Probiotiká Nie vždy prospešné
GieЯelmann, Kathrin
Predpísať probiotikum na každé antibiotikum? Týmto sloganom inzerujú výrobcovia bakteriálnych prípravkov, ktoré majú chrániť črevnú flóru počas antibiotickej liečby. Pre tento prístup však neexistujú presvedčivé dôkazy - a probiotikum by mohlo niektorým pacientom dokonca ublížiť.
Dôležitosť čreva pre imunitnú obranu už nepoznajú iba odborníci. Stále viac ľudí sa obáva o svoje črevné zdravie. Požiadajú preto o probiotiká v lekárni. Tento trend možno odvodiť z infografiky poradenskej spoločnosti IQVIA, ktorá je založená na extrapolácii celonárodného predaja lekární (1). Podľa toho sa predaj probiotík zameraných na tráviaci trakt zvýšil za posledných 5 rokov v priemere o 15% na 152 miliónov eur v roku 2018.
Inštitút Allergosan dokázal dosiahnuť najvyšší predaj s 3 rôznymi výrobkami Omni-Biotic (pozri tabuľku). Na druhom a treťom mieste sa umiestňujú spoločnosti Ardeypharm a Symbiopharm. Inštitút Allergosan bol tiež prítomný na Nemeckých dňoch mikrobiómu, ktoré koncom februára organizovala Nemecká spoločnosť pre probiotickú medicínu (DePROM). Prvú prednášku mal molekulárny biológ Dr. rer. nat. Lukas Grumet, ktorý je v rakúskej spoločnosti v oblasti marketingu zamestnaný ako vedecký pracovník. Jeho téma: „Po storočí antibiotík prichádza vek probiotík?“ V skutočnosti je u mnohých pacientov vystavených antibiotikám pozorovaná znížená mikrobiálna diverzita v čreve (2). Probiotiká to majú údajne ešte vylepšiť.
Grumet zdôraznil rozdiel medzi „vysoko účinnými najmodernejšími probiotikami“ a produktmi životného štýlu, ako sú jogurty. V druhom prípade probiotické bakteriálne kmene už nie sú vo fáze exponenciálneho rastu. Grumet dal účastníkom kongresu dve správy pre praktické použitie: 1) Užívanie probiotík na prevenciu infekcie Clostridioides difficile (CDI) je mimoriadne bezpečné. 2) Probiotikum sa musí pridať k antibiotiku do 48 hodín, inak sa riziko vzniku CDI významne zvyšuje. Preto podľa Grumeta platí heslo: „Za každú vec
Účinok iba pri hnačkách
Tento záver môže prof. Dr. med. Stefan Schreiber, riaditeľ Ústavu pre klinickú molekulárnu biológiu na univerzite v Kieli a 1. viceprezident DePROM, nerozumejú: „Toto je veľmi optimistické hodnotenie, ktoré určite zjednodušuje kontext,“ uviedol pre Deutsches Дrzteblatt (DД). Účinok probiotík sa preukázal výlučne pri symptomatickej liečbe hnačiek spojených s antibiotikami (AAD).
K tomuto záveru dospeli autori Cochraneovej recenzie v roku 2019, keď skúmali štúdie s viac ako 6 000 deťmi. Zatiaľ čo u 8% detí v skupine liečenej probiotikami sa vyvinula AAD, 19% v kontrolnej skupine bolo postihnutých. U každých 9 liečených detí probiotiká zabránili jednému prípadu hnačky. Vyššia dávka (≥ 5 miliárd jednotiek tvoriacich kolónie [CFU] za deň) by mohla ešte viac zvýšiť výhodu probiotickej skupiny. Vedci z Cochrane porovnali 4 probiotiká. Ako najvhodnejšie na profylaxiu hnačiek sa ukázali Lactobacillus rhamnosus a Saccharomyces boulardii v dávke 5–40 miliárd CFU/deň. Liečba probiotikami sa celkovo ukázala ako dobre znášaná. Autori však poukazujú na to, že v niektorých pozorovacích štúdiách, ktoré neboli zahrnuté do prehľadu, boli pozorované závažné vedľajšie účinky u ťažko oslabených alebo imunokompromitovaných ľudí. Podľa vedcov sa v súčasnosti nedá povedať nič o účinnosti a bezpečnosti iných probiotických látok na prevenciu AAD (3).
Ochrana väčšinou nejasná
Prezident Nemeckej spoločnosti pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby (DGVS) prof. Dr. ce sa zdráhal prijať základnú kombináciu antibiotík a probiotík. med. Frank Lammert: „Nevieme, ktorí pacienti probiotiká pomáhajú pri liečbe antibiotikami.“ Probiotiká by bral do úvahy iba v kombinácii s antibiotikami pre zraniteľných pacientov, napríklad s ulceróznou kolitídou. Podľa pokynov je možné v odôvodnených prípadoch použiť nepatogénny kmeň E. coli Nissle ako alternatívu k 5-aminosalicylátom na udržanie remisie u týchto pacientov. V usmernení S3 o ulceróznej kolitíde z roku 2018 sa však tiež zdôrazňuje, že prínos ďalších probiotík pri podávaní antibiotík na ochranu pred rozvojom CDI je nejasný (4).
Výskumný tím pod vedením imunológa Prof. Dr. Eran Elinav z Weizmannovho vedeckého ústavu v Izraeli. Skúmali vplyv probiotík po podaní širokospektrálnych antibiotík (ciprofloxacín plus metronidazol) u 21 testovaných osôb. Prekvapivý výsledok: probiotiká bránili regenerácii črevnej flóry v porovnaní so skupinou „Watch and Wait“. Po autológnej transplantácii fekálnych mikrobiómov sa však črevo zotavilo v priebehu niekoľkých dní. Elinav dospel k záveru, že necielené podávanie probiotík nie je pre väčšinu pacientov prospešné a niekedy ani škodlivé (5).
Podľa Elinava by génová expresia v črevnej sliznici mohla poskytnúť informácie o tom, či majú mikroorganizmy obsiahnuté v určitých probiotikách šancu na prežitie v čreve pacienta. V budúcnosti by mohol test stolice rozhodnúť aj o tom, ktoré probiotikum je pre jednotlivca najvhodnejšie. Výrobcovia a laboratóriá už ponúkajú analýzy črevnej flóry. DGVS ich niekedy odporúčajú aj ako individuálne zdravotnícke služby, kritizovala ich nedávno na tlačovej konferencii.
Pre odbornú spoločnosť sú tieto testy jednoducho „drahé a zbytočné“. A Schreiber zdôrazňuje: „Mikrobiómový výskum je stále v začiatkoch. Z bakteriálnych posunov, ktoré sa môžu prejaviť pri takýchto testoch stolice, nemožno odvodiť žiadny patologický stav alebo súvislosť s chronickým ochorením. “Napriek tomu sa výsledky testov stolice často používajú na odvodenie stravovacích odporúčaní. V najhoršom prípade by to mohlo viesť až k podvýžive (6).
Predseda DGVS Lammert tiež varuje pred použitím probiotík u pacientov so silným zápalom brucha. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia publikovaná v časopise Lancet v roku 2008 preukázala nadmernú úmrtnosť v probiotickej skupine u takmer 300 pacientov s akútnou pankreatitídou: 24 (16%) pacientov v probiotickej skupine zomrelo v porovnaní s 9 (6%) v skupine s placebom (relatívne riziko 2,53; 95% CI 1,22–5,25) (7). „Tento príklad ukazuje, že ak dôjde k narušeniu črevnej bariéry, mohlo by byť nebezpečné prepašovať ďalšie probiotiká,“ vysvetľuje gastroenterológ. V usmernení S3 o chronickej pankreatitíde z roku 2012 sa píše: „Probiotiká by sa nemali podávať. Majú pomerne nepriaznivý vplyv na priebeh pankreatitídy. “(8)
Nie všetky spoločnosti informujú
V rozhovore pre pacientov Allergosan Institute odporúča spoločnosť svoj produkt pre akúkoľvek antibiotickú terapiu a v kombinácii s akýmkoľvek ochorením: „Neexistujú žiadne výnimky,“ píše zamestnanec z lekárskeho a vedeckého oddelenia spoločnosti. Ďalší výrobca probiotických prípravkov, spoločnosť Laves-Arzneimittel GmbH, taktiež informuje pacientov, že „nie sú známe žiadne kontraindikácie pre perorálne užívanie Colibiogenu“ “.
Ardeypharm odpovedá svojim pacientom odlišnejšie, keď sa ho pýtajú na výnimky pre probiotickú terapiu sprevádzajúcu antibiotiká: „Yomogi ® sa nesmie užívať, ak ste alergický na kvasinky, od imunosuprimovaných alebo hospitalizovaných pacientov (.) A od pacientov s centrálnymi venóznymi katétrom.“ Spoločnosť sa tiež odvoláva na rady ošetrujúceho terapeuta. Symbiopharm to tiež odporúča. Spoločnosť nazýva výnimku „chemoterapia a ožarovanie pre karcinóm“.
Odporúčania týkajúce sa probiotík v pokynoch sú zatiaľ zriedkavé. Všeobecne platí, že neexistujú žiadne odporúčania, ale nanajvýš odporúčané odporúčania pre použitie probiotík, hovorí Lammert. Probiotiká hrajú úlohu v oblasti črevného zdravia, najmä pri prevencii a liečbe hnačiek spojených s C. difficile (CDAD). Antibiotická terapia narúša zdravú črevnú flóru, takže sa C. difficile môže množiť a vytvárať toxíny. To môže viesť k CDAD alebo dokonca k životu nebezpečnej pseudomembránovej kolitíde.
Usmernenie S2k o akútnej infekčnej gastroenteritíde u dojčiat, detí a dospievajúcich z roku 2019 klasifikuje krátkodobé profylaktické užívanie probiotík okrem antibiotík u imunokompetentných pacientov aj ako bezpečné. Všeobecné odporúčanie na profylaktické použitie však nemožno poskytnúť „z dôvodu nedostatočných údajov a heterogenity použitých bakteriálnych druhov (v štúdiách)“ (9).
Autori pokynov založili svoje odporúčania na Cochrane Review z roku 2017, v ktorom bolo vyšetrených takmer 9 000 pacientov liečených antibiotikami: Zistili sa mierne dôkazy o tom, že probiotiká podávané počas antibiotickej liečby znižujú riziko CDAD v priemere o 60% . Na svoje si prišli najmä pacienti s vysokým rizikom CDAD. Probiotikum nedokázalo zabrániť infekciám vyvolaným C. difficile (10). Kathrin GieЯelmann
Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit3319
alebo cez QR kód.
Viac o probiotikách
Odborná spoločnosť neodporúča určovať črevný mikrobióm
Vyšetrenie vzoriek stolice na analýzu črevnej flóry je „drahé a nezmyselné“. Takýmto štúdiám, ktoré sa na internete ponúkajú za niekoľko stovák alebo 1 000 eur, v súčasnosti chýba vedecký základ, tvrdia odborníci z DGVS.
Probiotikum nebezpečné pre pacientov so zníženou imunitou
Prípadové správy ukazujú, že Saccharomyces boulardii môže spôsobiť systémové plesňové infekcie u ťažko chorých alebo imunokompromitovaných pacientov. Federálny inštitút pre lieky a zdravotnícke pomôcky sprísnil varovné oznámenia.
Probiotikum zlepšuje metabolizmus pri metabolickom syndróme
3-mesačná liečba pasterizovanou Akkermansia muciniphila v randomizovanej pilotnej štúdii zlepšila metabolizmus pacientov s metabolickým syndrómom a zníženou telesnou hmotnosťou. Živé kultúry črevnej baktérie nemali žiadny účinok.