pseudodiel
pseudodiel je zápalový stav v dôsledku akútneho ukladania pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch s výskytom podobných príznakov ako u dny. Symptomatológia pri ochorení na depozíciu kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého nemusí chýbať alebo sa môžu prejavovať príznaky charakteristické pre akútnu alebo chronickú zápalovú artritídu. Akútne ukladanie dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého sa nazýva pseudodna. Chronické ukladanie kryštálov fosforečnanu vápenatého spôsobuje pseudo-reumatoidnú artritídu, ktorá môže mať dlhý vývoj niekoľko mesiacov. (1-7)
Epidemiológia
Odhaduje sa, že asi 4 - 7% dospelej populácie v Európe a USA je postihnutých usadeninami kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Prevalencia ochorenia sa ďalej zvyšuje po 65. roku života, keď čoraz väčší počet vykazuje prejavy akútneho ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Výskyt pseudodhlásenia je 1, 3 na 1 000 ľudí ročne, ale po 80 rokoch sa prítomnosť ochorenia (buď bezpríznaková, obrazová alebo podľa charakteristických klinických prejavov) zistí v pohyblivom percente medzi 35% a 50% populácia. Pseudogout zriedka postihuje ľudí mladších ako 60 rokov. (1, 3, 4)
Etiológia a rizikové faktory
Pseudodna sa vyskytuje v dôsledku ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Je to spôsobené nerovnováhou medzi tvorbou priofosfátu a jeho degradáciou pyrofosfatázami v kĺbovej dutine. Hromadenie pyrofosforečnanu v synoviálnej tekutine vedie k tvorbe depozitov pyrofosfátu v susedných kĺboch a tkanivách a následne pyrofosfát interaguje s kryštálmi pyrofosforečnanu vápenatého, ktoré tvoria vápnik a sú zodpovedné za výskyt pseudogótnych javov.
Pseudodna je zriedkavý stav u mladých ľudí do 60 rokov, takže starnutie zvyšuje riziko vzniku pseudodna. Okrem toho až 50% všetkých ľudí vo veku nad 80 rokov vykazuje známky usadzovania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Tiež ochorenie kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého je bežnejšie u pacientov s osteoartrózou. Obidva stavy sa vyskytujú hlavne u starších pacientov a spojenie týchto dvoch entít je možné. Ukladanie kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého však môže podporovať zmeny v kĺbovej chrupke (v dôsledku zápalu vyvolaného prítomnosťou kryštálov na tejto úrovni), a tým viesť k osteoartritíde.
Existuje množstvo metabolických porúch, ktoré súvisia s výskytom kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Hypofosfatázia je dedičný stav, ktorý spôsobuje viacnásobné lézie v kostnom tkanive v dôsledku mutácie génu kódujúceho enzým alkalickej fosfatázy. Pri tejto genetickej abnormalite sa vyskytujú aj usadeniny kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Hyperparatyreóza je ďalšia metabolická porucha, ktorá spôsobuje výskyt pseudodna v dôsledku nerovnováhy v metabolizme fosfo-vápnika. Aj po vyriešení príčin, ktoré viedli k nástupu hyperparatyreózy, sa v kĺboch udržuje ukladanie kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého. Hemochromatóza je ďalší stav, ktorý súvisí s pseudodnažením, pravdepodobne kvôli inhibičnému účinku, ktorý majú ióny železa na pyrofosfatázy. Ióny horčíka zvyšujú rozpustnosť kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého a pôsobia ako kofaktor pyrofosfatáz. Preto môže byť hypomagneziémia príčinou pseudodna.
Akútne ukladanie kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého (pseudodna) v kĺbových dutinách sa vyskytuje často po úraze alebo po chirurgickom zákroku (najmä pri paratyroidektómii alebo po úprave zlomenín krčka stehnovej kosti).
Užívanie určitých liekov môže vyvolať vyzrážanie kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch. Patrí sem intraartikulárne podávanie prípravkov na báze kyseliny hyalurónovej, kľučkové diuretiká, faktory stimulujúce kolónie granulocytov, pamidronát (1, 2, 4, 6).
patofyziológia
Mechanizmy, ktoré vedú k ochoreniu depozície kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého v kĺboch, nie sú úplne známe. Tvorba kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého je však hlavným prvkom tejto patológie. Pyrofosfát je výsledkom hydrolýznej reakcie adenozíntrifosfátu (ATP), pri ktorej prebieha výroba energie. V chrupke k tejto reakcii dochádza z extracelulárneho ATP, ktorý pochádza z intracelulárnej úrovne prostredníctvom transmembránových proteínov (ANKH). Pyrofosfát sa odstraňuje enzýmom nazývaným pyrofosfatáza. Nerovnováha, ktorá sa objavuje medzi syntézou pyrofosfátu a jeho čistením, vedie k akumulácii pyrofosfátu, jeho spojeniu s iónmi vápnika a tvorbe kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého, ktoré sa ukladajú v kĺbových dutinách. Po vytvorení kryštály pyrofosforečnanu vápenatého spôsobujú viacnásobné lézie v kĺboch podporou zápalu na tejto úrovni, syntézou matricových metaloproteináz a prostaglandínov a mechanickým účinkom v dôsledku ukladania v kĺboch so zrýchlenou degradáciou kĺbovej chrupavky. (3, 4, 6)
Klinické prejavy pseudodna
Ďalšie formy ochorenia na depozíciu pyrofosforečnanu vápenatého sú:
- asymptomatická depozícia pyrofosforečnanu vápenatého: v tejto forme pacienti neuvádzajú žiadne príznaky, diagnóza je zobrazená a spočíva vo výskyte kalcifikácií v kĺbových chrupavkách alebo artróze sprevádzanej kalcifikáciami. Ochorenie sa vyskytuje častejšie u pacientov starších ako 65 rokov (10 - 15% ľudí vo veku od 65 do 75 rokov trpí takýmito zmenami v kĺbe) a u 40% ľudí starších ako 80 rokov.
- zápalová artritída spôsobená chronickým ukladaním kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého: môže byť ovplyvnený jeden alebo viac kĺbov a pacienti majú prejavy podobné prejavom pri reumatoidnej artritíde, pričom reumatoidný faktor je negatívny.
- artróza s ukladaním kryštálov priofosfátu vápenatého: predpokladá sa, že k nej dochádza buď z dôvodu osteoartrózy, a preto sa vyskytujú usadeniny kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého, alebo sa tieto kryštály objavujú ako prvé a časom sa tiež objaví artróza. (1, 3, 4, 5, 6, 7)
Diagnostické
Diagnózu pseudodoutu je často ťažké stanoviť na základe klinických prejavov, pretože klinický obraz je podobný ako pri dne.
Medzi zobrazovacími vyšetreniami možno použiť rádiografiu na rozlíšenie medzi ochorením depozíciou pyrofosforečnanu vápenatého a inými typmi artritídy. Pomocou rádiografie je možné zistiť zmeny, ktoré sa objavujú na úrovni kĺbu v pseudogú: chondokalcinóza, osteofyty, myslenie v kĺbovom priestore, ako aj rozšírenie lézií. Niekedy sa používa aj muskuloskeletálny ultrazvuk, ale v niektorých prípadoch je ťažké urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi dnou a pseudodnažením iba pomocou tohto vyšetrenia. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sa používajú hlavne u pacientov s atypickými lokalizáciami pseudodna.
Definitívna diagnóza sa stanoví artrocentézou a vyšetrením synoviálnej tekutiny pod mikroskopom polarizovaného svetla, kde sa pozorujú kryštály pyrofosforečnanu vápenatého. (1, 3, 6, 7)
Liečba pseudo-dny
Liečba dny je podobná liečbe dny, pretože obidvomi stavmi sú akútny zápal a zastavenie zápalu na zmiernenie príznakov je v obidvoch prípadoch nevyhnutné. Aplikácia ľadu lokálne môže pomôcť znížiť bolesť a opuch. Okrem toho je dôležitá medikamentózna liečba, ktorá spočíva v podaní nesteroidných protizápalových liekov (ibuprofén) a kolchicín sa môže používať u pacientov, ktorí nemajú zhoršenú funkciu pečene a obličiek. Systémové glukokortikoidy môžu byť výhodné u starších pacientov alebo u pacientov s kontraindikáciami pre nesteroidné protizápalové lieky a kolchicín. Kortikosteroidy sa môžu tiež podávať topicky, intraartikulárne a sú preferovanou formou podávania pacientom s mono- alebo oligoartikulárnym poškodením. V niektorých prípadoch je na zníženie hladiny synoviálnej tekutiny so zníženými príznakmi potrebná artrocentéza v dôsledku zápalu, opuchu a bolesti spôsobenej pseudodna. (1, 2, 3, 6, 7)