Príznaky Wilsonovej choroby, diagnostika, liečba - CSID Čo sa stane Doktor
Wilsonova choroba: príznaky
Wilsonova choroba je dedičným stavom metabolizmu medi u ľudí s dvoma mutantnými génmi, ATP7B. Porušenie normálneho vylučovania medi pečeňou spôsobuje toxické hromadenie kovu v pečeni, mozgu a ďalších orgánoch. Toto ochorenie sa vyskytuje v populáciách každého etnického a geografického pôvodu a má globálnu prevalenciu asi 1 z 30 000 a frekvencia nosičov heteroidných mutácií je asi 1 z 90.
Klinické prejavy sa zriedka vyskytujú pred dosiahnutím veku 6 rokov, vyskytujú sa najčastejšie v strednom dospievaní a nakoniec sa rozvinú u všetkých neliečených jedincov. U približne polovice pacientov môže ktorýkoľvek z nasledujúcich štyroch typov porúch pečene signalizovať klinický nástup. Akútna hepatitída zvyčajne vymizne a často sa nesprávne interpretuje ako vírusová hepatitída alebo mononukleóza.
Diagnózu je možné dlho prehliadať, kým sa nestanoví diagnóza Wilsonovej choroby, pokiaľ pacient nemá starostlivú anamnézu. Poškodenie parenchýmu pečene môže pretrvávať aj po akútnej hepatitíde alebo sa môže zákerne rozvinúť bez predchádzajúceho akútneho poškodenia, čo predstavuje klinický a histologický obraz, ktorý sa nedá odlíšiť od chronickej aktívnej hepatitídy a cirhózy. U ďalších pacientov sa môže cirhóza zákerne rozvinúť po niekoľkých desaťročiach bez akýchkoľvek príznakov alebo prejavov ochorenia pečene. Fulminantná hepatitída, často smrteľná, je charakterizovaná progresívnou žltačkou, ascitom, encefalopatiou, hypoalbuminémiou, hypoprotrombinémiou, miernym zvýšením plazmatických pečeňových enzýmov a Coombs-negatívnou hemolytickou anémiou.
Neurologické a psychiatrické poruchy sú prvými klinickými príznakmi u väčšiny pacientov. Prvými neurologickými prejavmi sú motorické poruchy. Častý je úmyselný odpočinok a tremor, spasticita, stuhnutosť, chorea, hypersalivácia, dysfágia a dyzartria. Môže byť prítomný znak Babinski a absentovať brušné reflexy. Nepochopiteľne - pokiaľ ide o všadeprítomnú prítomnosť prebytočnej medi v mozgu - senzorické zmeny, okrem bolesti hlavy, nikdy nenastanú.
Psychiatrické hadičky sú prítomné u väčšiny pacientov s neurologickým ochorením. Môžu sa vyskytnúť syndrómy nerozoznateľné od schizofrénie, maniodepresívnych psychóz a klasických neuróz, ale niektoré bizarné správanie túto klasifikáciu prekračuje. Zlepšenie psychického stavu môže nastať po farmakologickom znížení nadbytku medi, na zníženie nadmerného množstva medi však môže byť potrebná ďalšia psychoterapia a farmakoterapia. U približne 5% pacientov klinický nástup neodráža žiadne poruchy pečene alebo centrálneho nervového systému. Prvým prejavom môže byť primárna alebo sekundárna amenorea alebo opakované a nevysvetliteľné potraty, pravdepodobne v dôsledku nadbytku voľnej medi v intrauterinných sekrétoch. Kayser-Fleischerove prstene môžu byť občas prvé, ktoré sa objavia pri rutinnej očnej prehliadke.
Wilsonova choroba: diagnóza
Metabolickým defektom pri Wilsonovej chorobe je neschopnosť udržať takmer nulovú rovnováhu medi. Jedlá meď zvyčajne prekračuje malé množstvá nevyhnutné pre život. Za normálnych okolností sa všetok prebytok medi, ktorý sa vstrebáva, vylučuje pečeňou, ale u pacientov s Wilsonovou chorobou sa meď hromadí v pečeni. Mastná infiltrácia pečeňového parenchýmu a zásoby jadrového glykogénu sú prvými nálezmi pod svetelným mikroskopom. Pod elektrónovým mikroskopom sa objavujú charakteristické mitochondriálne abnormality, ktoré sa zdajú byť špecifické pre Wilsonovu chorobu. Neskôr nastala nekróza, zápal, fibróza, množenie žlčovodov a cirhóza. V ktorejkoľvek fáze možno zistiť abnormality v chémii pečene, najmä zvýšenie aminotransferáz. Schopnosť hepatocytov uchovávať meď sa nakoniec zvyšuje a meď sa uvoľňuje do krvi a prijíma sa do extrahepatálnych tkanív s katastrofálnymi účinkami na mozog.
Pri použití magnetickej rezonancie sa účinky toxicity medi na mozog najčastejšie prejavujú v šošovkových jadrách a menej v moste, mieche, talame, mozočku a mozgovej kôre. Bunky Opalski a Alzheimerovej choroby typu II sú prítomné na začiatku choroby, hoci žiadne nie sú špecifické pre Wilsonovu chorobu, a nekróza a neuronálna kavitácia sa vyvinú neskôr. Rast medi v obličkách produkuje minimálne alebo žiadne štrukturálne zmeny a často nemení funkciu obličiek. Príležitostne sa vyskytuje mikroskopická hematúria a/alebo minimálna proteinúria a nefrokalcinóza, obličkové kamene a tubulárna acidóza obličiek sú zriedkavé. Patogénne účinky na iné orgány a tkanivá sú malé.
Wilsonova choroba: diagnóza
Diagnózu je ľahké stanoviť, ak je už podozrenie na ochorenie kŕčové žily. U každého pacienta mladšieho ako 40 rokov s nevysvetliteľnou poruchou centrálneho nervového systému, prejavmi alebo príznakmi hepatitídy, chronickou aktívnou hepatitídou, nevysvetliteľným pretrvávajúcim zvýšením sérových aminotransferáz, hemolytickou anémiou za prítomnosti hepatitídy, nevysvetliteľnou cirhózou alebo podozrením na podozrenie na Wilsonovu chorobu. každý pacient, ktorý má blízkeho príbuzného s Wilsonovou chorobou. Diagnóza sa v podozrivých prípadoch potvrdzuje dokázaním: (1) sérovej koncentrácie ceruloplazmínu nižšej ako 200 mg/l (20 mg/dl) a Kayser-Fleischerových krúžkov alebo (2) sérového ceruloplazmínu pod 200 mg/l (20 mg)/dl) a koncentrácia medi v pečeňovej biopsii vyššia ako 250 ug/g suchej hmotnosti. Väčšina symptomatických pacientov vylučuje viac ako 100 µg medi denne močom a majú histologické abnormality pri biopsii pečene.
Wilsonova choroba: liečba
Liečba spočíva v čo najskoršom odstránení a detoxikácii usadenín medi. Mala by sa zahájiť, keď je diagnóza istá, aj keď je pacient bez príznakov. Penicilamín sa podáva perorálne v počiatočnej dávke 1 g denne, v jednej dávke alebo v samostatných dávkach, po dobu 30 minút. pred jedlom a 2 hodiny po jedle. U približne 10% pacientov sa citlivosť na penicilamín vyskytuje skoro, čo si vyžaduje denné sledovanie teploty tela a kože, hodnotenie počtu bielych krviniek a krvných doštičiek a testy moču niekoľkokrát mesačne počas prvého mesiaca liečby. Penicilamín sa zastaví, ak sa vyskytne vyrážka, horúčka, leukopénia, trombocytopénia, lymfadenopatia a proteinúria.
Liečba sa môže často obnoviť, ak sa liek obnoví v malých, postupne sa zvyšujúcich dávkach, aj keď reakcie sa menej pravdepodobne opakujú, ak sa v prvých dvoch týždňoch od začiatku liečby penicilamínom podáva 20 mg prednizónu denne; prednison sa nepoužije v prípade izolovanej leukopénie. Reakcie vyžadujúce desenzibilizačný režim sa môžu opakovať niekoľkokrát predtým, ako sa môže penicilamín podať bez steroidu.
Zdroj: HARRISON. PRÍRUČKA PRE MEDICÍN, VŠETKÉ vydavateľstvo, 2014