následkami: nočný kašeľ, zápal pľúc, astma, tracheitída, bronchitída, absces, hemoptýza.

- Pred začatím liečby je dôležité rozlišovať medzi pacientmi, ktorí majú a
-Nekomplikovaná GERD (s ťažkými léziami sliznice),
-GERD komplikovaná (s léziami na slizniciach a ulceráciami) alebo horšia so stenózou, sekundárnym ochorením pľúc, Barrettovým syndrómom.

a) ODSTRÁNENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV
Potlačenie rizikových faktorov: strata hmotnosti u obéznych, vyliečenie hiátovej hernie, vegetatívne vyváženie, endokrinný systém, korekcia spazmofílie.
b) ANTI-REFLUXOVÉ OPATRENIA
Mali by ste sa vyhnúť nasledujúcemu:
- predklon, zdvíhanie ťažkých predmetov, nosenie veľmi tesného oblečenia (zvyšuje brušný tlak)
- ležiaca poloha v ranom postprandiálnom období;
- konzumácia dráždivých nápojov (limonáda, paradajková šťava);
- tučné jedlo, čokoláda, mäta sladkosti, alkohol, tabak;
- niektoré lieky: aminofylín a deriváty dusičnanov, anticholinergné látky (Abrinac, Gastrosipín).

c) Tieto jednoduché opatrenia majú často u mnohých pacientov s nekomplikovanou GERD priaznivý účinok.
Mierne a občasné príznaky môžu byť prospešné aj pre lieky.
GERD výrazne ťaží z liečby a monitorovania, kľúčom k terapeutickému úspechu je spolupráca praktického lekára, gastroenterológa a dodržiavanie súladu s pacientmi.

TERAPEUTICKÉ OPATRENIA ZÁVISIACE OD PATOGÉNNYCH FAKTOROV

PRÍSTUP PACIENTA DOSPELÝCH S GASTROEZOFAGICKÝM REFLUXOM V PRAXI VŠEOBECNEJ MEDICÍNY

DR. Marinela Olгroiu Lekár špecialista MG

DR. Marinela Olгroiu
Lekár špecialista MG