Pružnejšia a lepšie chránená

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

chránená

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 13/2016
  • Pružnejšie a lepšie .

pozadie

Mnoho výhod pre pacientov s fenprokumónom, ktorí sami kontrolujú svoj stav zrážania

Pri nedostatku vitamínu K nemôže dôjsť k y-karboxylácii pri tvorbe mnohých koagulačných faktorov. Takto vzniknuté chybné koagulačné faktory nemôžu viazať ióny vápnika, a preto už neplnia svoju funkciu v kaskáde zrážania krvi.

Zavedením DOAK (priame perorálne antikoagulanciá) čelili kumaríny silnej konkurencii, ale fenprokumón (Marcumar® a ďalšie), najbežnejší derivát kumarínu v Nemecku, bol zďaleka najčastejšie predpisovaným antikoagulantom v roku 2014 s 3,7 miliónmi balení. Bežné označenie kumarínov ako „antagonistov vitamínu K“ je farmakologicky nesprávne, pretože neinhibujú vitamín K, ale skôr jeho enzymatickú regeneráciu z vitamínu K-2,3-epoxidu. Pojem „nepriame antikoagulanciá“ je správnejší, tiež aby sa odlíšil od DOAK.

Indikáciami pre fenprokumón sú na jednej strane liečba existujúcich trombóz a embólií, na druhej strane profylaxia tromboembolických príhod u pacientov so zvýšeným rizikom. Napríklad pacienti po srdcovom infarkte, s fibriláciou predsiení, s umelou srdcovou chlopňou alebo s opakujúcou sa trombózou žíl na nohách, sú obvykle celoživotne liečení antikoagulanciami.

S skutočne veľmi dobrou znášanlivosťou má fenprokumon veľmi úzke terapeutické rozmedzie. Ak je účinok príliš nízky (INR príliš nízky), zvyšuje sa riziko tromboembolických príhod, ako je trombóza, pľúcna embólia alebo cievna mozgová príhoda. Ak je účinok príliš silný (príliš vysoký INR), na druhej strane existuje riziko nežiaduceho krvácania, ktoré sa môže pohybovať od malých hematómov až po život ohrozujúce straty krvi. Účinnosť fenprokumónu je navyše ovplyvnená mnohými interakciami. Môžu mať farmakodynamický charakter, ak pacient prijíma veľké množstvá vitamínu K jedlom, a farmakokinetický charakter, ak užíva iné lieky, ktoré sa tiež vo veľkej miere metabolizujú v pečeni prostredníctvom izoenzýmov 2C9 a 3A4 CYP450. Okrem toho možno pozorovať interindividuálne výkyvy v účinnosti fenprokumónu, ktoré sú pravdepodobne spôsobené genetickými polymorfizmami pre rôzne metabolizujúce enzýmy.

Celosvetovo porovnateľné: INR

Stav koagulácie sa monitoruje meraním INR (International Normalized Ratio). Tu sa začína zrážanie krvi vo vzorke krvi pridaním tkanivového tromboplastínu a iónov vápnika a meria sa čas do vytvorenia zrazeniny. Rýchla hodnota použitá skôr naznačila čas zrážania v pomere k času zrážania normálnej plazmy v percentách. Pretože sa však tieto hodnoty líšia v závislosti od použitého tkanivového tromboplastínu a meracieho prístroja, všetky metódy sa teraz kalibrujú podľa postupu definovaného WHO pomocou medzinárodného referenčného tromboplastínu a nameraná hodnota sa uvádza ako INR. Fyziologický INR je 1. Počas liečby antikoagulanciami je INR medzi 2 a 3,5 zvyčajne zameraný individuálne a v závislosti od indikácie. Od 5 INR sa riziko krvácania výrazne zvyšuje.

INR pacienta s fenprokumónom sa stanoví presne každé dva až tri dni na začiatku liečby a približne každé štyri týždne v praktickom alebo špecializovanom odbore po stabilizácii. Za týmto účelom sa odoberie venózna krv a odošle sa do laboratória. Výsledok je k dispozícii po jednom až dvoch dňoch a o úprave dávky účinnej látky sa bude diskutovať v prípade ďalšieho kontaktu lekára s pacientom.

Samoriadenie pomocou coagulometra: kto je oprávnený?

Odkedy v 90. rokoch prišli na trh praktické koagulometre typu point-of-care (POC), pomocou ktorých je možné určiť INR aplikáciou kvapky kapilárnej krvi z končeka prsta na testovací prúžok, je možné, aby to urobil samotný pacient. vykonáva pravidelné kontroly INR a nezávisle upravuje dávku lieku (samospráva pacienta, PSM). Takýto pacient musí byť psychicky a fyzicky schopný,

  • vykonajte meranie správne a
  • správne interpretovať namerané hodnoty, aby bolo možné v prípade potreby upraviť dávku antikoagulancia.

Okrem toho musí pacient namerané hodnoty spoľahlivo zdokumentovať.

Kedy GKV uhrádza PSM?

Náklady na PSM sú hradené zo zákonných zdravotných poistení po implantácii umelej srdcovej chlopne, ak sa PSM spustí do troch mesiacov po operácii. Pre ďalšie indikácie, napr. B. musí byť dokumentovaná aj dávno prekonaná náhrada srdcovej chlopne, trombofília, stav po rozsiahlom srdcovom infarkte alebo fibrilácii predsiení.,

  • že pri klasickej starostlivosti lekára nastali komplikácie, alebo
  • že pravidelný odber krvi z žíl je problematický resp
  • že pre pacienta je ťažké pravidelne navštevovať ordináciu lekára, napr. B. z dôvodu práce na zmeny.

Zákonné zdravotné poisťovne sú tiež povinné prevziať náklady na deti s trvalou antikoaguláciou z dôvodu vyššie uvedených indikácií.

Na krátkodobé terapie fenprokumónom, napr. B. po trombóze žíl dolných končatín však neexistuje zákonné zdravotné poistenie.

Aké sú výhody samosprávy?

Je zrejmé, prečo PSM subjektívne zvyšuje kvalitu života mnohých pacientov: nie je potrebné často navštevovať lekára, aby vám odobral vzorky krvi, a stav zrážania je potrebné s lekárom prekonzultovať iba raz za štvrťrok. Najmä pri kolísajúcich hodnotách INR je výhodou, že výsledok merania nepochádza z laboratória o deň neskôr, ale je k dispozícii okamžite, takže je možná rýchla úprava dávky. Koniec koncov, každý pacient, u ktorého najmenší vplyv spôsobí hematómy, oceňuje stanovenie INR z kapilárnej krvi namiesto z venóznej krvi.

Z pohľadu lekára sa pozornosť zameriava na lekársky prínos: Prvá otázka, ktorá vyvstáva, je, či sú hodnoty namerané pomocou POC koagulometrov rovnako spoľahlivé ako hodnoty z laboratória. Prieskum z roku 2012 skúmal presnosť aj reprodukovateľnosť nameraných hodnôt rôznych POC koagulometrov [1]. Tieto sa zásadne menili v závislosti od použitého prístroja a konkrétnej štúdie, ale autori zistili, že všetky skúmané prístroje vrátane CoaguChek® XS a INRatio® 2, ktoré sa v Nemecku používajú najčastejšie, sú dostatočne spoľahlivé a preto prijateľné pre vlastnú správu pacienta.

Druhá otázka lekára sa týka frekvencie komplikácií. V posledných rokoch bolo na túto tému publikovaných niekoľko recenzií a Cochraneova recenzia [2 - 5]. Autori jednomyseľne dospeli k záveru, že riziko tromboembolických príhod pri PSM je znížené na takmer polovicu v porovnaní s konvenčnou liečbou lekárom. Patria sem aj údaje o tom, že pacienti, ktorí si sami kontrolujú stav zrážania, sú v terapeuticky zameranom rozmedzí INR (čas v terapeutickom rozmedzí, TTR) viac ako 80 percent obdobia, zatiaľ čo TTR je pod lekárskym dohľadom niekedy pod 50 percent.

Údaje o úmrtnosti sú nekonzistentné: tu bolo možné pozorovať významne zníženú úmrtnosť na PPP iba ​​v niektorých prehľadoch, v iných zostala nezmenená. Typ kontroly nemá vplyv na frekvenciu závažného krvácania. Podstatne nižšia miera komplikácií s PSM v porovnaní s laboratórnou diagnostikou po odbere krvi lekárom je na jednej strane spôsobená skutočnosťou, že koagulačný stav v PSM sa určuje oveľa častejšie (referenčným hodnotením je raz týždenne). Na druhej strane, vyššiu úroveň compliance možno často pozorovať u pacientov, ktorí sami kontrolujú svoj stav zrážania.

Menej komplikácií, žiadne ďalšie náklady

Napokon z pohľadu zdravotných poisťovní stále existuje otázka nákladov. V literatúre sú k tomu rôzne extrapolácie. Ak vezmeme do úvahy náklady na antikoagulancium a stanovenie INR izolovane, kontrola INR lekárom je výrazne lacnejšia ako samotným pacientom. Nedávna revízia vyčíslila náklady na britský trh za desať rokov v priemere na 1 699 GBP Štandardná starostlivosť lekára a 1717 GBP za samosprávu pacienta [6]. Ak sú však zahrnuté náklady na liečbu tromboembolických komplikácií, stojí pacient liečený lekárom 7 324 libier a pacient so samostatnou liečbou 6 394 libier. Údaje sa v iných prognózach líšia a určite nie sú priamo prenosné do Nemecka, je však zrejmé, že z PSM automaticky nevyplývajú pre zdravotnú poisťovňu ďalšie náklady.

Rôzne metódy merania INR

Stanovenie INR pomocou POC koagulometra je porovnateľné s meraním cukru v krvi: kvapka krvi sa získa z prsta a nanesie sa na testovací prúžok, ktorý potom koagulometer vyhodnotí. Koagulometer CoaguChek ® XS (používaný väčšinou pacientov v Nemecku) má na testovacom poli častice oxidu železitého, ktoré sú udržiavané v neustálom pohybe dvoma magnetickými poľami. Koagulácia krvi spôsobená tromboplastínom zastaví tento pohyb, ktorý sa zaznamená reflexnou fotometriou. Koagulometer Alere INRatio® 2 určuje čas zrážania prostredníctvom zmeny impedancie vzorky krvi v dôsledku tvorby fibrínovej zrazeniny. V retrospektívnej analýze údajov od 4326 pacientov autori nezistili žiadne relevantné rozdiely medzi týmito dvoma pomôckami, ani čo sa týka tromboembolických príhod, ani pokiaľ ide o TTR, a potvrdili, že obe pomôcky boli dostatočne presné na zvládnutie samého pacienta [7].

MicroINR ®, relatívne nové zariadenie, ktoré ešte nebolo citované v recenzovanom článku, určuje čas koagulácie fotometricky. Vyznačuje sa obzvlášť malým objemom vzorky, iba 3 µl, a podľa výrobcu by mal byť menej citlivý na vibrácie [8].

Školenie a poradenstvo

Pacient je vyškolený v správnej technológii merania a interpretácii nameraných hodnôt v špecializovaných výcvikových strediskách. Iba s potvrdením o školení je možné lekársky predpis predložiť na schválenie zdravotnej poisťovni.

Pacient si zvyčajne zaobstará testovacie prúžky predpísané lekárom v lekárni, ktorá by mu mala poskytnúť užitočné informácie o tom, ako vykonať meranie pri jeho odovzdaní, napríklad opraviť dávku: Pacient by mal skontrolovať ich účinky o dva dni neskôr pomocou dodatočného merania INR . Za okolností, ktoré by mohli ovplyvniť zrážanie krvi, ako sú horúčkovité choroby, dehydratácia spôsobená silnými hnačkami alebo začatie diéty, sa musí INR dôslednejšie sledovať. Meranie by malo prebiehať vždy v rovnakom čase. Pred odberom kvapky krvi, ktorá sa vykonáva obvyklými odberovými perami, je potrebné prst dobre umyť a osušiť, dezinfekcia však nie je potrebná. Miesto vpichu sa nesmie stlačiť, pretože vznikajúci tkanivový tromboplastín by mohol falšovať meranie. Na meranie sa použije úplne prvá silná kvapka krvi, ktorá sa objaví. Čas, ktorý uplynie medzi prepichnutím a aplikáciou kvapky krvi na testovací prúžok, je kritický: nesmie presiahnuť 15 sekúnd.

Pre pacienta je úľavou, že testovacie prúžky pre dnešné koagulometre - na rozdiel od predchádzajúcich modelov - už nemusia byť uložené v chladničke. Výrobcovia CoaguChek ® XS a INRatio ® 2 ponúkajú pacientsku horúcu linku pre individuálne otázky a problémy s manipuláciou so zariadením.

Ak existujú varovné signály pre lekára

Pacient by mal vždy konzultovať so svojím lekárom, ak jeho hodnota INR stúpne nad 4,5, inak vždy v prípade kolísania nameraných hodnôt, ktoré sa nedajú vysvetliť príjmom potravy alebo inými faktormi. Medzi príznaky, ktoré naznačujú príliš vysoký INR, patrí masívne krvácanie z nosa alebo ďasien, výskyt rozsiahlych hematómov bez predchádzajúceho nárazu, opuch kĺbov v dôsledku krvácania alebo sčervenanie alebo sfarbenie moču. Komplikácia krvácania aj tromboembolická príhoda môžu naznačovať neobvykle silné bolesti hlavy alebo zhoršené videnie, reč alebo vnem.

Na záver je potrebné pamätať na to, že bez ohľadu na nezávislosť pacientov by mali mať so sebou vždy antikoagulačný pas so súčasnou dávkou lieku a osobným cieľom INR, aby záchranári a kliniky mohli v prípade núdze primerane reagovať. |

[1] Christensen TD a kol. Presnosť a presnosť koagulometrov poskytujúcich starostlivosť v mieste starostlivosti používaných na samotestovanie a samoriadenie perorálnej antikoagulačnej liečby. J Thromb Haemost 2012; 10: 251-60

[2] Sharma P a kol. Klinická účinnosť a nákladová efektívnosť testov v mieste starostlivosti (systém CoaguChek, monitor INRatio2 PT/INR a mikrokoagulačný systém ProTime) na vlastné sledovanie stavu zrážania u ľudí dlhodobo liečených antagonistami vitamínu K v porovnaní s štandardná prax vo Veľkej Británii: systematické preskúmanie a ekonomické hodnotenie. Health Technol Assess 2015; 19 (48): 1-172

[3] Siebenhofer A a kol. Samoobsluha perorálnej antikoagulácie. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (6): 83-91

[4] Heneghan C a kol. Samomonitorovanie perorálnej antikoagulácie: systematické preskúmanie a metaanalýza údajov o jednotlivých pacientoch. Lancet 2012; 379: 322-34

[5] Garcia-Alamino JM a kol. Samokontrola a samoriadenie perorálnej antikoagulácie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, 4. vydanie, čl. CD003839

[6] Sharma P a kol. Je samokontrola účinnou voľbou pre ľudí, ktorí dostávajú dlhodobú liečbu antagonistami vitamínu K? Systematické preskúmanie a ekonomické hodnotenie. BMJ Open 2015; 5: e007758

[7] Brouwer JLP a kol. Klinický vplyv rôznych koagulometrov na výsledky pacientov. Adv Ther 2014; 31: 639-656

[8] Informačný materiál od výrobcu (Roche Diagnostics, Alere GmbH, Axon Lab AG)