Pyodermia a pilonidálny sínus • vojenská medicína; Obranná lekáreň
Diagnóza a terapia
Pyodermia (akné inversa) postihuje asi 1 - 4% populácie, aj keď je pravdepodobné, že počet neohlásených prípadov bude výrazne vyšší v dôsledku nesprávnej a často oneskorenej diagnózy. Postihnuté sú obe pohlavia, ale distribučný model zamerania choroby sa líši.
Acne inversa je chronické zápalové ochorenie kože, ktoré je charakterizované nodulárnym zápalom intertriginóznych oblastí a vylučovaním páchnuceho sekrétu. U žien sa ochorenie prejavuje viac genitálne, u mužov perianálne, čím môžu byť postihnuté všetky oblasti so sekundárnymi sexuálnymi vlasmi v dôsledku kauzálneho zápalu koncových vlasových folikulov. [2.4] Obrázok 1 Akná inverzia v oblasti podpazušia.
Pre pilonidálny sínus, ktorý je v angloamerickej jazykovej oblasti známy aj ako jeepova choroba, je charakteristická aj zápalová zmena kože. Patomorfologicky sa vytvárajú kanály lemované plochým epitelom alebo granulačným tkanivom, ktoré končí slepo v koži a pod kožou v oblasti rima ani. V intervale bez zápalu tu vidieť otvory, z ktorých niektoré obsahujú vlasy. Reakcia cudzieho telesa, ktorú vlasy vyvolávajú, vedie nakoniec k zápalu s tvorbou fistúl a tvorbou abscesov až po perforáciu. [1.3]
Oba klinické obrazy vedú k nezanedbateľnému narušeniu spoločenského života v kontakte s inými ľuďmi, ako sú životní partneri alebo kolegovia, a to aj z dôvodu zvýšeného výskytu v 2. a 3. dekáde života. [1,3] Okrem toho to vedie k rozhodujúcemu sociálno-ekonomickému aspektu prostredníctvom bolestivých porúch a súvisiacich absencií súvisiacich s chorobami. To vedie k zvýšenému stavu stresu, pričom samotný stres môže tiež nepriaznivo ovplyvniť priebeh ochorenia. [2]
Z dôvodu epidemiologickej frekvencie v 2. a 3. dekáde a nárastu počtu prípadov, najmä v súvislosti so štatistickými zisťovaniami Bundeswehru (30/100 000 1985 oproti 240/100 000 vojakov v roku 2007), ide o klinické obrázky, ktoré aj z dôvodu často oneskorenej alebo nesprávnej diagnózy majú nesmierny význam a vyžadujú adekvátnu liečbu. [2] Na klinike plastickej a estetickej chirurgie/chirurgie ruky v Münsteri/Hornheide liečime celé spektrum plastickej a estetickej chirurgie a špecializujeme sa tiež na liečbu akné inversa a pilonidal sinus. Na našom oddelení je operovaných 16% všetkých pacientov v Nemecku, ktorí sú chirurgicky liečení pre tieto klinické obrazy.
Akné inversa postihuje nezanedbateľný podiel pacientov do 30 rokov. Lekárska starostlivosť sa distribuuje medzi veľké množstvo špecializovaných oddelení (praktickí lekári, chirurgovia, dermatológovia, gynekológovia, gastroenterológovia/koloproktológovia), takže reprezentatívne údaje sú ťažko dostupné a diagnóza a začatie adekvátnej liečby často trvá len roky. [2] Acne inversa má vysokú rodinnú prevalenciu, silnú súvislosť s fajčením a obezitou. Okrem toho je častejšia pri reumatických ochoreniach a zápalových ochoreniach čriev. Zatiaľ čo diéta, abstinencia od nikotínu a pravidelná lokálna dezinfekcia oblastí pokožky môžu minimalizovať závažnosť ochorenia, priliehavé oblečenie, zvýšené potenie a mokré holenie podporujú toto ochorenie. Inverzné (apokrinné) oblasti sú postihnuté takmer výlučne s prejavom vo viacerých regiónoch v 90% prípadov (90% inguinálne, 69% axilárne, 37% parianálne/perineálne, 27% gluteálne, 18% submamárne). [2.4]
Diagnostika a terapia akné inversa
Obrázok 2 Akné inversa genitálne/gluteálne a v sakrálnej oblasti. Okrem rodinnej anamnézy sa na diagnostiku odporúča najmä otázka zneužívania nikotínu a stanovenie BMI. Vykoná sa klinická prehliadka a palpácia, a ak je to potrebné, ozvena fistuly. Ak existuje podozrenie na superinfekcie, ako aj na opakujúce sa a prípadne atypické priebehy, má zmysel robiť nátery z hlbšie postihnutých oblastí tkaniva. V diferenciálnej diagnostike prichádzajú do úvahy chronické zápalové ochorenia čriev (napr. Crohnova choroba), ale aj periproktitický absces a pilonidálny sínus (ako unilokulárny typ), najmä v perianálnej oblasti. Preto sa odporúča koloproktologická diagnóza. [2,4] Na posúdenie závažnosti ochorenia ju možno podľa Hurleya rozdeliť do troch etáp, pre klinické štúdie je vhodnejšie hodnotenie podľa Sartoria, pretože umožňuje dynamické hodnotenie závažnosti ochorenia. [2]
Liečba akné inversa a pilonidálneho sínusu sa dá často charakterizovať opakovaním. To nesmierne zaťažuje pacienta, takže akné inversa je jednou z chorôb, ktoré najviac znižujú kvalitu života. [5] Retrospektívne štúdie ukazujú, že sa obzvlášť odporúča radikálna chirurgická excízia postihnutého tkaniva a excízia jednotlivých lézií, zatiaľ čo sa neodporúča perorálna (systémová) liečba izotretinoínom, ktorá sa často používa pri akné vulgaris. Malo by sa tiež zabrániť jednoduchému rezu a odtoku abscesu, pretože miera recidívy je tu extrémne vysoká. [2]
Diagnóza a terapia pilonidálneho sínusu
Pri akútnom abscese pilonidálneho sínusu sa pacienti sťažujú na bolesť, opuch a pravdepodobne aj na odstránenie hnisu v prípade spontánnej paramediánnej perforácie rima ani. V prípade chronických stavov dochádza k opakovanej sekrécii seróznej hnilobnej sekrécie z primárneho póru a prípadne z ďalších pórov. Analogicky k akné inversa sa diagnóza stanoví prehliadkou, hmatom a v prípade potreby sondou.
V prípade akútnych abscesov je nevyhnutná úplná excízia. Alternatívne sa absces najskôr dostatočne otvorí, aby sa zabezpečil dostatočný odtok. Definitívne ošetrenie pilonidálneho sínusu potom prebieha sekundárne po odznení a odznení zápalu (napr. Po 10 - 14 dňoch). Zdá sa, že jednoduchý rez a drenáž s následnou definitívnou liečbou po odznení infekcie je z dlhodobého hľadiska tiež spojený s nízkou mierou recidívy. [1] Spontánne hojenie chronického pilonidálneho sínusu je nepravdepodobné, takže aj tu v súlade s terapiou akné inversa dôjde k radikálnej excízii pomocou HF chirurgie celého systému fistuly (pravdepodobne po predchádzajúcom zafarbení) s následným zahájením liečby otvorenej rany v našej spoločnosti. Prostriedky voľby. To zodpovedá národne a medzinárodne najbežnejšie používanej chirurgickej technike na liečbu pilonidálneho sínusu. Rovnako ako pri akné inversa, aj veľké a niekedy hlboké oblasti rany sú spojené s rizikom opätovného krvácania, takže je potrebné aj krátke ošetrenie u stacionára.
Aj tu sa dá predpokladať pomerne zdĺhavé ošetrenie otvorenej rany s výrazne nižšou mierou recidívy v porovnaní so stehom v strednej línii. [1,3] Zodpovedajúc terapii akné inversa je rana tiež pravidelne sprchovaná pilonidálnym sínusom, po ktorom nasleduje dezinfekcia a obväz allginátovými obväzmi, tu zvyčajne ošetrovateľom. Ak je to potrebné, uskutočňuje sa tiež liečba analgetikami.
Literatúra autorov.
Dátum: 31.03.2015
Zdroj: Vojenské lekárstvo a vojenská lekáreň 2015/1