Rakovina žalúdka

Rakovina žalúdka predstavuje dôležitý problém pre Rumunsko vzhľadom na jeho stále vysokú frekvenciu. Rakovina žalúdka je hlavnou príčinou úmrtnosti na rakovinu vo svete.

epidemiológovia rakoviny žalúdka

Frekvencia tejto rakoviny sa veľmi líši podľa geografických oblastí, ktoré priamo súvisia so stravovacími návykmi (v Japonsku je táto frekvencia obzvlášť vysoká). V Európe je to bežnejšie v severných oblastiach, a to aj v súvislosti so stravovacími návykmi (konzervácia potravín). Táto rakovina je u mužov 2-3 krát častejšia ako u žien a frekvencia sa zvyšuje s vekom (priemerný vek pri diagnostike je viac ako 60 rokov). Zriedkavo sa vyskytuje vo veku do 45 rokov. Výskyt tejto rakoviny začal v poslednom desaťročí klesať so zvyšujúcou sa eradikáciou HP.

etiopatogenéza

V poslednej dobe je vzťah medzi infekciou Helicobacter Pylori (HP) a rakovina žalúdka. WHO považuje HP za „prvotriedny onkogén“. Skutočnosť, že od eradikácie tejto infekcie uplynulo viac ako desať rokov, znamená, že svetovým trendom v poslednej dobe bolo znižovanie výskytu tejto rakoviny (čo je viditeľnejšie v sociálno-ekonomicky vyspelých krajinách). Rizikové faktory pre vznik rakoviny žalúdka sú:

Stravovacie návyky: zvýšený obsah nitrozamínov v potravinách konzervovaných soľou a dymom sú priaznivými faktormi pre novotvar žalúdka; naopak, strava bohatá na ovocie a zeleninu obsahujúcu vitamíny C a A, chráni žalúdok.
Genetický faktor: existencia rodinnej predispozície pre tento typ novotvaru.
Nízky ekonomický a sociálny štandard môže byť prispievajúcim faktorom, pravdepodobne prostredníctvom stravy, infekcie HP atď.
Infekcia sHelicobacter Pylori: sa čoraz viac ukazuje, že sa podieľa na etiopatogenéze novotvaru žalúdka. HP bol WHO klasifikovaný ako karcinogén prvého rádu, čím je uznávaný pre jeho účasť na etiopatogenéze tohto novotvaru. Intervencia HP sa vykonáva vyvolaním atrofickej gastritídy s intestinálnou metapláziou, čo je evolučný potenciál pre dyspláziu a neopláziu.

Predisponujúce žalúdočné poruchy pre rakovinu žalúdka sú:

Chronická atrofická gastritída, najmä s intestinálnou metapláziou: najčastejšie v súvislosti s infekciou HP; na tomto pozadí sa často objavujú dysplastické lézie, ktoré sa vyvíjajú z miernej na ťažkú dyspláziu (druhá sa v skutočnosti považuje za skutočnú intraepiteliálnu rakovinu).

Adenomatózne polypy žalúdka: predstavuje premalígny stav, najmä u tých, ktorí majú väčšie rozmery (nad 1 cm a tí nad 2 cm majú veľkú pravdepodobnosť malignity). Preto je v čase ich objavenia indikovaná endoskopická polypektómia týchto polypov. Hyperplastické polypy žalúdka nie sú premalígnym stavom.

Resekcia žalúdka Anamnéza (pre vredy) je rizikovým faktorom, zvyčajne viac ako 15 rokov po resekcii. Spravidla ide o zápalovú stómiu, ako aj o žalúdočné lézie žalúdočnej opory, ktoré môžu zhubne degenerovať. Z toho vyplýva potreba endoskopického sledovania operovaného žalúdka viac ako 15 rokov po chirurgickej resekcii.

Gastritída s obrovskými záhybmi Menetriere má riziko cca. 15%, aby sa zmenil na malígny, ale je to veľmi zriedkavý stav.

Žalúdočný vred predstavuje nízke riziko malignity, najčastejšie to môže byť endoskopická diagnostická zámena, niektoré novotvary môžu mať tiež obdobia epitelizácie (rakovina s vredmi). Pre každú endoskopiu existuje povinnosť viackrát vykonať biopsiu každého žalúdočného vredu a tiež endoskopická kontrola hojenia žalúdočného vredu (biopsiou jazvy). Všimnite si možnosť ulcerovaných rakovín, ktoré sú pri liečbe citlivé na zjazvenie.

Klinický obraz rakoviny žalúdka

Klinický obraz rakoviny žalúdka môže byť polymorfný, v závislosti od toho, ako pokročilý je. Najbežnejšie príznaky sú: epigastralgia, rozmarná chuť do jedla, ktorá môže viesť k úplnej strate chuti do jedla (pravdepodobne úplné odmietnutie jesť mäso), progresívne chudnutie, anémia z nedostatku železa. Epigastrická bolesť môže napodobňovať príznaky vredu s postprandiálnou bolesťou, ktorá často ustupuje žalúdočným obväzom.

V pokročilých formách až po neoplastickú kachexiu môže dôjsť k chudnutiu. Menej často sa môže vyskytnúť gastrointestinálne krvácanie (hemateméza a/alebo meléna), ktoré na endoskopii umožnia diagnostikovať novotvar žalúdka . V pokročilých formách možno nahmatať epigastrickú hmotu.

Nie zriedka novotvar žalúdka možno nájsť z anemického syndrómu, dokonca mierneho až stredne ťažkého, s dyspeptickými príznakmi alebo bez nich.

Môžu sa vyskytnúť paraneoplastické syndrómy: migračná flebitída, acanthosis nigricans atď.

Rakovina žalúdka Skorý nástup je zvyčajne asymptomatický alebo sa môžu vyskytnúť diskrétne dyspeptické príznaky. Preto je jeho objav najčastejšie náhodný počas endoskopie vykonanej pre epigastrickú symptomatológiu.

Anatomopatologický obraz rakoviny žalúdka

Histologicky je rakovina žalúdka adenokarcinóm s rôznym stupňom diferenciácie. Čím menej je diferencovaný, tým je agresívnejší. Existujú niektoré histologické novotvary "tesniaceho krúžku", ktoré sú obzvlášť agresívne.

Makroskopické - novotvar môže malo pučiaci vyčnievajúci vzhľad, ulcerovaný vzhľad a infiltračný vzhľad. Začínajúci vyčnievajúci, krvácajúci vzhľad je typický pre zhubné nádory. Ulcerovaný má spravidla nepravidelné, infiltrované tvrdé okraje a musí sa endoskopicky odlíšiť od žalúdočného vredu (viacnásobnou endoskopickou biopsiou). Infiltračný typ rakoviny (plastická línia) dosahuje difúznu, rozsiahlu infiltráciu steny žalúdka, ktorá jej dodáva tuhosť, a je potrebné ju odlíšiť od žalúdočného lymfómu.

Transparietálne rozšírenie rakoviny žalúdka je zvyčajne skoré, s inváziou do susedných orgánov (telo pankreasu, priečny hrubý črevo). Lymfatická extenzia je tiež rýchla, so zachytením oblastí žalúdočnej lymfodrenáže a potom na diaľku. Metastáza je najbežnejšia v pečeni a pľúcach. Niekedy sa môže vyskytnúť karcinomatózna peritonitída.

TNM inscenácia (nádor, lymfatická uzlina, metastáza) umožňuje stanoviť prognózu a terapeutický prístup:

T1 pripojenie sliznice a submukózy;
T2 pripútanie svalov;
T3 serózne pripútanie;
T4 zvieranie okolitých orgánov.

N0 nedostatok invázie lymfatických uzlín;
N1 chytanie susedných uzlov (do 3 cm nádoru);
N2 zachytenie lymfatických uzlín na diaľku.

M0 absencia metastáz;
M1 vzdialené metastázy.

Diagnóza rakoviny žalúdka

Najčastejšie sa to začína dyspeptickým syndrómom, epigastralgiou, progresívnym chudnutím alebo nevysvetliteľným anemickým syndrómom. Pozornosť môže priťahovať prítomnosť familiárnej agregácie rakoviny žalúdka alebo známych prekanceróznych lézií.

Objektívne vyšetrenie je zvyčajne slabé, ale v pokročilých formách umožní palpáciu epigastrickej masy a/alebo supraklavikulárnej lymfadenopatie (znak Virchow).

Biologicky bude zvyčajne zaznamenaný nedostatok železa, stredne ťažká alebo ťažká anémia. Ale existuje žalúdočné novotvary, ktoré môžu ísť bez anémie (plastové vedenie).
Diagnostická metóda voľby je gastroskopia. To umožňuje vizualizáciu lézie, hodnotenie jej charakteristík (spoľahlivosť, krvácanie) a uskutočnenie viacerých biopsií na povinné potvrdenie histologickej diagnózy.

Z endoskopického hľadiska, rakovina žalúdka pokročilé môžu byť: vyčnievajúce, ulcerované alebo infiltračné (niekedy sa tieto typy dajú zamotať).

Včasná rakovina žalúdka (povrchný - ten, ktorý zachytáva iba sliznicu a submukózu) sa klasifikuje endoskopicky (japonská klasifikácia):

typ I - vyčnievajúci
typ II - povrchný: II a vyvýšený, II b rovina II c depresívny
typ III - vyhĺbený.

Diagnóza skorého (povrchového) karcinómu žalúdka je vo všeobecnosti v Európe zriedkavá, kde je toto ochorenie zvyčajne zistené náhodou. Naproti tomu v Japonsku, krajine s vysoko endemickým žalúdočným novotvarom a kde je aktívne endoskopické vyhľadávanie (skríning všeobecnej populácie nad 40 rokov), je objav pomerne častý. Pooperačná prognóza rakoviny žalúdka bude samozrejme závisieť aj od štádia objavenia choroby.

V prípade včasného karcinómu žalúdka je 5-ročné prežitie po operácii 95%.

Báriový žalúdočný priechod je to všeobecne zastaraná metóda diagnostiky, ktorá sa zvyčajne zameriava na pokročilé novotvary alebo prípady s plastickou linitídou (tu je diagnostická pomôcka dobrá). Rádiologické vyšetrenie nemôže diagnostikovať začínajúce prípady ochorenia a neumožňuje vykonať biopsiu. Pre primam sa uprednostňuje diagnostická endoskopia, a nie overenie pochybného rádiologického vyšetrenia, kvôli rizikám diagnostického úniku z rádiológie.

Transabdominálny ultrazvuk môže preukázať prítomnosť pečeňových metastáz alebo pravdepodobne perigastrickú lymfadenopatiu. Náhodný brušný ultrazvuk môže občas odhaliť epigastrickú hmotu v kokarde, čo môže naznačovať a novotvar žalúdka (následné endoskopické overenie je povinné).

EUS umožňuje stanovenie T (nádoru) hodnotením parietálneho rozšírenia žalúdka (uchytenie vrstiev), ale aj prítomnosti lokoregionálnych ganglií.

prognóza

Prognóza rakoviny žalúdka závisí od rozsahu TNM, histologického typu (zle alebo dobre diferencovaného), veku pacienta.

Prežitie je veľmi dobré iba pri povrchových rakovinách (95% po 5 rokoch). Prevádzkovateľnosť s radikálnym úmyslom rakoviny žalúdka sa dá dosiahnuť iba v 1/3 prípadov a u nich je prežitie po 5 rokoch cca. 25%.

Liečba

Chirurgický

Liečba rakoviny žalúdka je chirurgickým zákrokom. Vykonáva sa gastrektómia s lymfadenektómiou. Spravidla sa vykonáva medzisúčet alebo celková gastrektómia (s exojejunostómiou) v závislosti od umiestnenia a rozsahu nádoru.

Chirurgicky zastarané rakoviny môžu nakoniec profitovať z hemostatickej endoskopickej liečby pomocou Beamer argon (APC) alebo z aplikácie stenotické novotvary (paliatívna).

endoskopický

Endoskopickú mukozektómiu je tiež možné vykonať pri začínajúcich formách rakoviny žalúdka - in situ (ktoré zachytávajú iba sliznicu).

Spočíva v injekčnom podaní fyziologického roztoku pod neoplastickú léziu a jeho transformácii na sediaci pseudopolip, ktorý sa potom efektívne polypektomizuje. Endoskopicky resekovaný kus bude morfologicky vyšetrený ako celok, aby sa zistilo, či bola resekcia radikálna.

chemoterapia

Pred- a pooperačná chemoterapia

Posledné štúdie naznačujú, že predoperačná aplikácia indukčnej chemoterapie, po ktorej nasleduje chemo-rádioterapia, vyvoláva dôležitú histopatologickú odpoveď, ktorá vedie k zvýšenému prežitiu.

Medzi najpoužívanejšie schémy kombinovanej liečby (uznané Národnou komplexnou rakovinovou sieťou NCCN) patriažalúdočné novotvary lokalizovaná, neresekovateľná, ako predoperačná chemo-rádioterapia, 5-FU/leukovorín alebo jeden z nasledujúcich režimov: na základe 5-FU, cisplatiny a irinotekanu. Možnosti pooperačnej chemoterapie zahŕňajú 5-FU/leukovorín alebo 5-FU/cisplatina.

Paliatívna chemoterapia

Rakovina žalúdka Pokročilý je neliečiteľný, ale chemoterapia môže mať u symptomatických pacientov paliatívny účinok. Odporúčaným režimom chemoterapie pre pokročilý karcinóm žalúdka je kombinovaná chemoterapia založená na cisplatine alebo 5-FU. Ukázalo sa, že niekoľko chemoterapeutických látok a ich kombinácií je účinných pri rakovine žalúdka.

Ale všeobecne, prognóza rakovina žalúdka zostáva vyhradená. Preto sa snažíme nájsť protokoly pre včasné zistenie rakoviny žalúdka, endoskopické odstránenie prekanceróznych lézií (polypy žalúdka), periodické endoskopické sledovanie operovaného žalúdka (15 rokov po resekcii).

Závažnejším problémom je infekcia vírusom Helicobacter Pylori, karcinogén prvého stupňa (po WHO) pre novotvar žalúdka. U niektorých kategórií pacientov existuje problém eradikácie tejto baktérie (Maastrichtský konsenzus), vrátane potomkov pacientov s novotvarom žalúdka alebo pacientov s predchádzajúcimi resekciami žalúdka.

Veľmi vysoká prevalencia HP infekcie v bežnej populácii by viedla k veľmi vysokým nákladom (neúnosné pre zdravotný systém), ak by sa pokúsil o eradikáciu HP v celej infikovanej populácii. Budúci vývoj vakcíny proti HP pravdepodobne vyrieši mnoho problémov, ktoré s tým súvisia rakovina žalúdka.