Ptóza obličiek

Ptóza obličiek, známe a správne plávajúca oblička, je to stav, keď oblička zníži viac ako dve vertebrálne telá pri zmene polohy z supinácie na ortostatizmus. Tento stav sa často lieči nefropexie, chirurgický zákrok, ktorý spája plávajúcu obličku s retroperitoneom. Táto translokácia môže viesť k príznakom zvracania a akútnym bolestiam brucha v dôsledku upchatia alebo renálnej ischémie.

Oblička je vo svojej polohe udržiavaná pobrušnicou, tukovou kapsulou a krvnými cievami. Spravidla je fixácia pevná, ale keď je všeobecný svalový systém uvoľnený a väzy sú uvoľnené, všetky orgány majú tendenciu gravitovať pod svoju normálnu polohu. Keď sa tuk hromadí v omente, črevá sú natiahnuté alebo nie sú evakuované - chronická zápcha, existuje tendencia ťahať obličky do podbruška.

Pri ptóze obličiek nie sú žiadne príznaky. Všetky príznaky, ktoré by mohli súvisieť s ptózou obličiek, sú v skutočnosti určené jej priaznivými podmienkami: zápcha, nahromadené a vyprázdnené plyny z čriev, nadmerná obezita, vaječníky, zápal slepého čreva, poruchy trávenia, kolitída.

Ptóza obličiek je stav RAR, a číslo rádiologické diagnózy prekračuje počet pacientov s príznakmi, ktoré sa pripisujú danému stavu. Početné štúdie odhadujú, že približne 20% žien má nefroptózu zistenú pri rutinnej intravenóznej urografii a iba 10% z nich má príznaky tohto ochorenia.

Symptomatická ptóza obličiek je bežnejšia u žien na pravej strane. Približne 64% pacientov s neuromuskulárnou dyspláziou renálnych artérií má tiež ipsilaterálnu renálnu ptózu.

Príčiny a patogenéza

Príčina ptózy obličiek je pomerne neznáma, ale u symptomatických pacientov existuje podobnosť. Typické prípady obličkovej ptózy zvyčajne zahŕňajú chudé ženy, čo je z etiologického hľadiska považované za absenciu perirenálneho tuku a podporu tváre, čo vedie k nižšej translokácii obličiek. Okrem toho majú pacienti s renálnou ptózou často dlhší ako normálny vaskulárny pedikul, čo umožňuje renálny posun v čelnej a sagitálnej osi.

Súčasná teória pripisuje bolesť pri ptóze obličiek symptomatickú pre akútnu hydronefrózu spôsobenú úderom do proximálneho močovodu náhlym poklesom obličky, kolapsom lúmenu a prechodnou renálnou ischémiou v dôsledku predĺženia renálnych ciev a stimulácie vnútorných nervov v dôsledku ťahu na obličkovom hile. Rizikové faktory rozvoja obličkovej ptózy predstavuje Dietlova kríza, ktorá sa vyznačuje silnou kolickou bolesťou v boku, nevoľnosťou, vracaním, zimnicou, tachykardiou, oligúriou a prechodnou hematúriou alebo proteinúriou v dôsledku obštrukcie. Bolesť sa dá zmierniť presunutím obličky späť do renálnej fossy v polohe na chrbte, s hlavou nadol a so zdvihnutými nohami, alebo v polohe na kolene.

Pri klinickom fyzikálnom vyšetrení môže byť niekedy ptóza obličky palpovaná v ipsilaterálnom podbrušku, keď má pacient ortostatickú polohu. Predná brušná stena môže mať miernu bezzubosť. Do tej istej diferenciálnej diagnózy môžu byť zahrnuté ptóza obličiek a ektopia obličiek, pričom obidve sú dolnými obličkami spadajúcimi viac ako dvoma stavcami od bedrovej 2 k pravej obličke a 1 cm nad bedrovou 2 k ľavej obličke. Renálna ektopia je však trvalé vrodené zlyhanie obličiek a pacienti s týmto ochorením majú krátke močovody a aktopický arteriálny krvný obeh. Obličky s vtknutím majú normálne močovody a renálne artérie normálneho pôvodu v brušnej aorte, zatiaľ čo ektopická oblička má kvôli svojej pevnej vnútornej polohe krátky močovod.

Nefropexia je indikovaná vo veľmi malom percente prípadov ptózy obličiek. Je vyhradené iba pre symptomatických pacientov s bolesťou v boku trvajúcich jeden rok, u ktorých štúdie potvrdzujú zlyhanie obličiek pri prechode z polohy na chrbte do vzpriamenej polohy a u ktorých intravenózna urografia, ultrazvuk obličiek alebo nukleárna renálna scintigrafia ukazujú oneskorené vylučovanie a hydronefrózu.

Anatómia obličiek

Obličky sú párové orgány v tvare fazule s konkávnym vnútorným okrajom, retroperitoneálne umiestnené pod bránicou. Pravá obličková panva je umiestnená dozadu od pečene a ľavá zozadu od sleziny. Pravá obličková panva je v polohe bedrového stavca 2, ktorá sa líši od hrudnej časti 12 po bedrovú časť 3. Obličky sú vysoké 9 - 13 cm a horné časti sú chránené rebrami 11 a 12. Normálne zadná obličková oblasť dosahuje hornú bránicu a spodnú časť psoy.

Obličkový parenchým pozostáva z drene a obličkovej kôry obklopený vláknitou obličkovou kapsulou. Povrchová pre obličkovú kapsulu obklopujúcu obličky je vrstva perirenálneho tuku a vrstva spojivového vláknitého tkaniva známa ako Gerota alebo renálna fascia. Vonku je pararenálny tuk pokrytý predným parietálnym pobrušnicou a zadnou priečnou fasciou.

príznaky a symptómy

Príznaky možno klasifikovať ako priame priamy alebo odrazy. Zahŕňajú prerušovaná bolesť chrbta, nie veľmi závažné, vyžarujúce do stehna zhoršujúce sa pri chôdzi, predĺžený ortostatizmus alebo počas cesty vlakom vyvolávajúce stav únavy.
Reflexné príznaky sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek orgáne s autonómnou inerváciou.

Pacienti môžu pociťovať prudké bolesti hlavy spojené s problémami so zrakom a vyčerpanosťou. Niekedy je možné popísať búšenie srdca, námahové dýchavice alebo vyvolať snahu o vyzlečenie oblečenia. Anamnézou môže byť chronické tráviace ťažkosti so zvracaním, v niektorých prípadoch hemateméza, nepríjemné pocity po jedle, unavený vzhľad. Zriedkavo je v oblasti žalúdka lokálna citlivosť.

Stav únavy a celková nevoľnosť sa objavujú aj po nočnom odpočinku a obnovení polohy ortostatizmu. Tento príznak je veľmi významný, ak sa vyskytne u mladého pacienta.
V iných prípadoch môže pacient pocítiť občasnú hnačku s kolickou bolesťou a zjavnou citlivosťou v oblasti slepého čreva, distenziou dolnej časti brucha, pocitom ťažkosti a nepohodlia.

Ďalšou prezentáciou je polyúria, denná alebo nočná a niekedy hematúria bez zakaleného moču, albumínu v moči, zvýšeného hlienu.
Normálne množstvo moču sa nemusí zvýšiť po dobu 24 hodín.

Ak pacientky Medzi príznaky spojené s ptózou obličiek patria: preťaženie vaječníkov v dôsledku interferencie s vaječníkovými žilami, dysmenorea v dôsledku preťaženia vaječníkov, hojná leukorea a endometritída. Prítomné sú menorágie a metrorágie a predmenštruačné bolesti hlavy sú intenzívne. Amenorea je niekedy prítomná spolu s pohybom maternice.

Mnoho prípadov obličkovej ptózy sa lieči na neuroasténiu, dyspepsiu a neurčitú neuralgiu s malým úspechom. Dôkladné preskúmanie môže preukázať, že príznaky sú sekundárne pri pohybe obličiek.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

analýza moču môže preukázať mikrohematúriu u pacientov s renálnou ptózou
urokultúra je zvyčajne negatívna
Hladina kreatinínu, močoviny a elektrolytov je zvyčajne normálna
Sérová laktátdehydrogenáza môže byť akútne zvýšená, čo podporuje teóriu prechodnej obličkovej ischémie.

Zobrazovacie štúdie

Intravenózna urografia s mikcie a postmictionálneho klišé je primárnou metódou diagnostiky pri ptóze obličiek. U pacientov s ptózou obličiek to ukazuje zostup obličky s dvoma alebo viacerými telami stavcov, nad 5 cm pri porovnaní snímok z polohy ležmo a v sede. Tiež je možné pozorovať hydronefrózu.

Diuretická renografia - furosemid u pacientov s renálnou ptózou môže vykazovať hydronefrózu alebo zníženú funkciu obličiek, keď sa skenujú v polohe na chrbte v porovnaní so skenmi v sede.
Retrográdna pyelografia je štúdia, ktorá dokáže preukázať obštrukčné zmeny v močovode, panve alebo kalichu, keď sa poloha obličiek zmení naklonením prevádzkovej hmoty.
CT je to normálne, keď je pacient v ležiacej polohe.
Dopplerov ultrazvuk vykazuje ptózu obličiek a znížený prietok krvi obličkovou ptózou, keď je pacient v ortostatizme. Táto metóda môže byť pri detekcii symptomatickej renálnej ptózy lepšia ako izotopová renografia.

Odlišná diagnóza súvisí s obličkovou kolikou spojenou s urolitiázou, cholecystitídou v pravej oblasti, prerušovanou intestinálnou obštrukciou, spastickou chorobou čriev, hematúriou, pyelonefritídou, syndrómom vaječníkových žíl, louskáčkovým syndrómom, cystickou chorobou vaječníkov, chronickou apendicitídou a hydronefrózou.

Liečba

Chirurgická terapia

Nefropexia

Endourologické postupy

Laparoskopická nefropexia

Jedná sa o laparoskopický zákrok, ktorý reprodukuje vyššie popísanú otvorenú nefropexiu, ale vedie k výrazne nižšej chorobnosti. Laparoskopická nefropexia poskytuje významné a trvalé zlepšenie kvality života približne u 90% pacientov. Uprednostňuje sa prístup transperitoneálne v porovnaní s retroperitoneálne pretože umožňuje horizontálnu a vertikálnu fixáciu obličky, čo eliminuje potrebu konverzie v zriedkavých situáciách, keď sú obličky ptotické a predtým vytesnené. Retroperitoneálna laparoskopická nefropexia môže byť indikovaná najmä u pacientov s anamnézou brušného chirurgického zákroku.

Tento postup sa používa často a je bezpečný a súvisí s nízkou chorobnosťou. Pacient je umiestnený v polohe na chrbte. Ihla Veress sa zavádza do pobrušnice a do brucha sa vstrekuje 25 mm Hg Co2. Umbilikálny port je umiestnený subkostálne na medioklavikulárnej línii, na prednej axilárnej línii na úrovni pupka a ďalších subkostálnych portov pre nástroje a laparoskop. Na Toldtovej línii sa urobí rez. Pravé hrubé črevo sa mobilizuje a retroperitoneum sa odhalí. Gerota fascia je narezaná a oblička je členitá a mobilizovaná predne, zozadu, lepšie a laterálne pomocou elektrochirurgických nožníc a háčkovej elektródy. Stredná strana obličky môže zostať bez starostlivosti. Zadná stena retroperitonea sa disekuje, aby sa odhalila fascia, ktorá pokrýva psoas a bedrové svaly.

Potom sa pacient umiestni do polohy naruby, čo umožňuje cefalický pohyb obličky. Oblička sa fixuje pomocou neabsorbovateľných stehov intrakorporálne pozdĺž bočného okraja obličkových kapsúl od horného po dolný obličkový pól. Potom sa stehy umiestnia cez fasciu a bedrový štvorec. Na zaistenie hornej obličky v retroperitoneu je možné použiť nové technológie využívajúce polyglatínové stoly, fibrínový gél alebo neabsorbovateľné polymérne spony. Potom sa skontroluje hemostáza.

pooperačne

Pacienti obnovia príjem tekutín v noci v noci po operácii a mobilizáciu začnú prvý alebo druhý deň po operácii. Dostávajú orálne lieky proti bolesti na tlmenie bolesti a sú prepustení tri dni po operácii. Na kontrolné zobrazovacie štúdie sa vrátia 2 - 6 mesiacov po zákroku.

Komplikácie nefropexie môžu zahŕňať:

infekcia močových ciest, nekorigovaná ptóza obličiek
retroperitoneálny hematóm, svalová parestézia
poranenie alebo prepichnutie čreva počas umiestnenia trokaru
konverzia na otvorenú nefropexiu
poškodenie genitofemorálneho svalu.