Príznaky a liečba laryngeálnej papilomatózy Papillomatóza hrtana Vedomosti o zdraví

Špecialista na článok

Laryngeálna papilomatóza (papilóm) je benígny nádor, ktorý sa vyvíja z plochého alebo prechodného epitelu a vyčnieva nad jeho povrch vo forme papily. Papilomatóza je patologický proces, ktorý je charakterizovaný tvorbou viacerých papilómov v ktorejkoľvek časti kože alebo sliznice. Papilómy na krku sú takmer rovnako časté ako polypy hrtana. Sú výsledkom proliferatívneho procesu, ktorý sa vyvíja v epiteli a spojivovom tkanive sliznice hrtana.

Samotné papilómy sú veľmi zriedkavé, vo veľkej väčšine prípadov sa vyskytujú viaceré formácie, ktoré sa môžu vyskytnúť nielen v hrtane, ale aj súčasne na mäkkom podnebí, mandliach, perách, pokožke a sliznici priedušnice. Pravdepodobne kvôli zvláštnej dispozícii papilómového epitelu sa veľmi často vyskytuje recidíva, kvôli ktorej dostala táto choroba názov papilomatóza.

Papilómy sa vyskytujú najčastejšie v ranom detstve a zriedka u dospelých. Sú opísané prípady vrodených papilómov.

Vo väčšine prípadov majú papilómy vírusovú etiológiu, čo dokázalo množstvo autorov, ktorým sa tento nádor podarilo reprodukovať automatickým naočkovaním jeho filtrátu. Tiež sa verí, že papilomatóza je typ diatézy, ktorá sa prejavuje iba u niektorých jedincov s individuálnou predispozíciou. Nie je možné vylúčiť výskyt tohto ochorenia a úlohu androgénnych hormónov, čo pravdepodobne môže vysvetliť jeho výskyt iba u chlapcov. Mnoho autorov v patogenéze papilomatózy vidí nerovnomerný vekový vývoj rôznych tkanív, ktoré tvoria morfologický základ papilómu.

Štrukturálne sú papilómy štruktúry, ktoré pozostávajú z dvoch vrstiev - papilárneho spojivového tkaniva a epitelu. U niekoľkých papilómov u detí je spojivové tkanivo silne vaskularizované, zatiaľ čo u „starších“ papilómov u chlapcov a dospelých prevažujú prvky epitelu a vrstva spojivového tkaniva je menej vaskularizovaná. Takéto papilómy, na rozdiel od prvej ružovej alebo červenej farby, majú bielo-šedú farbu.

Kód ICD-10

D14.1 Papilóm hrtana.

[1], [2]

Epidemiológia laryngeálnej papilomatózy

Podľa rôznych autorov tvoria papilómy 15,9-57,5% štruktúry benígnych nádorov. Choroba môže začať v detstve aj v dospelosti. Častejšia je juvenilná papilomatóza (87%), ktorej príznaky sa objavujú v prvých piatich rokoch života.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny papilomatózy hrtana

Patogénom je ľudský papilomavírus obsahujúci DNA 6. a 10. typu papovírusu. Doteraz bolo identifikovaných asi 100 druhov tohto vírusu.

[12], [13], [14]

Patogenéza papilomatózy hrtana

Ochorenie je charakterizované rýchlym priebehom, tendencia k relapsu je často spojená so stenózou hrtana. U dospelých sa papilóm vyvíja vo veku 20 - 30 rokov alebo viac. Častý vývoj relapsov vedie k opakovaným chirurgickým zákrokom, pri ktorých sa u pacientov vo väčšine prípadov vyvinú cikatrické deformity hrtana, ktoré niekedy vedú k zúženiu lúmenu a zhoršeniu hlasových funkcií. U detí sa môže vyvinúť bronchopneumónia s rozšírením papilómov v priedušnici, kde sú diagnostikované, v 17-26%, v prieduškách a pľúcach - v 5% prípadov. Toto sa považuje za nepriaznivú prognózu malignity.

Choroba je sprevádzaná znížením všeobecnej a lokálnej imunity, narušením ich humorálneho kontextu a zmenami v hormonálnom a metabolickom stave.

[15], [16], [17], [18]

Príznaky papilomatózy hrtana

Hlavným klinickým znakom laryngeálnej papilomatózy je chrapot hlasu a choroby dýchacích ciest. Závažnosť ochorenia je spôsobená častými relapsmi, ktoré môžu viesť k stenóze hrtana, možnosti rozšírenia papilómov do priedušnice a priedušiek a k rozvoju pľúcnej nedostatočnosti a malignity.

Symptómy papilomatózy hrtana sú určené vekom, lokalizáciou a prevalenciou nádorov u pacienta. U malých detí je pravdepodobnejšie, že budú mať difúzne formy, zatiaľ čo u starších detí sa vyskytujú papilómy s obmedzenou lokalizáciou (papilomatóza s opisom). U dospelých sa papilómy vyskytujú častejšie v hlasivkách, ktoré sa vyznačujú hyperkeratózou.

Hlavným príznakom u detí a dospelých je zvyšujúce sa zachrípnutie hlasu, ktoré vedie k úplnej afónii. U detí sa súčasne zvyšujú poruchy dýchania, dyspnoe pri fyzickej námahe a iná hypoxická hypoxia. Prejavy dyspnoe sa zvyšujú, sú tu kŕče hrtana, stridora a dusenia, pri ktorých môže dieťa zomrieť, ak nepodnikne okamžité kroky.

V niektorých prípadoch sa počas banálneho zápalového ochorenia hrtana, ktoré sa vyvíja so sprievodným edémom, náhle objavia záchvaty asfyxie. Čím je dieťa menšie, tým nebezpečnejšie sú tieto záchvaty v dôsledku výrazného vývoja voľného spojivového tkaniva v subskladovacom priestore, malých rozmerov dýchacích ciest a skutočnosti, že u malých detí je papilomatóza rozptýlená a vyvíja sa veľmi rýchlo. Pri sledovaní týchto detí by sa mali brať do úvahy všetky tieto rizikové faktory udusenia. U dospelých nie sú astmatické záchvaty pozorované a jediným príznakom, ktorý naznačuje prítomnosť lézie v hlasivke, je chrapot.

[19], [20]

Klasifikácia laryngeálnej papilomatózy

Existuje niekoľko histologických a klinických klasifikácií papilomatózy. Podľa času výskytu choroby sa rozlišuje:

mladistvý, pôvod v detstve;
opakujúce sa dýchacie cesty.

Podľa klasifikácie GD Chireshkin (1971) sa rozlišujú tieto formy papilomatózy:

obmedzené (papilómy sú lokalizované na jednej strane alebo sú umiestnené v prednej komisúre s uzáverom hlasiviek nie viac ako 1/3);
často (papilómy sú lokalizované na jednej alebo dvoch stranách a presahujú vnútorný krúžok hrtana, alebo sú plochy prednej komisúry 2/3 so zatvorenými hlasivkami);
vytrieť.

Priebeh papilomatózy je rozdelený na:

zriedka sa opakujúce (nie viac ako raz za 2 roky);
často sa opakujúce (1 - 3 krát za rok alebo viac).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Skríning

Všetci pacienti s chrapotom a stridorom musia podstúpiť laryngoskopiu a fibrofolaryngotracheoskopiu.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Diagnóza papilomatózy hrtana

Laryngoskopický obraz môže byť veľmi odlišný.

V ojedinelých prípadoch dochádza k izolovanejšej formácii malých rozmerov od prosa k zrnu PEA, ktoré má červenkastú farbu alebo je na jednom z hlasiviek v prednej komisúre. V iných prípadoch majú papilómy vzhľad kohútích plástov, ktoré sú umiestnené na hornej a dolnej časti hlasiviek. Takéto formy sú bežnejšie u dospelých. U malých detí, u ktorých sa vyskytuje papilomatóza hrtana, sa pozoruje najbežnejšia difúzna forma formácie, pri ktorej majú papilómy tvar kužeľovitých útvarov, ktoré nielen ukazujú na steny dýchacích štrbín, ale aj na priľahlý povrch hrtana, navyše aj na priedušnicu a hrdlo. Tieto formy papilomatózy sú dobre vaskularizované a vyznačujú sa rýchlym vývojom a opakovaním. Pri značnom množstve papilómov, keď sa môžu kašeľové šoky odtrhnúť a jastrabovať s hlienom, krv ľahko škvrnitá.

Vývoj choroby je charakterizovaný progresiou procesu proliferácie s prienikom do všetkých voľných dutín hrtana a v neliečených prípadoch končí záchvatmi akútneho udusenia, ktoré si vyžadujú urgentnú tracheotómiu.

Diagnóza u detí nie je zložitá, diagnostika sa robí pomocou priamej laryngoskopie podľa charakteristických vonkajších znakov nádoru. Pre diferenciálnu diagnostiku je potrebné vykonať biopsiu. U detí sa papilomatóza hrtana líši od záškrtu, falošnej kríže, cudzích telies a vrodených malígnych nádorov. V prípade hrtanových papilómov v zrelom veku je potrebné dodržiavať onkologickú bdelosť, pretože také papilómy, najmä takzvané tvrdé bielosivé papilómy, majú sklon k malignite.

Pri zhromažďovaní anamnézy je potrebné venovať pozornosť frekvencii recidívy choroby.

[39], [40], [41]

Laboratórne testy

Všeobecné klinické štúdie sa uskutočňujú podľa plánu pripraviť pacienta na operáciu, pri ktorom sa hodnotí imunitný stav.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Inštrumentálne štúdie

Všetci pacienti by mali podstúpiť endofibrolaryngotracheobronchoskopiu na detekciu tracheálnej a/alebo bronchiálnej papilomatózy, ako aj röntgenové a tomografické vyšetrenia pľúc.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Odlišná diagnóza

Pri mikrolaryngoskopii je obraz papilomatózy veľmi charakteristický - formácia má vzhľad obmedzených, často viacnásobných papilárnych výrastkov s jemnozrnným povrchom a vzhľadom pripomína morušu. Jeho farba závisí od prítomnosti krvných ciev, hrúbky vrstvy a zrohovatenia epitelu, takže papilóm môže v rôznych fázach svojho vývoja meniť farbu od červenej cez bledoružovú až po bielu. Diferenciálna diagnostika sa robí pri tuberkulóze a rakovine hrtana. Známky malignity - ulcerácia papilómov, zmeny vaskulárneho vzoru, závažné obmedzenie pohyblivosti hlasových vrások pri absencii jaziev, ponorenie, keratóza. Problémy s diferenciálnou diagnostikou zahŕňajú papilómy u starších pacientov a u pacientov s veľkým počtom chirurgických zákrokov v anamnéze. Konečná diagnóza sa stanoví histologickým vyšetrením.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Indikácie pre konzultáciu s inými odborníkmi

Je indikované imunologické odporúčanie.

[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Čo je potrebné preskúmať?

Ako skontrolovať?

Aké testy sú potrebné?

Koho môžem kontaktovať?

Liečba papilomatózy hrtana

Ciele liečby

Eliminácia stenózy dýchacích ciest.
Zníženie počtu relapsov choroby.
Zabráňte rozšíreniu procesu
Obnovte hlasovú funkciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Pobyt v nemocnici je určený na chirurgické ošetrenie.

[78], [79], [80], [81], [82], [83]

Neliečebná liečba papilomatózy hrtana

V poslednej dobe je veľmi populárna fotodynamická terapia.

[84], [85], [86], [87], [88]

Liečba laryngeálnej papilomatózy

Dôležitú úlohu zohráva liečba pooperačnej laryngitídy - antibiotická terapia, lokálna a celková protizápalová terapia. Miestne použitie cytotoxických liekov, antivírusových liekov a liekov, ktoré ovplyvňujú hladinu estrogénových metabolitov atď., Je prijateľné. Imunitná korekcia sa vykonáva na základe vyšetrenia imunitného stavu.

[89], [90], [91]

Chirurgická liečba papilomatózy hrtana

Hlavná metóda liečby papilomatózy hrtana je chirurgická. Endolaryngeálne odstránenie papilómov je možné v celkovej alebo lokálnej anestézii s priamou alebo nepriamou mikrolaryngoskopiou pomocou laseru alebo ultrazvuku. Je potrebné opatrné a jemné odstránenie papilómov. Počet chirurgických zákrokov by sa mal minimalizovať kvôli riziku zjazvenia hrtana.

Z odporúčaní pre adjuvantnú liečbu v pooperačnej fáze si zasluhuje osobitnú pozornosť širokospektrálne antibiotiká, estrogény a lieky na arzén. Zistilo sa tiež, že podávanie 0,5 g metionínu trikrát denne počas 3-4 týždňov po operácii zabránilo relapsom. Niektorí autori dosiahli uspokojivé výsledky pri subkutánnom podaní extraktu z placenty, iní autori použili metódu tkanivovej terapie podľa Filatovovej metódy, pri ktorej sa štep umiestnil do subskladne s prístupom do priedušnice. Mnoho autorov neodporúča radiačnú terapiu, pretože žiarenie môže poškodiť tkanivo hrtana a existuje riziko malígnych papilómov.

[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Ďalšie riadenie

Pacienti s papilomatózou absolvujú povinné lekárske vyšetrenie v závislosti od frekvencie opakovania ochorenia, najmenej však každé tri mesiace.

V prípade chirurgickej liečby je obdobie invalidity 7-18 dní. S rozvojom jazievovitej deformity hrtana a priedušnice je možné postihnutie

[99], [100], [101], [102], [103], [104]

Informácie pre pacienta

Pri detekcii papilomatózy hrtana je potrebné dodržiavať podmienky pre ďalšie sledovanie, je potrebné zabrániť infekciám horných dýchacích ciest, namáhaniu hlasu a práci v prašných, plynových miestnostiach.

[105], [106], [107]

Prevencia laryngeálnej papilomatózy

Preventívne opatrenia sa obmedzujú na dynamické pozorovanie pacienta, dodržiavanie jemného hlasového vedenia pacienta, elimináciu pracovných rizík, liečbu sprievodných ochorení gastrointestinálneho traktu (refluxná ezofagitída) a dýchacích ciest, zápalové ochorenia ucha, nosa a hrdla.

[108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117]

Prognóza papilomatózy hrtana

Prognóza je zvyčajne priaznivá, dokonca aj pri opakovanej chirurgickej liečbe s výskytom pooperačných relapsov, pretože s dozrievaním pacienta sú relapsy menej časté a menej intenzívne a potom úplne ustávajú. U dospelých môže dôjsť k degenerácii papilómu na rakovinu alebo sarkóm a prognóza potom nezávisí od základnej choroby, ale od jej komplikácií.

Prognóza ochorenia závisí od prevalencie a rýchlosti relapsu procesu. Úplné obnovenie hlasovej funkcie zvyčajne zlyhá. Po tracheotómii a rádioterapii sú prognózy horšie. Laryngeálna papilomatóza sa považuje za prekancerózny stav, malignita sa vyskytuje v 15-20% prípadov, je však možná spontánna remisia.

[118], [119], [120], [121]