Pľúcna embólia - etiopatogenéza, klinický obraz, vyšetrenia a liečba

Pľúcna embólia spočíva v akútnom uzavretí jednej alebo viacerých vetiev pľúcnych tepien. Je to potenciálne smrteľný klinický stav v akútnej fáze, najmä v prvých hodinách po výrobe. Pôvod trombu je najčastejšie v hlbokom žilovom systéme dolných končatín alebo panvy. Embólie však môžu byť aj netrombotické: mastné, plynné, s plodovou vodou, nádormi, septikmi, cudzími telesami. Je to najťažšia forma hlbokej žilovej trombózy. Opakovaniu pľúcnej embólie a smrti je možné zabrániť správnou diagnózou a vhodnou terapiou.

pľúcna

Pľúcny tromboembolizmus môže byť akútny, ak je embólia umiestnená centrálne vo vaskulárnom lúmene a okludovaná cieva sa zdá byť amputovaná, alebo môže byť chronická, ak je embólia excentrická, lemuje cievnu stenu, zmenšuje priemer tepien o viac ako 50% alebo sa rekanalizuje trombus.

Etiopatogenéza pri pľúcnej embólii:

Pľúcny tromboembolizmus sa vyskytuje ako dôsledok interakcie medzi rizikovými faktormi súvisiacimi s pacientom - zvyčajne trvalými - a situačnými rizikovými faktormi - zvyčajne dočasnými.

  • Silné rizikové faktory:
  • Zlomeniny dolných končatín
  • Hospitalizácia pre zlyhanie srdca alebo fibriláciu predsiení (za posledné 3 mesiace)
  • Protéza bedrového alebo kolenného kĺbu
  • Veľká trauma
  • Infarkt myokardu (za posledné 3 mesiace)
  • Venózny tromboembolizmus u predchodcov
  • Zranenia miechy
  • Mierne rizikové faktory:
  • Artroskopie kolena
  • Autoimunitné choroby
  • Krvné transfúzie
  • Centrálne venózne katétre
  • chemoterapia
  • Látky stimulujúce erytropoézu
  • Hormonálna substitučná liečba
  • Mimotelové oplodnenie
  • Infekcie (zápal pľúc, infekcie močových ciest, HIV)
  • Koloniálne zápalové ochorenia
  • Novotvary (zvýšené riziko metastázujúcich nádorov)
  • Perorálne kontraceptíva
  • Mŕtvica s paralýzou
  • Popôrodné obdobie
  • Povrchová venózna trombóza
  • trombofília
  • Slabé rizikové faktory:
  • Odpočinok v posteli ˃ 3 dni
  • Cukrovka
  • Hypertenzia
  • Imobilizácia z dôvodu polohy (dlhšie cesty autom alebo lietadlom)
  • Staroba
  • obezita

Klinické prejavy pľúcnej embólie

  • Dýchavičnosť sa náhle vyskytla v pokoji alebo pri námahe
  • Pleuritická bolesť (podbodné hrudné bodnutie s pevným bodom, ktoré je zvýraznené dýchacími pohybmi a kašľom)
  • Podstatná bolesť na hrudníku
  • Kašeľ
  • hemoptýza
  • Pre-synkopa alebo synkopa
  • sipot
  • Bolesť v dolnej končatine alebo zväčšenie objemu

  • Klinické príznaky:
  • tachypnoe
  • Cyanóza
  • tachykardia
  • Cval pravej komory
  • Zvýraznenie zložky P2 na Z2
  • Pleurálny výpotok
  • Známky hlbokej žilovej trombózy dolnej alebo hornej končatiny
  • Krčný turgor
  • Horúčka
  • Hypotenzia
  • šok

Vyšetrenia používané pri diagnostike pľúcnej embólie

Laboratórne testy: leukocytóza, zvýšenie ESR, LDH, AST a bilirubínu, zvýšenie kreatinínu v sére a zníženie glomerulárnej filtrácie.

Arteriálna plynomeria: hypoxia, zvýšený alveoloarteriálny gradient pre O2, respiračná alkalóza a hypokapnia. Troponín má nízku diagnostickú hodnotu, hodnota sa zvyšuje na 30-50%.

D-diméry sú citlivé, ale nešpecifické.

EKG, najbežnejšia je synunzálna tachykardia a zmena segmentu ST-T. Abnormality EKG spojené s nepriaznivou prognózou sú: arytmie, fibrilácia predsiení, bradykardia, novo vyvinutá BRD, prítomnosť q vĺn v dolných zvodoch II, III a avF.

Pľúcna rádiografia: môže byť normálna.

Rádiologické príznaky: atelektáza alebo abnormality pľúcneho parenchýmu, pleurálny výpotok, kardiomegália, znak Westermark (náhle prerušenie pľúcnej vaskularizácie s distálnou hypoperfúziou) a Hamptonov hrb (opacita na periférii so zaoblenou špičkou a pleurálnou bázou).

Pľúcna angiografia počítačovou tomografiou môže odhaliť tromby v segmentových vetvách pľúcnych tepien alebo v ich proximálnej blízkosti.

Scintigrafia ventilácie pľúc - pomerne nízka špecificita.

Pľúcna angiografia - metóda nahradená CT angiografiou.

Angiografia magnetickou rezonanciou - zriedka sa používa.

Echokardiografia nemôže vylúčiť pľúcnu embóliu.

1. Hemodynamická a respiračná podpora;

  • parenterálna antikoagulácia (Fondaparinux, nefrakcionovaný heparín);
  • antagonisty vitamínu K (Warfarin, Flunidione);
  • veľmi perorálne antikoagulancium (Dabigatran, Rivaroxaban):
  • Trombolytická liečba (streptokináza)
  • Chirurgická embolektómia
  • Perkutánna intervenčná liečba zameraná na nohy
  • Venózne filtre.

Bibliografia:

  1. Harrison, Handbook of Medicine, 18. vydanie, All Publishing House, 2014.
  2. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Príručka diagnostiky a liečby Merck, 18. vydanie, All Publishing, 2012.
  3. Kompendium lekársko-chirurgických špecialít, 1. zväzok, Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Medical Publishing House, 2016.