Prvý míľnik zameraný na liečbu cystických obličiek, treba však pokračovať vo výskume
Antagonista receptora V2 tolvaptan, prvá cielená liečba proti cystickým obličkám, je od augusta k dispozícii na lekársky predpis u dospelých. Podľa DGFN je však látka vhodná iba pre vybraných pacientov, ktorým bolo poskytnuté komplexné poradenstvo a starostlivosť v centre so skúsenosťami s ADPKD. „Tolvaptan inhibuje progresiu, nie je to však možnosť pre všetkých pacientov s cystickými obličkami. Musí pokračovať výskum cielených terapií proti cystickým obličkám, “vysvetľuje profesor Dr. Thomas Benzing (Kolín nad Rýnom), predseda kongresu Výročnej konferencie DGfN 2015. V súčasnosti sa iniciuje register dlhodobého monitorovania pacientov s cystickými obličkami liečených tolvaptanom.
Autozomálna dominantná polycystická degenerácia obličiek (ADPKD), tiež často označovaná ako „familiárna cysta obličiek“, je dedičné ochorenie, ktoré postihuje približne 50 000 ľudí v Nemecku a viac ako 12 miliónov ľudí na celom svete [1]. Incidencia je 1: 500 až 1: 1 000 [2]. Toto ochorenie sa spravidla stáva symptomatickým až v tretej a štvrtej dekáde života; predtým sa buď zistí ako náhodný nález v rámci zobrazovacieho vyšetrenia, alebo sa diagnostikuje cielene, ak si jeden z rodičov toto ochorenie uvedomí. Progresia ochorenia a dosiahnutie terminálneho zlyhania obličiek sa môžu veľmi líšiť, ale nakoniec bude väčšina pacientov v priebehu života potrebovať dialýzu (polovica pacientov musí začať dialýzu priemerne do 58 rokov [3]). U približne 7% všetkých dialyzovaných pacientov je ADPKD príčinou terminálneho zlyhania obličiek [4].
Tvorba cyst je spôsobená určitými génovými mutáciami; gén PKD1 na 16. chromozóme je ovplyvnený najmenej u 80% pacientov. Genetická diagnostika sa zvyčajne nevykonáva. Porucha činnosti obličkových buniek s nadmerným vylučovaním tekutín a cystickým zväčšením tubulov moču (tubuly). Zatiaľ čo zdravá oblička váži okolo 160 g, cystové obličky môžu vážiť aj niekoľko kilogramov. V konečnom štádiu obličky pozostávajú iba z cýst naplnených tekutinou, normálne obličkové tkanivo je ťažko prítomné.
Prvými príznakmi sú často výskyt krvi v moči a opakujúce sa infekcie močových ciest, ale tiež bolesti chrbta, bokov alebo brucha a znateľné zväčšenie obvodu brucha. Vysoký krvný tlak sa vyskytuje u 60-70% pacientov a sú tiež možné obličkové kamene.
Po dlhú dobu bolo možné progresiu spomaliť iba znížením krvného tlaku pomocou liekov a nefroprotektívnych opatrení (vzdanie sa konzumácie nikotínu a liekov poškodzujúcich obličky). Aj dnes je ADPKD okrem transplantácie obličky nevyliečiteľná. V terminálnom štádiu zaisťuje prežitie postihnutých dialýza a predovšetkým transplantácia obličky.
Nové cielené terapeutické prístupy k obličkám cysty - pokus a omyl
Výskum geneticko-molekulárno-biologického základu patofyziológie ochorenia odhalil rôzne bunkové mechanizmy a signálne dráhy, ktoré sa podieľajú na tvorbe cýst. Na základe poznatkov, že okrem iného sa čoraz viac exprimujú génové mutácie spôsobujúce ADPKD, sa v posledných rokoch hodnotila lieková terapia inhibítormi mTOR (napr. Everolimus, známy z r. imunosupresívna liečba po transplantácii orgánov). Výsledkom bolo, žiaľ, potlačenie iba rastu cysty, nie však postupná strata funkcie obličiek [5].
Intracelulárna mediálna látka cAMP (cyklický adenozínmonofosfát) hrá kľúčovú úlohu v inej signálnej ceste, ktorá podporuje proliferáciu a sekréciu cystových buniek. Oktreotid, analóg somatostatínu, má inhibičný účinok na cAMP. Pri dlhodobo pôsobiacom oktreotide LAR sa mohla priemerná rýchlosť rastu objemu obličiek významne znížiť (46,2 ml oproti 143,7 ml) [6], avšak štúdia nedokázala, či je možné účinne zastaviť aj stratu funkcie obličiek.
Tolvaptan - prielom?
Tvorba upregulovaného cAMP v bunkách renálnych tubulov v ADPKD je vyvolaná hormónom vazopresínom cez receptor vazopresínu 2 (V2R). Antagonisti receptora V2 blokujú receptor a tým aj tvorbu cAMP a môžu tak zastaviť tvorbu cýst. Toto bolo pôsobivo preukázané pre perorálneho antagonistu V2 receptora tolvaptanu v štúdii fázy III TEMPO 3: 4. Počas troch rokov sa rýchlosť rastu objemu obličiek znížila o 50%, ročná strata funkcie obličiek sa znížila o 30% [7], čo by štatisticky malo viesť k významnému oneskoreniu potreby dialýzy o medián 6,5 roka [8].
Antagonista receptora V2 tolvaptan bol v Európe schválený na liečbu ADPKD u dospelých pacientov s CKD štádiom 1-3 s rýchlo postupujúcim ochorením od mája 2015. Samotná účinná látka nie je nová. Tolvaptan sa už niekoľko rokov používa na liečbu „syndrómu nedostatočnej sekrécie vazopresínu“/SIADH. Pre Nemecko je recept na indikáciu ADPKD k dispozícii od augusta.
Ale kde je svetlo, tam je tieň: vedľajšie účinky tolvaptanu zahŕňajú smäd, polyúriu, polakizúriu, noktúriu; ale aj bolesti hlavy, závraty, únava a zvýšené hodnoty pečene. Aj keď boli pečeňové vedľajšie účinky zatiaľ iba zriedkavé a reverzibilné, zdá sa, že v zásade existuje hepatotoxický potenciál [9], a preto je potrebné pred liečbou a počas liečby sledovať hodnoty pečene.
Mechanizmus účinku (zvýšené vylučovanie „voľnej vody“) má tiež za následok významné vedľajšie účinky terapie. Vysoké množstvo vylúčeného neriedeného moču je potrebné kompenzovať pitím primeraného množstva. Vzhľadom na vedľajšie účinky a skutočnosť, že látka je schválená iba v počiatočných štádiách ochorenia, je látka vhodná len pre vybraných pacientov, ktorí dostali komplexné poradenstvo. Počiatočná konzultácia sa najlepšie uskutoční v centre so skúsenosťami s liečbou ADPKD. Vhodnosť a spolupráca pacienta sú dôležitými predpokladmi tejto terapie. Dospelí pacienti s ADPKD sa môžu okrem iného prezentovať na kolínskej špeciálnej klinike pre cystové obličky, aby si ujasnili, či je pre nich liečba tolvaptanom možná. Okrem toho prof. Dr. Thomas Benzing z kolínskej univerzity v súčasnosti vedie register zhromažďujúci dlhodobé údaje o pacientoch liečených tolvaptanom. Projekt registra podporuje DGfN.
„Tolvaptan inhibuje progresiu, ale nie je možné pre všetkých pacientov s cystickými obličkami. Musí pokračovať výskum zameraný na liečbu cystických obličiek, “uzatvára profesor Dr. Thomas Benzing (Kolín nad Rýnom), predseda Kongresu Výročnej konferencie DGfN 2015.
Za rozhovory/podkladové diskusie na túto tému prof. Dr. Benzín k dispozícii. Kontakt prostredníctvom tlačovej kancelárie DGfN (Dr. Bettina Albers; [email protected], 0174/2165629).
Ďalšie informácie:
Vlastnosti tejto tlačovej správy:
Novinári
Výživa/zdravie/starostlivosť, medicína
nadregionálny
Výskum/prenos poznatkov, vedecké konferencie
Nemecky