Punkcia pečene DocMedicus Gesundheitslexikon

Biopsia pečene je odobratie tkaniva z pečene na vyšetrenie difúznych alebo obmedzených zmien pečene (okrúhle uzliny). Slúži hlavne na potvrdenie diagnózy, ak už ďalšie klinické a laboratórne parametre umožňujú podozrenie na diagnózu, a na odhad prognózy [1].

pečene

Z tohto dôvodu sa perkutánna sonograficky riadená punkcia pečene podľa Menghiniho etablovala na celom svete ako štandard.

Indikácie (oblasti použitia)

  • Existuje podozrenie na difúzne ochorenie pečene
    • nevysvetliteľná neobštrukčná žltačka (žltačka)
    • chronická hepatitída (hepatitída B, C) vrátane následného sledovania počas liečby
    • Autoimunitná hepatitída ** (AIH; autoimunitná hepatitída)
    • Primárna sklerotizujúca cholangitída ** (PSC) - chronický zápal extra- a intrahepatálnych (mimo a vnútri pečene) žlčových ciest; spojené s ulceróznou kolitídou v 80% prípadov; Dlhodobé riziko cholangiocelulárneho karcinómu (zhubný nádor žlčových ciest pečene) je 7-15%
    • Primárna biliárna cholangitída (PBC, synonymá: nehnisavá deštruktívna cholangitída; predtým primárna biliárna cirhóza) - pomerne zriedkavé autoimunitné ochorenie pečene (postihuje ženy asi v 90% prípadov); začína primárne žlčou, t.j. H. na intra- a extrahepatálnej („vnútornej a vonkajšej strane pečene“) žlčové cesty, ktoré sú zničené zápalom (= chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída). V dlhšom priebehu sa zápal rozšíri na celé pečeňové tkanivo a nakoniec vedie k zjazveniu alebo dokonca cirhóze; Detekcia antimitochondriálnych protilátok (AMA); PBC je často spájaná s autoimunitnými ochoreniami (autoimunitná tyroiditída, polymyozitída, systémový lupus erythematosus (SLE), progresívna systémová skleróza, reumatoidná artritída); spojené s ulceróznou kolitídou (chronické zápalové ochorenie čriev) v 80% prípadov; Dlhodobé riziko cholangiocelulárneho karcinómu (CCC; karcinóm žlčových ciest, rakovina žlčových ciest) je 7-15%
    • toxické poškodenie pečene (výživovo-toxické; alkoholová steatohepatitída; toxické pre lieky)
    • akútna gestačná obezita
    • Mastná pečeň (steatosis hepatis): nealkoholická steatohepatitída (NASH) alebo alkoholická steatohepatitída (kvôli rozdielom medzi týmito dvoma látkami a hodnoteniu stupňa zápalu a fibrózy)
    • Hepatomegália (zväčšená pečeň)
    • Cirhóza pečene *
    • Hepatálna insuficiencia/akútne zlyhanie pečene (ALV)
    • Skladovacie a metabolické choroby, napr. B. hemochromatóza, glykogenózy, M. Gaucher,
      M. Wilson, nedostatok alfa-1-antitrypsínu (nedostatok A1AT; synonymá: Laurell-Erikssonov syndróm, nedostatok inhibítora proteázy, deficit AAT; dedičné metabolické ochorenie; zistiteľné aj v laboratóriu)
    • po transplantácii pečene (LTx; prípadne rejekcia; reinfekcia)
  • Podozrenie na granulomatózne zmeny pečene
    • z. B. Sarkoidóza (synonymá: Boeckova choroba; Schaumann-Besnierova choroba) - systémové ochorenie spojivového tkaniva s tvorbou granulómu
  • Postihnutie pečene pri hematologických ochoreniach
    • z. B. Staging lymfómu
  • Ochorenia pečene s guľatými uzlinami *** („pečeňový uzol“)
    • Nádory [veľkosť ohniska> 1–2 cm; povinné po prepichnutí (EASL); Americká asociácia pre štúdium chorôb pečene (AASLD) odporúča vyhnúť sa biopsii, ak sú zrejmé dva zobrazovacie testy]
      • hepatocelulárny karcinóm (HCC; primárny hepatocelulárny karcinóm) [s potvrdenou cirhózou pečene a solitárnymi léziami pečene → HCC veľmi pravdepodobné!]
      • Adenóm pečeňových buniek (LCA, hepatocelulárny adenóm) v dôsledku DD. HCC; Jaskyňa. Vysoké riziko krvácania po punkcii!
      • Metastázy [upustenie od punkcie, ak je jasný primárny nádor]
    • Hemangióm [bez prepichnutia, ak nie sú žiadne príznaky!]
    • fokálno-nodulárna hyperplázia (FNH) [bez prepichnutia bez príznakov!]

* Laparoskopia vrátane cielenej biopsie je pre túto indikáciu významnejšia, pokiaľ už nie je klinicky a laboratórne-chemicky dokázaná prítomnosť cirhózy pečene.
Primárna biliárna cholangitída (PBC, synonymá: nehnisavá deštruktívna cholangitída; primárna biliárna cirhóza) sa dá diagnostikovať čisto sérologicky (detekcia anti-mitochondriálnych protilátok, AMA).
** Biopsia pečene je veľmi dôležitá pre počiatočnú diagnostiku vyššie uvedených indikácií!
*** Biopsia pečene má najväčšiu citlivosť a špecifickosť pri hodnotení dôstojnosti.

Kontraindikácie (kontraindikácie) [2]

  • Závažné poruchy zrážania vrátane porúch agregácie krvných doštičiek (agregácia krvných doštičiek/trombocytov)
  • Obštrukčná žltačka (žltačka spôsobená prekážkou odtoku v oblasti odtoku žlčových ciest)
  • Echinococcus cysty (pásomnica psa (Echinococcus cysticus); solitárne cysty)
  • Hemangiómy pečene (špongia z pečene krvi; najbežnejší benígny nádor pečene)
  • Hnisavá cholangitída (zápal žlčových ciest)
  • Pravostranný pleurálny empyém (nahromadenie hnisu v pohrudnici/pohrudnici) alebo subfrenický absces (nahromadenie hnisu pod bránicou)
  • Závažný emfyzém (nadmerné nafúknutie najmenších štruktúr plnených vzduchom (alveoly, alveoly) pľúc)
  • Syndróm chilaiditi - posun a rotácia hrubého čreva a menej často tenkého čreva v lebečnom smere (od chodidla po hlavu) medzi bránicou (bránicou) a pečeňou
  • Nedostatok súhlasu

Pred prepichnutím

Stanovenie krvnej skupiny a stavu zrážania (tromboplastínový čas (rýchly); parciálny tromboplastínový čas (PTT); počet krvných doštičiek). Rýchlosť by nemala byť menšia ako 50% a PTT by sa nemali predlžovať. Počet krvných doštičiek by nemal byť nižší ako 50 000/μl.

Pred biopsiou je potrebné vykonať sonografiu hornej časti brucha, aby sa vylúčila pozičná abnormalita žlčníka. Deň pred zákrokom by mal byť pacient informovaný o chirurgickom zákroku a možných komplikáciách.

Premedikácia (podávanie liekov pred lekárskym zákrokom) sa nevyžaduje.

Chirurgický zákrok

Po dezinfekcii pokožky sa vykonáva lokálna anestézia (lokálna anestézia; lidokaín, 0,5 - 2%).
The perkutánna, sonograficky kontrolovaná punkcia pečene sa vykonáva v polohe na chrbte pod sonografickým pohľadom. Vhodný medzirebrový priestor sa hľadá pod frenicocostalálnym sínusom (uhol bránice a rebier) medzi prednou a strednou axilárnou líniou v strede dýchacieho prístroja.
Punkcia sa zvyčajne vykonáva ihlou Menghini (priemer 1,2 - 1,8 mm) pomocou takzvanej druhej techniky punkcie.

Posúdenie pečeňovej biopsie je možné iba pri optimálnej veľkosti valca na pečeňové razidlo a dostatočnom počte portálových polí. Dierovacie valce by mali mať dĺžku> 15 mm a počet portálových polí by mal byť> 10 na rovinu rezania.

Poznámka: laparoskopia (Laparoskopia) je informatívnejšia ako perkutánna punkcia pečene, pretože umožňuje makroskopické hodnotenie pečene a umožňuje získanie dostatočne veľkých bioptických valcov. Ďalšou výhodou laparoskopie je možnosť vyšetrenia intraperitoneálnych (lat. Intra „vnútri“, pobrušnice „peritoneum“) orgánov a štruktúr a intervencia v prípade komplikácií pomocou pečeňovej biopsie.

U pacientov s ťažkými poruchami zrážania je transjugulárna punkcia pečene dobrá alternatíva. Pečeňová žila sa sonduje cez katéter zavedený cez jugulárnu žilu („transjugulárna“), aby bolo možné pečeň prepichnúť pomocou špeciálnej punkčnej súpravy a odobrať valec tkaniva.

Po prepichnutí

Počas prvých 24 hodín po punkcii by sa mal pravidelne merať krvný tlak a pulz: V prvej hodine po punkcii každú štvrtinu hodiny, potom každú pol hodinu počas dvoch hodín; potom každé štyri hodiny.
Jaskyňa: Asi tretina komplikácií sa zistí skôr ako 2 hodiny po biopsii!

24 hodín po punkcii je potrebné skontrolovať aj krvný obraz. Pred prepustením by mal byť pacient informovaný o zriedkavých komplikáciách neskorého opätovného krvácania a jeho príznakoch.

Možné komplikácie

  • Relevantné komplikácie sa vyskytujú iba pri 0,3 - 1% vpichov!
  • Najčastejšou komplikáciou je post krvácanie (najmä pri infiltračnom ochorení pečene) a únik žlče
  • Zranenie žlčníka
  • Poranenie ďalších orgánov (pľúca, obličky) je veľmi zriedkavé
  • Pneumotorax (hromadenie vzduchu vedľa pľúc)
  • Pleurálny výpotok (zvýšenie tekutiny medzi listami pleury/pleury)
  • Hemotorax (akumulácia krvi v hrudníku)
  • Hemobilia (krvácanie do žlčových ciest)
  • Bakterémia (baktérie vstupujúce do krvi)
  • biliárna peritonitída (žlčový zápal pobrušnice)
  • Sepsa (otrava krvi)
  • Letalita (úmrtnosť) je pod 0,1%

  1. Lo Iacono O, Petta S, Venezia G, Di Marco V, Tarantino G, Barbaria F, Mineo C, De Lisi S, Almasio PL, Craxi A: Protilátkové transglutaminázové protilátky u pacientov s abnormálnymi pečeňovými testami: je to vždy celiakia ? Am J Gastroenterol 2005; 100: 2472-7
  2. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: Indikácie pre biopsiu pečene. Dtsch Arztebl Int. 2012 Júl; 109 (27-28): 477-83. doi: 10.3238/arztebl.2012.0477