Psoriatická artritída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Psoriatická artritída je chronický recidivujúci séronegatívny zápal kĺbov, ktorý sa vyskytuje asi u 20 - 30% pacientov s psoriasis vulgaris.

Psoriatická artritída, artropatická psoriáza

definícia

Psoriatická artritída (PSA) je chronický recidivujúci séronegatívny zápal kĺbov, ktorý sa vyskytuje v súvislosti s psoriasis vulgaris. U asi 20 - 30% pacientov s psoriázou sa tiež vyskytuje zápal kĺbov alebo štruktúr v blízkosti kĺbov, bez ohľadu na závažnosť kožných prejavov. Medzi prvým objavením sa pokožky a objavením sa PSA uplynie priemerne 10 rokov. U približne 10 - 15% pacientov trpiacich PSA sa artritída vyskytuje skôr, ako sa prejavia kožné príznaky, u 10% sa všetky zmeny kože a kĺbov začnú súčasne alebo kožné príznaky chýbajú. Podobne ako psoriasis vulgaris, aj psoriatická artritída je založená na autoimunitnej reakcii.

Psoriatická artritída sa priemerne začína medzi 30. a 50. rokom života, veľmi zriedka u detí a dospievajúcich. Ženy a muži sú postihnutí zhruba rovnako často. Psoriatická artritída sa môže vyskytnúť v mnohých kĺboch tela, ako sú ruky, nohy, lakte, kolená alebo chrbtica. Často sa zapáli viac ako päť kĺbov vrátane koncových článkov prstov na rukách a nohách. Môžu byť tiež zapojené šľachy a puzdrá šliach, rovnako ako nechty na rukách a nohách na nohách.

Pri absencii typických kožných príznakov môže byť diagnostika psoriatickej artritídy niekedy zložitá, najmä preto, že neexistuje vyšetrenie, ktoré by jednoznačne dokázalo psoriatickú artritídu. Dôležitou stopou môže byť rodinná dispozícia. Príčina PSA ešte nie je definitívne objasnená, ale pri jej vývoji zohrávajú dôležitú úlohu genetické faktory, ako aj faktory prostredia a reality.

Liečba psoriatickej artritídy v súčasnosti vychádza z odporúčaní odborných spoločností „Skupina pre výskum a hodnotenie psoriázy a psoriatickej artritídy“ (GRAPPA) a „Európska liga proti reumatizmu“ (EULAR).

Aby sa zabránilo progresívnej deštrukcii kĺbov, je dôležité zahájiť liečbu včas, pokiaľ je to možné v interdisciplinárnej spolupráci medzi reumatológmi, rádiológmi a dermatológmi.

Epidemiológia

Prevalencia psoriatickej artritídy je v priemere 0,2%, čo zodpovedá 140 000 postihnutým ľuďom v Nemecku. Incidencia sa udáva ako 6/100 000 ročne.

Na základe dátovej analýzy 4 miliónov poistencov so zákonným zdravotným poistením v roku 2017 bol priemerný vek choroby u žien 59,4 roka a u mužov 57,4 roka. 24% pacientov bolo mladších ako 50 rokov, 54% medzi 50 a 69 rokmi a 22% starších ako 70 rokov. Odhadovaná prevalencia bola preto 0,29%.

príčiny

Skutočná príčina OOP zatiaľ nie je definitívne objasnená. Predpokladá sa, že existuje genetická predispozícia k prejavu choroby. Pre prejavenie PSA je však zvyčajne potrebné pridať ďalšie spúšťacie faktory. Sú to napríklad vírusové alebo bakteriálne infekčné choroby (napríklad bronchitída), hormonálne faktory (napríklad puberta, menopauza), stres alebo lieky (napríklad ACE inhibítory). Tieto spúšťače môžu spustiť prvý výskyt PSA alebo nové vzplanutie. Obezita môže byť tiež možnou príčinou psoriatickej artritídy.

Patogenéza

Rovnako ako psoriáza, aj psoriatická artritída je autoimunitné ochorenie. V patogenéze PSA hrá úlohu veľké množstvo buniek a cytokínov. Pri psoriatickej artritíde zápal kĺbov postupne ničí synoviálnu membránu, chrupavky a prípadne aj kosti.

Príznaky

V počiatočných štádiách sa zapáli jeden alebo niekoľko (až štyroch) kĺbov, ktoré často postihnú najskôr koleno. V dôsledku toho sú často postihnuté kĺby prstov, nôh alebo členkov. Na začiatku sú postihnuté iba kĺby na jednej strane tela, časom je možné pridať ďalšie kĺby.

Ak sú postihnuté základné, stredné a koncové kĺby prsta na nohe alebo na nohe („infekcia v lúči“, daktylitída), vyskytujú sa typické klobásové prsty alebo prsty na nohách. Ak sú postihnuté iba koncové kĺby všetkých alebo viacerých prstov na rukách a nohách, hovorí sa o zamorení podlahy. V prípade poškodenia chrbtice ide o špeciálnu formu PSA nazývanú psoriatická spondartritída. Postihnutie chrbtice sa často vyskytuje v kombinácii s postihnutím kĺbov v blízkosti trupu (bedrové kĺby, ramenné kĺby, sternoklavikulárne kĺby, sternokostálne kĺby).

Okrem toho môžu byť ovplyvnené mäkké tkanivá PSA, napríklad šľachy a úpony šliach (entezitída), burza (burzitída), obaly šliach alebo väzivové spojenia. Prejav na úponoch šliach, väzov a kapsúl (entezopatia) je typický pre psoriatickú artritídu.

Hlavnými príznakmi PSA sú typické reumatické bolesti, ktoré sa vyskytujú hlavne v pokoji a v noci s výraznou rannou stuhnutosťou. Charakteristickými znakmi OOP sú opuch alebo výpotok v kĺboch, ako aj citlivosť na tlak a dotyk a zhoršená funkčnosť.

Môže sa vyskytnúť aj zápal kože okolo očí (uveitída), ktorý, ak sa nelieči, môže viesť k oslepnutiu.

Diagnóza

Pre výber správnej terapie je nevyhnutná správna diagnóza. Je obzvlášť dôležité odlíšiť PSA od iných chronických zápalových ochorení kĺbov, ktoré vykazujú podobné príznaky. Bohužiaľ neexistujú žiadne charakteristické laboratórne nálezy pre psoriatickú artritídu. Pre diagnostiku psoriatickej artritídy je rozhodujúca anamnéza a podrobné fyzikálne vyšetrenie. Súčasné odporúčania GRAPPA naznačujú klasifikáciu štádií ochorenia na ľahké, stredné a ťažké. Klasifikácia sa týka závažnosti jednotlivých príznakov (periférna artritída, postihnutie kože, axiálnych postihnutí, entezitída, daktylitída) a nie choroby v celkovom kontexte.

Medzi dôležité klinické príznaky psoriatickej artritídy alebo psoriatickej spondartritídy patria:

Prítomnosť psoriázy na koži
Bolesť v pokoji, ktorá sa cvičením zlepšuje
Opuch kĺbov, zápal šliach
Bolesť alebo zápal Achilovej šľachy
Bolesť päty
ostrú bolesť v oblasti hrudnej kosti
hlboká bolesť chrbta
Sciatické ťažkosti, ktoré sa môžu meniť z jednej strany na druhú alebo vyžarovať do oboch nôh
výrazná ranná stuhnutosť.

Ak nemáte typické kožné príznaky, mali by ste vyhľadať diskrétne príznaky psoriázy, napríklad v pupočnej jamke, análnych záhyboch alebo v zvukovode, alebo sa opýtať na výskyt psoriázy s postihnutím kĺbov alebo chrbtice alebo bez nej u blízkych príbuzných (prvého alebo druhého stupňa).

Laboratórne testy

Ako príznaky zápalu sa v laboratórnych testoch zvyšuje rýchlosť sedimentácie krvi (ESR, sedimentácia krvi) a C-reaktívny proteín (CRP), ale v niektorých prípadoch môžu byť tiež úplne normálne alebo len mierne zvýšené, hoci je ochorenie veľmi aktívne. V niektorých prípadoch je možné zistiť iba diskrétne príznaky zápalu aj vo veľmi akútnych epizódach ataku a niekedy dokonca úplne chýbajú zodpovedajúce systémové príznaky zápalu. Asi 10 - 20% postihnutých má zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvi, čo však tiež nie je jasnou indikáciou psoriatickej artritídy. Reumatoidné faktory a CCP protilátky sú zvyčajne negatívne.

Zobrazovacie postupy

K zaisteniu diagnózy môžu pomôcť röntgenové snímky, kĺbová sonografia alebo kĺbová scintigrafia, ako aj magnetická rezonančná tomografia. Na začiatku psoriatickej artritídy sa však spoločné zmeny vyskytujú zriedka.

terapia

Možnosti liečby zahŕňajú liekovú terapiu, pracovnú terapiu a fyzioterapiu, fyzikálne formy terapie (aplikácie za studena/tepla, elektroliečba), miestne opatrenia vrátane infiltračnej terapie, intraartikulárne injekcie alebo rádiosynovioteréza, ako aj operatívne, reumaticko-chirurgické zákroky. Medzi ďalšie opatrenia patrí funkčný tréning, relaxačná terapia, balneoterapia, nutričná terapia, tréning pacientov a akupunktúra.

Lekárska terapia

Na liekovú terapiu psoriatickej artritídy sú k dispozícii nasledujúce skupiny liekov, ktoré sa používajú v závislosti od závažnosti a prejavov PSA:

Lieky proti bolesti, napr. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Kortikosteroidy
Základné terapeutické látky (DMARD, antireumatické lieky modifikujúce ochorenie), napr. Metotrexát, leflunomid, cyklosporín A a sulfasalazín
Inhibítory fosfodiesterázy 4 (apremilast)
Biologické lieky: antagonisty TNF-alfa (napr. Etanercept, infliximab, adalimumab), inhibítory IL-12/23 (ustekinumab) alebo inhibítory IL-17A (secukinumab).

V súčasnosti v Nemecku neexistuje žiadne usmernenie pre terapiu PSA; Ako príručka slúžia odporúčania GRAPPA a EULAR. Cieľom liečby je zmierniť bolesť a zápalovú aktivitu, znížiť rádiologickú progresiu, udržať dlhodobú funkciu kĺbov a zlepšiť psoriatické kožné prejavy. Ďalej je potrebné brať do úvahy kvalitu života pacienta, kumulatívny stres a existujúce komorbidity.

Terapeutické odporúčania z usmernení

Podľa súčasného pokynu S3 013-001 „Terapia psoriasis vulgaris“ sa na liečbu PSA vzťahujú tieto odporúčania:

predpoveď

Vďaka vyváženej koncepcii liečby dosiahne 30-40% pacientov bez príznakov a pri včasnom začatí liečby dokonca 50%.

U viac ako polovice pacientov s PSA sa v priebehu ochorenia vyvinie deformujúca artritída a okolo 30 - 40% pacientov s deformujúcou sa artritídou postihne päť alebo viac kĺbov. Pätina pacientov má trvalé a významné zdravotné postihnutie a asi 10% má dokonca vážne funkčné poškodenie.

Najmä pacienti s ťažkými formami PSA majú v porovnaní s bežnou populáciou zvýšené riziko kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

profylaxia

Neexistujú žiadne konkrétne opatrenia na zabránenie OOP. Je možné, že riziko ochorenia možno znížiť zdravou stravou, pravidelným cvičením a vyhýbaním sa nadváhe.

Rady

Kvôli vysokej genetickej asociácii by mali byť všetci pacienti so psoriázou požiadaní o pozitívnu rodinnú anamnézu, pokiaľ ide o prítomnosť PSA. Odporúča sa tiež, aby bol každý pacient so psoriázou skontrolovaný na prítomnosť PSA pri prvej prezentácii a počas kurzu a aby bol pacient poučený o možnosti vzniku PSA. Môže sa na to použiť overený dotazník. Dotazníkový skríning na PSA sa odporúča raz ročne.