Problémy v zubnom lekárstve - Osteoporóza - British Dental Place - Zubné lekárstvo svetovej úrovne

Problémy v zubnom lekárstve - osteoporóza

Najmä osteoporóza a jej liečba majú zásadný význam pri starostlivosti o chrup o pacienta.

Tento stav je bežnejší u žien, pretože vápnik v kostiach sa stráca najmä v dôsledku menopauzy. kosti sa tak stanú krehkejšími, čo zvyšuje pravdepodobnosť, že sa ľahko zlomia.

Dôležitá príčina chorobnosti a úmrtnosti

Zlomeniny - vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť
Bisfosfonáty znižujú riziko zlomenín o 50%
Iné problémy
Nízka miera diagnostiky
neprispôsobenie

Prevencia osteoporózy pomocou liekov, ktoré bránia normálnej fyziológii kostí pri odstraňovaní vápnika z kostry (kostný obrat), priniesla revolúciu v procese starostlivosti a významne znížila počet zlomenín. Tieto lieky sa tiež používajú na prevenciu ničenia nádorových kostí, napríklad rakoviny prostaty, prsníka a pľúc.

Prevencia osteoporózy

Osteoporóza - diagnóza

Súčasná alebo prekonaná osteoporotická zlomenina

Zlomenina kosti v dôsledku osteoporózy

Výskyt menších zlomenín
Nízka kostná hmota pri absencii zlomeniny
Osteoporóza - nedostatok BMD s odchýlkami 2,5 alebo viac

až do mladej dospelosti v kaukazskej populácii

po menopauze

Osteopénia - nedostatok BMD do mladej dospelosti 1 - 2,5 štandardných odchýlok

RIZIKO Zlomeniny

Hustota minerálov v kostiach

Každá štandardná odchýlka znižuje BMD:

Zvyšuje riziko zlomenín dvakrát (Marshall et al, 1996)
Osteoporotické zlomeniny, 1: 2 ženy a 1: 3 muži nad 60 rokov
Zlomeniny stavcov - kaskádový efekt

(# 1) riziko spôsobené zlomeninami stavcov - x4
(# 3) riziko spôsobené zlomeninami stavcov - x11

Klotzbuecher a kol., 2000

Ďalšie rizikové faktory

Riziko - Osteoporotické zlomeniny (Nguyen et al, 2004) - zahŕňa

Rodinná anamnéza zlomenín
Sedavý životný štýl alebo fyzická nečinnosť
Fajčenie/nadmerná konzumácia alkoholu
Neskorá menštruácia/skorá menopauza
Nízka hmotnosť/anorexia
Hypertyreóza/nízka hladina testosterónu - u mužov/kortikosteroidy/nedostatok Ca ++ a vitamínu D/terapia GRH

Osteoporóza - prečo perorálna medikamentózna liečba (tabletky) nefunguje ...

Keď sa pacienti cítia dobre, často prestanú užívať lieky ...

Na liečbu osteoporózy sa často predpisujú elegantné lieky bisfosfonáty. Znižujú mieru zlomenín o 50%. Ale aby tieto lieky mali účinok vo verzii pre tablety, je nevyhnutné mať jeden 80% miera podávania. To znamená, že pacient musí brať 80% z tabliet, aby liek začal účinkovať.

V skutočnosti iba 19 - 40% pacientov užíva denné lieky podľa predpisu a percento sa zvyšuje na 31 - 55% pre dlhodobo pôsobiace lieky s týždenným podávaním.

Bisfosfonáty sú POMEROU. V globálnom priemysle za niekoľko miliárd dolárov možno 80% u pacientov užívajúcich tieto perorálne bisfosfonáty nedochádza k zlepšeniu zdravotného stavu. Toto bolo šokujúce odhalenie. Preto spoločnosť Mega Pharmacy reagovala zmenou spôsobu podávania liekov tak, aby sa podávali injekčne, aby sa zabezpečilo, že sa lieky skutočne podávajú a môžu pôsobiť na kosti. Zdá sa to ako racionálna možnosť, ale musíme sa na ňu pozrieť bližšie.

Prečo sú bisfosfonáty dôležité v zubnom lekárstve?

Kosť dolnej čeľuste alebo čeľuste je v porovnaní s inými oblasťami kostry 15-krát náchylnejšia na biochemický obrat (prestavbu). Táto zvýšená miera premeny umožňuje zubom pohyb v kosti a v ústnej dutine zmeniť tvar. Ak je táto biológia ovplyvnená liečivami, ako sú bisfosfonáty, extrakcia zuba alebo orálny chirurgický zákrok na čeľusti alebo čeľusti, napríklad zavedenie zubného implantátu, nemusí sa kosť uzdraviť. Je tiež možné, že sa infekcie a zubné abscesy nehoju, aj keď sa použije endodontické ošetrenie a zubný nerv zomrie.

Tento stav bol pôvodne známy ako maxilárna osteonekróza (ONJ), v súčasnosti je však spojený s množstvom liekov, ktoré ovplyvňujú kostný obrat. Preto bol premenovaný na Maxilárnu osteonekrózu spojenú s liečbou (MRONJ).

MRONJ môže ohroziť život.

Uvádza sa, že riziko maxilárnej osteonekrózy je nízke. Jedným z dôvodov je, že 80% pacientov užívajúcich perorálne lieky nedostáva správnu liečbu a skutočný výskyt môže byť oveľa vyšší, ako sa uvádza.

Prechod z perorálnej na injekčnú liečbu je však znepokojujúci:

Riziko MRONJ je 10-krát vyššie v prípade injekčného podávania bisfosfonátov ako v prípade perorálne podávaných liekov;
Riziko nevratnosti MRONJ je vyššie (injekčné lieky sú silnejšie);
Riziko vzniku MRONJ je vyššie v prípade dlhodobej liečby liekom;
Riziko vzniku MRONJ je vyššie u pacientov užívajúcich steroidy;
Riziko vzniku MRONJ je vyššie pri parodontálnych ochoreniach;
MRONJ môže byť bilaterálny a multifokálny, najmä u pacientov s rakovinou;
MRONJ Tori a ďalšie kostné exostózy (rast) môžu zvyšovať riziko

Tori (býčie rohy) sú benígne kostné výrastky kostí čeľuste. U pacientov s Tori je menšia pravdepodobnosť vzniku osteoporózy a vyššia pravdepodobnosť vzniku maxilárnej osteonekrózy, ak sa im podáva bisfosfonátová liečba.

Ako fungujú bisfosfonáty?

Kosť obsahuje mäkkú želatínovú látku, ako je kolagénová matrica, ktorá je kalcifikovaná bunkami nazývanými osteoblasty pochádzajúcimi z kmeňových buniek.

Prepisový faktor (Cbfa1) je hlavný gén, ktorý riadi diferenciáciu osteoblastov.

Po vytvorení sa kosť neustále upravuje a remodeluje. Umožňujú riadenie síl pôsobiacich na kosť a jej predĺženie a pomáhajú liečiť zlomeniny. Bunky, ktoré ničia kostné tkanivo, sa nazývajú osteoklasty.

Osteoklasty sú dôležité pri osteoporóze, pretože sú zodpovedné za extrakciu vápnika z kostí a jeho uvoľňovanie do krvi.

Ak sa rovnováha ukladania vápnika nezhoduje s množstvom vápniku extrahovaného z kosti, potom nastávajú problémy; kosti krehnú (osteoporóza) a môžu sa vyskytnúť zlomeniny.

Najdôležitejším aspektom liečby je preto zastavenie fungovania osteoblastov.

Miera pochopenia tvorby a aktivácie osteoklastov sa značne zvýšila s objavením systému RANKL/RANK/OPG v polovici 90. rokov.

Pre-osteoblastové bunky obsahujú receptor RANKL (aktivátor ligandového receptora ligandu s nukleárnym faktorom) v ich membráne, ktorá sa viaže na jeho receptor Ranka z povrchu osteoklastov a prekurzorových buniek. Tento odkaz reguluje rýchlosť tvorby osteoklastov a stratu vápnika z kostí.

Osteoprotegerín (OPG) sa vylučuje väzbou osteoblastov na RANKL.

RANK (receptor aktivujúci nukleárny faktor kappa) sa nemôže viazať, pretože receptor je teraz zaneprázdnený a tvorba osteoklastov je spomalená/zastavená. Tým sa zabráni resorpcii kostí a extrakcii vápnika z kostry.

Bisfosfonáty pôsobia rovnakým spôsobom ako OPG. Liek blokuje receptor RANKL a zastavuje resorpciu kostí.

Vápnik zostáva v kostiach, zosilňujú sa a pravdepodobnosť zlomenín klesá.

Ako teda môžeme vyriešiť tento problém u pacientov, ktorí užívajú bisfosfonáty a potrebujú ošetrenie zubov?.

CTX test (test Cross Laps)

Terminálny telopeptid C je proteín uvoľňovaný, keď osteoklasty resorbujú kosť, a je teda jednotkou merania remodelácie kostí a naznačuje, aké aktívne sú osteoblasty pri odbere krvi.

Profesor Alistair Goss z Adelaide vypočítal, že vo vzorke krvi je prítomná hladina CTX> 200 pg/ml pôst označuje trochu bezpečnú úroveň pri vykonávaní zákrokov v ústnej chirurgii, ktoré zahŕňajú kosti, napríklad: zubné extrakcie, zavedenie zubných implantátov, apicektómia atď.

Test nie je úplne bezchybný, je však pravdepodobne najlepším indikátorom „bezpečnej oblasti pre zásah“.

Ak majú pacienti nízku hladinu CTX, môže byť po konzultácii s rodinným lekárom a/alebo nemocničným špecialistom a rozhodnutí po vzájomnej dohode stanovené dočasné pozastavenie liečby drogami. Pacient zastaví liečbu bisfosfonátmi a pred konzumáciou potravy sa mu každý mesiac odoberá vzorka krvi, až kým nepríde do bezpečnej zóny.

Preto, ak je počiatočná hladina CTX 100 pg/ml, môžeme očakávať, že hladiny CTX nalačno dosiahnu za 4 mesiace 200 pg/ml.

Ak bola hladina CTX 50 pg/ml, môžeme očakávať, že hladiny CTX nalačno dosiahnu 200 pg/ml za 8 mesiacov.

zásah je možné vykonať, ak je hladina CTX pod 200 pg/ml?

Ale mohlo by to byť riskantnejšie, najmä ak sa lieky podávajú injekčne.

Ukážka MRONJ

Maxilárna osteonekróza spojená s liečbou sa môže vyskytnúť pri rôznych liekoch, ktoré ovplyvňujú remodeláciu kostí, osteoporózu (bisfosfonáty a denosumab) a rakoviny, ktoré sa šíria do kostí. Lieky, ktoré zabraňujú rozvoju krvných ciev pri rakovine, tiež spôsobujú MRONJ.

Vzhľad je v zubnom lekárstve zásadný a je dôležité, aby pacienti pochopili, prečo je potrebná osobitná starostlivosť, a liečba môže byť obzvlášť náročná. Ak je potrebné vykonať zásah, napr. v prípade núdze musí byť čo najcitlivejší a najtraumatickejší a musí nasledovať lekárska starostlivosť a dôsledný dohľad.

Pre pacientov, ktorí sa chystajú začať liečbu s rizikom MRONJ, to je vitálny vykonaním dôkladnej zubnej kontroly a liečebný plán sa musí snažiť vylúčiť potrebu ďalšej operácie. Začiatok liečby liekom môže byť odložený, kým lekár nezistí, že sa alveol po extrakcii úplne uzdravil.

pracujúci spolu, môžeme urobiť liečbu čo najbezpečnejšou, ale neexistujú žiadne záruky 100%.