Pľúcny tromboembolizmus spojený s tehotenstvom - prokoagulačný fyziologický stav
Pľúcny tromboembolizmus spojený s tehotenstvom - fyziologický prokoagulačný stav
Prvýkrát zverejnené: 22. mája 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Gine.16.2.2017.761
Abstrakt
Gravidita je prokoagulačný stav s rizikom vzniku pľúcneho tromboembolizmu z dôvodu fyziologického zvýšenia koagulačných faktorov a zníženia koagulačných inhibítorov. Účelom týchto zmien je chrániť tehotné ženy pred vznikom krvácania v období IV. Aby sa zabránilo trombotickým príhodám, je dôležité pochopiť zmeny potrebné na zavedenie správnej profylaktickej liečby pre tehotné ženy so zvýšeným rizikom trombózy. Malo by sa tiež chápať, že prokoagulačný stav nezmizne po narodení a zostáva až 6 týždňov po pôrode. Tento článok je zameraný na predstavenie fyziologických zmien, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva na úrovni zrážania.
Zhrnutie
Gravidita je prokoagulačný stav s rizikom rozvoja pľúcneho tromboembolizmu zvýšením fyziologických faktorov prokoagulancií a znížením inhibičných faktorov zrážania. Úlohou týchto zmien je chrániť tehotnú ženu pred výskytom krvácania v období IV. Aby sa zabránilo trombotickým príhodám, je dôležité porozumieť zmenám, aby sa mohla začať vhodná profylaktická liečba pre tehotné ženy s vysokým rizikom trombózy. Malo by sa tiež chápať, že prokoagulačný stav nezmizne s narodením a že sa udržuje až šesť týždňov po pôrode. Tento článok sa zameriava na predstavenie fyziologických zmien v gravidite na úrovni koagulácie.
Pľúcny tromboembolizmus (PET) je hlavnou príčinou úmrtia matiek v rozvinutých krajinách s odhadovaným výskytom približne 317 000 úmrtí, a to aj napriek antitrombotickým preventívnym opatreniam.
Riziko vzniku pľúcneho tromboembolizmu u tehotných žien je 10-krát vyššie ako u žien v bežnej populácii, čo je tiež najbežnejšia príčina úmrtia matiek s incidenciou 1,08 zo 100 000 (1) .
Tehotenstvo je prokoagulačný stav v dôsledku fyziologických zmien, ktoré ovplyvňujú koaguláciu aj fibrinolýzu.
Úlohou týchto zmien je prevencia krvácania počas pôrodu a v IV období, ako aj zabezpečenie dobrého fungovania placentárneho systému, ich nevýhodou však je tiež zvýšenie rizika PET počas tehotenstva a po pôrode.
Klinická diagnóza PET v tehotenstve je stále zložitá, najmä kvôli všetkým zmenám, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, ktoré môžu simulovať príznaky PET.
Súčasné pokyny naznačujú, že pri podozrení na PET by sa liečba mala začať okamžite, až do stanovenia diagnózy, kvôli zvýšenému riziku úmrtia matky (2). .
Fyziologické zmeny koagulácie spôsobené tehotenstvom
V tehotenstve sa hemostáza fyziologicky mení zvýšením koncentrácie koagulačných faktorov súčasne s koncentráciou antikoagulancií a zníži sa proces fibrinolýzy, takže sa stane prokoagulačným stavom, ktorý zabráni krvácaniu v IV. Období.
Počas tehotenstva sa riziko trombózy zvyšuje o 0,5 - 3% v porovnaní so ženami v bežnej populácii, pričom toto zvýšenie je determinované fyziologickými zmenami faktorov zrážania a hyperkoagulácie, stagnáciou krvi ovplyvňujúcou štruktúru vaskulárneho endotelu a vysokou koncentráciou. oxidu dusnatého, ktorý spôsobuje vazodilatáciu (3). Virchowova triáda (hyperkoagulabilita, lézie endotelu, vaskulárna stagnácia) je prítomná v gravidite, čo spôsobuje zvýšené riziko vzniku pľúcneho tromboembolizmu u tehotných žien. Počas normálneho tehotenstva možno tiež pozorovať fyziologické zvýšenie aktivity rôznych faktorov podieľajúcich sa na zrážaní (napríklad faktor VII a faktor VIII). Okrem tohto zvýšenia dochádza k poklesu antitrombotických faktorov, ako je napríklad proteín S, a k zvýšeniu sérovej hladiny inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI), čo vedie k prokoagulačnému stavu v tehotenstve.
Trombocytopénia je najčastejšou hemostatickou zmenou pozorovanou počas tehotenstva (4). Pozorovalo sa, že u približne 10% tehotných žien je posledný trimester gravidity spojený s trombocytopéniou spôsobenou fyziologickým prejavom hemodilúcie. Zvýšenie priemerného objemu krvných doštičiek naznačuje kompenzačný stav spôsobený postupnou deštrukciou krvných doštičiek (5). Zvýšená koncentrácia tromboxánu A2 a derivátov b-tromboglobulínu v sére (zvýšená v stene špirálových artérií a v intervenčnom priestore placenty) v treťom trimestri tehotenstva je ďalším dôkazom aktivácie krvných doštičiek in vivo (6). .
Fibrinogén sa významne zvyšuje v tehotenstve a na konci tretieho trimestra tehotenstva dosahuje hodnoty vyššie ako 600 mg/dl (7). Vzhľadom na fyziologickú hemodilúciu možno konštatovať, že fibrinogén na konci tehotenstva môže dosiahnuť dvojnásobnú hodnotu v porovnaní s netehotnými ženami. Ihneď po pôrode sa hladiny sérového fibrinogénu zvýšia na normálnu hodnotu 3-4 týždne po narodení.
Koagulačné faktory sa menia počas tehotenstva aj po pôrode (8) (tabuľka 1).
Faktory podieľajúce sa na inhibícii fibrinolýzy sa v tehotenstve menia (8) (tabuľka 2).
Fibrinolýza v tehotenstve je fyziologicky znížená zmenami v sérových inhibítoroch fibrinolýzy, ktoré sa po pôrode začnú normalizovať.
Plazminogénový tkanivový aktivátor (t-PA) klesá v tehotenstve. Aktivita T-PA je ovplyvnená zvýšenými sérovými hladinami inhibítora aktivátora plazminogénu PAI-1 (uvoľňovaného endotelovými bunkami) a inhibítora aktivátora plazminogénu PAI-2 (produkovaného iba placentou).
Sérová hladina PAI-2 v termíne je 25-krát vyššia ako u netehotných žien (9). Popôrodné, t-PA a PAI-1 sa začínajú vracať k normálu päť týždňov po pôrode; PAI-2, ktorý je produkovaný výlučne placentou, sa nachádza iba u tehotných žien (10). Placenta, ktorá je jediným zdrojom PAI-2, určuje vzhľad priamo úmerného vzťahu medzi sérovou hladinou PAI-2 a hmotnosťou plodu pri narodení (11,12). Proteín C a proteín S sú faktory závislé od vitamínu K, ktoré sa obidva syntetizujú v pečeni. Proteín S cirkuluje 40% vo voľnej forme a 60% viazaných na proteín, čo je kofaktor proteínu C, čím zosilňuje svoju antikoagulačnú úlohu, konkrétne zvyšuje proteolytický účinok na aktivovaný faktor V a aktivovaný faktor X (13). Sérová hladina proteínu C sa v tehotenstve nemení, namiesto toho sa zvyšuje rezistencia na aktivovaný proteín C, a preto dochádza k kompenzačnému zvýšeniu Von Willebrandovho faktora. Aktivácia proteínu C sa dosahuje aktivovaným faktorom X a komplexom trombomodulín-trombín (trombomodulín je trombínový receptor v endotelových bunkách). Trombín súvisiaci s trombomodulínom (zvýšené sérové tehotenstvo) nemá prokoagulačný účinok (14) .
D-diméry sa významne zvyšujú v tehotenstve, a preto ich nemožno použiť na vylúčenie výskytu pľúcneho tromboembolizmu u tehotných žien/žien, ktoré majú príznaky naznačujúce pľúcnu embóliu.
Inhibítor trombínu aktivujúci fibrinolýzu (TAFI) sa zvyšuje v tehotenstve na maximum v 35. až 39. týždni a rýchlo klesá 24 hodín po narodení (8). Zistilo sa, že sérové hladiny TAFI korelujú s vekom matky (15) .
Fyziologické zmeny popôrodného prokoagulantu
Prokagulačná aktivita sa významne zvyšuje v čase pôrodu uvoľňovaním tromboplazmatických faktorov z utero-placentárnej jednotky. Pozorovalo sa tiež, že prokoagulačný stav v šestonedelí je podobný stavu vyvolanému veľkými operáciami.
Počas pôrodu mierne klesá hladina krvných doštičiek v sére, pričom kompenzačná trombocytopoéza sa objavuje 2-5 dní po pôrode (16) .
Antitrombín (AT) sa zvyšuje po pôrode a zostáva zvýšený najmenej dva týždne po pôrode. Existuje tiež zvýšenie sérovej hladiny proteínu C v prvých troch dňoch po pôrode (17). Zvyšuje sa celkový S proteín a voľný S proteín. Celkový S proteín sa vráti do normálu jeden týždeň po pôrode a sérové hladiny voľného proteínu S sa môžu zvýšiť až o osem týždňov po pôrode (18). TAT komplexy a protrombínové fragmenty 1 a 2 majú zvýšené hladiny v sére v období IV.
Vrchol trombocytovej a koagulačnej aktivity sa objaví okamžite v období IV, zatiaľ čo vrchol fibrinolýzy sa objaví v prvých troch hodinách po pôrode, čo sa preukazuje zvýšením D-dimérov (19). Fibrinolýza a koagulácia sa vrátia k normálnym parametrom tri týždne po pôrode, keď je riziko pľúcnej tromboembólie v dôsledku hyperkoagulačnosti vyvolanej graviditou výrazne znížené.
Pľúcny tromboembolizmus je hlavnou príčinou úmrtia matiek, vzhľadom na prokoagulačný fyziologický stav spôsobený tehotenstvom. Prokagulačný stav v tehotenstve je spôsobený zvýšenými sérovými hladinami prokoagulačných faktorov a zníženou fibrinolýzou, ako aj faktormi podieľajúcimi sa na inhibícii koagulácie. Z dôvodu zvýšeného rizika úmrtia matky má pochopenie fyziologických prokoagulačných zmien v gravidite zásadný význam správny výber metód diagnostikovania pľúcneho tromboembolizmu, tromboprofylaxie a terapeutického manažmentu. Rozpor medzi medzinárodnými usmerneniami týkajúcimi sa manažmentu PET v tehotenstve zdôrazňuje potrebu podrobne študovať prokoagulačné zmeny v tehotenstve, rizikové faktory, diagnostické metódy a manažment.