Psychiatrické komorbidity ÖGPB

ADHD je jedným z najbežnejších neuropsychiatrických ochorení v dospelosti, ale významnú časť chorobnosti spôsobujú komorbidné psychiatrické ochorenia.

Porucha pozornosti a hyperaktivita (ADHD) je neurónová vývojová porucha, ktorá sa objavuje už v detstve a s prevalenciou päť až desať percent medzi školákmi je jednou z najbežnejších neuropsychiatrických chorôb. Novšie štúdie ukázali, že ADHD s mierou prevalencie okolo 2,5 až 5 percent u dospelých, na rozdiel od predchádzajúcej paradigmy, sa nehojí vo viac ako polovici prípadov, ale môže viesť k funkčným poruchám na celý život.

Medzi hlavné príznaky patrí porucha pozornosti so zvýšenou roztržitosťou, hyperaktivitou a impulzívnosťou. Často sa vyskytuje aj emocionálna dysregulácia s afektívnou labilitou a hyperarousálnou, zníženou frustračnou toleranciou, zníženou sebaúctou a biorytmiou. Výsledkom je, že ADHD ovplyvňuje všetky oblasti života a príznaky sa vyskytujú v škole alebo v práci, ako aj vo voľnom čase a v rodinnom živote.

ADHD preto súvisí s výraznými zdravotnými, psychosociálnymi a ekonomickými problémami. Pacienti s ADHD majú teda na trhu práce v priemere menšiu úspešnosť a často musia vynaložiť väčšie úsilie na dosiahnutie rovnakej úrovne úspechu ako zdraví zamestnanci. Miera prevalencie vo väzniciach je navyše zhruba štyrikrát vyššia. Psychiatrické komorbidity hrajú hlavnú úlohu v záťaži chorobou, ktorá sa vyskytuje u približne 80 percent väčšiny pacientov a sú často rozhodujúce pre prezentáciu v psychiatrickom zariadení, pretože sú v kontraste s príznakmi ADHD, ktoré existujú od detstva, a sú zvyčajne považované za inherentnú sú nápadnejšie.

Súčasný výskum naznačuje, že pacienti s ADHD majú približne dvojnásobné riziko vzniku afektívnej poruchy, trojnásobne zvýšené riziko návykových porúch a približne dvojnásobné riziko úzkostných porúch. V každodennej klinickej praxi by sa preto mala venovať osobitná pozornosť psychiatrickým komorbiditám. Jednotlivé komorbidity sú podrobne opísané nižšie.

Afektívne poruchy

Prevalencia a diagnostika. Asi dve tretiny dospelých pacientov s ADHD majú poruchu nálady, pričom depresívna porucha je najbežnejšia a vyskytuje sa asi u 55 percent pacientov počas celého života. Predovšetkým sa zdá, že príznaky ADHD uprednostňujú psychosociálne rizikové faktory, ako je nespokojnosť s prácou, krízové ​​vzťahy a finančné ťažkosti, ktoré vyvolávajú depresívne epizódy v dôsledku pocitu nedostatočnosti a sebaúcty.

Kvalita života u pacientov s depresiou s ADHD sa ďalej znižuje v porovnaní s čisto unipolárnou depresiou. Depresívne epizódy pri ADHD je však často ťažké odlíšiť od krátkodobých výkyvov nálady v kontexte ADHD - imanentného ovplyvnenia lability, najmä preto, že pri ADHD sa vyskytujú aj depresívne príznaky porúch koncentrácie, zníženého výkonu a psychomotorického nepokoja. Z tohto dôvodu je časovo definovateľný postupný nástup depresívnych symptómov zvlášť užitočný pre diferenciálnu diagnostiku.

Anhedónia, strata chuti do jedla a váha, ako aj nedostatok riadenia a beznádej sú v prípade ADHD atypické a môžu sa tiež použiť na vymedzenie depresívnej epizódy. Ak sa potvrdí depresívna epizóda a existuje podozrenie na diagnózu komorbidnej ADHD, je možné ju potvrdiť až po ústupe depresívnych príznakov. Okrem unipolárnej depresie sa spolu s ADHD objavuje aj bipolárna afektívna porucha. Najmä v detstve a dospievaní trpí ADHD asi polovica ľudí postihnutých bipolárnou poruchou (1,8 percent z celkovej populácie).

Diferenciálna diagnostika je často zložitá z dôvodu veľkého vzájomného prekrývania sa príznakov, najmä impulzívnosti a odhaľovania správania týkajúceho sa peňazí, sexuality a návykových látok, agresívneho sociálneho správania, výkyvov nálad, problémov so spánkom a psychomotorického nepokoja. Ak dôjde k ADHD a bipolárnej poruche súčasne, je potrebné očakávať nepriaznivý priebeh, ktorý zahŕňa skorší prejav depresívnych alebo manických fáz, kratšie fázy remisie a zvýšené riziko komorbidných úzkostí a závislostí.

Účinky na liečbu. V prípade známej poruchy ADHD a novej depresívnej epizódy by sa mala prebiehajúca liečba ADHD metylfenidátom (MPH) doplniť antidepresívom (SSRI/SNRI). Atomoxetín (ATX) sa spravidla nemá kombinovať so SSRI/SNRI, aby sa zabránilo zhoršeniu vedľajších účinkov a možnému sérotonínovému syndrómu. Zatiaľ čo farmakoterapia u pacientov s afektívnou labilitou, poruchami spánku, vnútorným napätím alebo sebaúctou v súvislosti so základným ochorením ADHD môže často viesť k zmierneniu týchto príznakov, zatiaľ nebol dokázaný antidepresívny účinok MPH alebo ATX.

Preto v prípade zjavne existujúcej depresívnej poruchy a podozrenia na diagnózu ADHD by sa malo prvé ochorenie liečiť skôr, ako sa uskutoční konkrétna liečba ADHD. Pacienti s ADHD s komorbidnou depresívnou poruchou však reagujú na antidepresívnu liečbu menej a majú väčšie ťažkosti ako pacienti bez ADHD. Na rozdiel od unipolárnej depresie sú údaje o liečbe bipolárnej afektívnej poruchy a ADHD nejednoznačné. Staršie štúdie varujú pred zvýšeným rizikom psychotickej exacerbácie s MPH, čo však v nedávnych štúdiách nemožno potvrdiť.

Napriek v súčasnosti stále obmedzeným údajom zo štúdií je potrebné predpokladať synergický účinok MPH a ATX v kombinácii so stabilizátormi nálady alebo neuroleptikami. Pretože AHDS prispieva aj k nepriaznivému priebehu bipolárnej poruchy, malo by sa s tým počítať v terapeutickom koncepte.

Poruchy úzkosti

Prevalencia a diagnostika. Pacienti s ADHD majú celoživotnú prevalenciu úzkostných porúch od 25 do 50 percent, čo je zhruba dvojnásobok prevalencie bežnej populácie. Zvyšuje sa prevalencia najmä sociálnej fóbie, ale aj posttraumatických stresových porúch. Naopak, štúdie o generalizovanej úzkostnej poruche nenaznačujú žiadne významné rozdiely v prevalencii. Avšak súčasné údaje zo štúdií naznačujú skorší nástup ochorenia a ťažší priebeh s vážnym psychosociálnym postihnutím.

Aj pri úzkostných poruchách sa základné príznaky prekrývajú s príznakmi ADHD, najmä podráždenosť, psychomotorický nepokoj, vyhýbacie správanie a nízka frustrácia a tolerancia voči stresu sú bežné u oboch porúch. Aj tu je rozhodujúce preskúmanie priebehu v priebehu času, pretože príznaky ADHD existujú od detstva a často sa považujú za charakteristickú zvláštnosť, zatiaľ čo úzkostné poruchy sa zvyčajne objavia až v dospievaní a potom kolíšu v príznakoch.

Účinky na liečbu. Iba niekoľko štúdií doteraz skúmalo kombinovanú liečbu úzkostných porúch a ADHD, napríklad neexistujú žiadne relevantné výsledky týkajúce sa pregabalínu a MPH alebo ATX. Počiatočné výsledky však zatiaľ hovoria v prospech anxiolytického účinku ATX, ktorý sa pre MPH nepreukázal. ATX alebo kombinácia MPH a SSRI alebo SNRI sa odporúča pre predtým známu ADHD a novo vznikajúcu úzkostnú poruchu. Ak je známa úzkostná porucha a existuje podozrenie na diagnózu ADHD, liečba by sa mala najskôr vykonať pomocou SSRI alebo SNRI a diagnostika ADHD by sa mala vyhodnotiť po stabilizácii príznakov úzkosti.

Drogová závislosť

Prevalencia a diagnostika. Závislosti od komorbidných látok sa vyskytujú asi trikrát pravdepodobnejšie u pacientov s ADHD ako u kontrolnej populácie a štúdie naznačujú vysoký podiel až 25 percent ADHD u závislých. Závislosť od alkoholu je najbežnejšou závislosťou od návykových látok a vyskytuje sa až u polovice pacientov, zatiaľ čo až 30 percent trpí závislosťou od návykových látok. Vysoká miera prevalencie sa doteraz vysvetľovala aj ako samoliečba, pretože pacienti tieto látky používajú špeciálne na zníženie hyperaktivity a napätia.

Kurz je pri ADHD závažnejší, pacienti sa stanú rýchlejšie závislými a prejavia sa intenzívnejšie užívanie návykových látok. Kvôli frekvencii látkovej závislosti pri ADHD sa tieto otázky dostali aj do diagnostických nástrojov a mali by sa pýtať rutinne. U pacientov so závislosťou od návykových látok alebo so závislosťou od nich a s podozrením na diagnózu ADHD je však ťažké rozlíšiť, pretože pri oboch poruchách sa vyskytujú výkyvy nálady, psychomotorický nepokoj a poruchy koncentrácie. Podľa súčasnej situácie v štúdiu by sa preto diagnóza ADHD pri užívaní návykových látok mala stanoviť až po jednom mesiaci abstinencie alebo po stabilizácii v prípade substitučnej liečby.

Účinky na liečbu. Počet štúdií skúmajúcich terapiu MPH alebo ATX u pacientov so závislosťou bol doposiaľ obmedzený. Počiatočné výsledky však naznačujú, že terapia MPH nevedie k žiadnemu klinicky významnému stupňu zneužívania alebo k zhoršeniu návykového správania. Naopak, znížená túžba a dlhšia abstinencia boli hlásené u MPH aj ATX. Zároveň je možné preukázať, že deti a dospievajúci s ADHD, ktorí boli liečení MPH alebo ATX, majú riziko závislosti prispôsobené bežnej populácii.

Podľa súčasných terapeutických pokynov by sa však antidepresívna liečba mala podať najskôr pred zvážením použitia MPH alebo ATX. Zatiaľ čo MPH sa môže použiť ako retardovaný prípravok aj u pacientov s abstinenciou a u pacientov s občasným zneužívaním návykových látok, ATX by sa mal používať predovšetkým v prípade existencie látkovej závislosti a substitúcie, pretože MPH sa môže tiež zneužívať a pri intravenóznom podaní sa môžu jeho účinky porovnávať s kokaínom.

Podľa súčasných údajov sa nedá očakávať závislosť po perorálnom užití MPH, pretože maximálny účinok sa tu prejaví až po asi hodine (v porovnaní s asi desiatimi minútami pri intravenóznom podaní). Na tomto základe sa MPH tiež opakovane navrhuje ako substitučná liečba závislosti od kokaínu, hoci predchádzajúce štúdie nezistili pri liečbe MPH žiadne významné zlepšenie.

schizofrénia

Prevalencia a diagnostika. Posledné výsledky štúdie naznačujú, že u pacientov s ADHD je vyššie riziko vzniku psychózy. Aj keď na jednej strane hrá úlohu častejšie užívanie kanabisu u pacientov s ADHD, pretože až 71 percent pacientov s počiatočnými psychotickými prejavmi má zneužívanie THC, niektoré štúdie naznačujú aj spoločné riziko bez ohľadu na návykové správanie. Príbuzní prvého stupňa u pacientov s ADHD majú dvojnásobne zvýšené riziko vzniku schizofrénie.

Diagnóza ADHD v detstve je zároveň u pacientov so schizofréniou asi dvakrát vyššia ako v kontrolnej populácii. 50 percent pacientov, u ktorých sa vyvinula schizofrénia v detstve, tiež spĺňa kritériá pre ADHD. Okrem spoločného výskytu týchto dvoch chorôb je hlavným príznakom negatívnych schizofrenických príznakov deficit pozornosti.

Účinky na liečbu. Z dôvodu neochoty používať stimulanty ako MPH na psychózy, ktorá je výsledkom dopamínovej hypotézy o etiológii schizofrénie, sú údaje o liečbe komorbidnej ADHD a schizofrénie veľmi riedke. Niektoré štúdie s malým kolektívom ukázali, že po stabilizácii psychotických symptómov neuroleptikami nie je použitie MPH a ATX spojené s nárastom pozitívnych symptómov. Okrem zlepšenia symptómov ADHD bol u týchto pacientov hlásený aj pokles negatívnych symptómov.

Tieto pozorovania možno vysvetliť odlišným profilom účinku MPH a antipsychotík na dopamínový transportér, norepinefrínový transportér a dopamínový D2 receptor. Ďalej sa predpokladalo, že MPH zvyšuje tonickú aktiváciu dopamínových autoreceptorov a znižuje fázický účinok na postsynaptický receptor. V súčasnosti však nie je možné jednoznačne vyhodnotiť prínos MPH a ATX u pacientov so schizofréniou. Kým nové štúdie nevyjasnia tieto nejasnosti, stimulanty sa majú používať iba s veľkou opatrnosťou a presným vyhodnotením indikácie a liečebného účinku.

Porucha spánku

Prevalencia a diagnostika. Poruchy spánku hlási až 70 percent pacientov s ADHD. Predovšetkým sú to problémy so zaspávaním a spánkom, dysregulácia cirkadiánneho rytmu, denná únava a znížená účinnosť spánku. Zatiaľ čo poruchy spánku sú súčasťou typických symptómov ADHD a ADHD sa spája s hodinovými génmi, a teda s reguláciou denného rytmu, môžu tiež primárne existovať poruchy spánku, ktoré sekundárne vedú k nepokojom a poruchám koncentrácie.

Niektoré štúdie navyše preukázali, že pacienti s ADHD majú vyššie riziko syndrómu nepokojných nôh. Preto je objasnenie spánku nevyhnutnou súčasťou diagnostiky a hodnotenia ADHD. Okrem toho sa príznaky ADHD počas dňa zhoršujú poruchami spánku a zvyšuje sa riziko komorbidnej depresívnej poruchy, a preto má zlepšenie spánku veľký význam.

Účinky na liečbu. Pokiaľ neexistujú nezávislé poruchy spánku, ako je spánkové apnoe alebo syndróm nepokojných nôh, dá sa podľa súčasnej situácie v štúdii očakávať, že terapia MPH alebo ATX môže tiež znížiť príznaky spánku pacienta. Zhoršenie spánku v dôsledku liečby sa neočakáva, ak sa užíva podľa pokynov; o ďalšej psychofarmakologickej liečbe sa má uvažovať, iba ak sú MPH alebo ATX neúčinné. Ak je naopak v popredí nezávislá porucha spánku, je potrebné polysomnografické hodnotenie. V súčasnosti však existuje len málo klinických skúseností s kombinovanou farmakologickou liečbou syndrómu nepokojných nôh a ADHD.

Pokračovať

Z dôvodu podobnosti komplexov symptómov a prekrývania sa základných symptómov jednotlivých porúch je diferenciálna diagnostika často výzvou. Pre úspešnú liečbu je nevyhnutné odhaliť komorbidné psychiatrické ochorenia včas v diagnostike ADHD a liečiť ich špecifickým spôsobom. Pretože s mnohými komorbiditami nie sú dostatočné klinické skúsenosti s kombinovanou farmakologickou liečbou, je potrebné liečiť predovšetkým poškodenie v popredí. Posledné výsledky štúdie napriek tomu naznačujú, že všetci pacienti s komorbidnou ADHD môžu mať úžitok z adekvátnej liečby MPH alebo ATX.

DR. Alexander Kautzky, Dr. Thomas Vanicek, Dr. Konstantinos Papageorgiou, doc. - prof. PD Dr. Rupert Lanzenberger a o. Univ.-Prof. DR. h.c. mult. DR. Siegfried Kasper (zľava doprava) Univerzitná klinika pre psychiatriu a psychoterapiu vo Viedni

---