Rakovina hrubého čreva a konečníka Účinná prevencia je možná - výživový liek
Aktualizovaná verzia pokynu S3 o rakovine hrubého čreva a konečníka („rakovina hrubého čreva“) bola práve zverejnená v programe onkologických usmernení. Ako obvykle sa pozornosť zameriava na diagnostiku a terapiu, ale najmä na prevenciu rakoviny hrubého črevaExistuje niekoľko zaujímavých tvrdení o stravovacích opatreniach.
Rakovina hrubého čreva: počet nových prípadov klesá
V Nemecku sa každý rok rozvinie viac ako 60 000 ľudí na rakovinu hrubého čreva (CRC, „rakovina hrubého čreva“) a približne 26 000 ľudí na ňu zomrie. Priemerné životné riziko vzniku rakoviny hrubého čreva je okolo 6%. To robí z kolorektálneho karcinómu jeden z najbežnejších typov rakoviny v našej spoločnosti. Existujú však dobré správy: miera výskytu klesá už 15 rokov; v rokoch 2003 až 2013 klesla o približne 16%. Jedným z dôvodov je pravdepodobne kolonoskopia zavedená v roku 2002 ako súčasť zákonného systému včasného zisťovania rakoviny. Táto kolonoskopia dokáže odstrániť benígne polypy, ktoré by sa inak vyvinuli do zhubných nádorov.
Podrobná štúdia Nemeckého centra pre výskum rakoviny (DKFZ) ukazuje: Včasné odhalenie a prevencia životného štýlu (aj vo forme diéty!) Môžu drasticky znížiť individuálne riziko rakoviny hrubého čreva (Carr et al. 2020).
Spôsoby prevencie
Nové usmernenie S3 „Kolorektálny karcinóm“ bolo vytvorené Nemeckou spoločnosťou pre gastroenterologické, tráviace a metabolické choroby (DGVS) a je spoločne vyvíjané Pracovnou skupinou vedeckých lekárskych spoločností (AWMF), Nemeckou rakovinovou spoločnosťou (DKG) a Nemeckou rakovinovou pomocou. publikovaný. Súčasný stav poznatkov je zhrnutý na 330 stranách a viac ako 1300 zdrojoch.
Ako je obvyklé, usmernenie sa zameriava na diagnostiku a terapiu; je tu však tiež krátka časť o prevencii rakoviny hrubého čreva a konečníka. Ďalšie Odporúčania týkajúce sa životného štýlu (pravidelná fyzická aktivita, vyhýbanie sa obezite, upustenie od tabakového dymu) a Odporúčania pre drogovú prevenciu (Inhibítory COX-2, statíny, kyselina acetylsalicylová, estrogény by sa nemali používať na primárnu prevenciu) tiež nájdete tu Odporúčania týkajúce sa stravovania. Tieto odporúčania a vyhlásenia, niektoré založené na dôkazoch a niektoré založené na konsenze, sú zhrnuté v tabuľkách 1 a 2.
Na hodnotenie dôkazov sa použil zavedený systém Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch; udeľovanie stupňa odporúčaní a klasifikácia sily konsenzu sa riadili súborom pravidiel AWMF. S výnimkou odporúčaní týkajúcich sa nepoužívania kyseliny listovej neexistuje úroveň dôkazov 1 pre odporúčania/tvrdenia týkajúce sa stravovania, pretože to všeobecne vyžaduje randomizované kontrolované štúdie, o ktorých je známe, že pre diskutované stravovacie opatrenia je ťažké.
Žiadna konkrétna diéta na prevenciu rakoviny hrubého čreva
Vzhľadom na súčasný stav poznatkov sa javí ako nemožné neposkytnúť konkrétne odporúčanie týkajúce sa stravovania, aby sa znížilo riziko rakoviny hrubého čreva a konečníka, a to aj napriek tomu, že mnohé z týchto „diét na prevenciu rakoviny“ nájdete v laickej literatúre. Bolo by celkom možné zostaviť preventívnu stálu prevenciu proti rakovine hrubého čreva z ďalších, konkrétnejších odporúčaní. V skutočnosti existuje veľmi veľa štúdií, ktoré naznačujú ochranný účinok „zdravej“ stravy - t. J. Minimálne prevažne rastlinnej stravy s vysokým podielom ovocia a zeleniny a iba s malým množstvom červeného a spracovaného mäsa, zemiakov a rafinovaného škrobu (Miller et. al. 2010).
Celkový obraz však zahŕňa aj staršie pozorovacie štúdie, ktoré nepreukazujú žiadnu epidemiologickú súvislosť medzi stravou a rizikom CRC (Lanza et al. 2007). Novšie údaje však jasne naznačujú preventívny účinok „protizápalová strava„(Shivappa a kol. 2017, Farinetti a kol. 2017, Schwingshackl a kol. 2017). Až v októbri 2017 boli v European Journal of Cancer publikované výsledky metodologicky kvalitnej štúdie (Mendelovská randomizácia), ktoré jasne naznačujú zvýšenie rizika CRC v dôsledku prozápalových diét (tu: prozápalové vzorce mastných kyselín) (May-Wilson et al. 2017 ).
Na tomto pozadí sa zdá, že odkaz autorov pokynov na všeobecné výživové odporúčania DGE je trochu zastaraný - koniec koncov, tieto „všeobecné preventívne odporúčania DGE“ sú prakticky bez dôkazov. To však platí aj pre odporúčanie smernice založené na konsenze konzumovať viac ovocia a zeleniny na prevenciu rakoviny hrubého čreva (5 porcií denne). To zodpovedá dôsledkom, ktoré vyplývajú z vyššie uvedených údajov o protizápalovej výžive; Vždy by ste si však mali uvedomiť, že neexistujú dostatočné dôkazy ani pre koncepciu „5 za deň“, ani pre jednotlivé komponenty. Na druhej strane pre celkový efekt zeleninovej a ovocnej stravy existujú.
Alkohol: najlepšie úplne vynechať
O konkrétnom nutrično-medicínskom probléme s alkoholom už bolo povedané všetko inde (Alcohol Atlas Germany 2017). Korelácia medzi konzumáciou alkoholu a zvýšeným rizikom je dobre zdokumentovaná aj pri rakovine hrubého čreva a konečníka (Moskal et al. 2007), najmä u ľudí s nízkym príjmom kyseliny listovej a/alebo metionínu. Aj veľmi mierna konzumácia alkoholu 100 g etanolu týždenne (zodpovedá asi 1 litru vína) je pri obvyklom príjme spojená s 15% zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva (Moskal et al. 2007). A skoncujeme s ďalšou častou mylnou predstavou: riziko CRC koreluje iba s množstvom konzumovaného alkoholu a nie s typom alkoholického nápoja; toľko antioxidantov nemožno nájsť ani v červenom víne (alebo vo fialovom čaji), aby sa tak kompenzovalo toto zvýšené riziko.
Redukujte červené a spracované mäso
Vzťah medzi konzumáciou červeného mäsa (hovädzie, bravčové, jahňacie) alebo spracovaného mäsa a zvýšeným rizikom CRC je dobre známy a dobre zdokumentovaný (Aune et al. 2013, Vieira et al. 2017). Spomínané, novšie údaje o ochrannom účinku protizápalovej diéty tiež naznačujú výhody stravy s čo najmenším obsahom mäsa (May-Wilson et al. 2017).
Spotreba rýb: konfliktné údaje
Autori pokynov však nevydávajú žiadne odporúčania týkajúce sa výhod alebo nevýhod konzumácie rýb. Pozadie tohto neodporúčania nie je dôkazom možných rizík, ale nedostatkom dôkazov o výhode zvýšenej spotreby rýb. To môže spočiatku upokojiť jedákov rýb, pretože neexistuje prinajmenšom žiadny zjavne nepriaznivý vzťah ako v prípade mäsových výrobkov. Na druhej strane možno o tomto hodnotení študijnej situácie polemizovať; A nakoniec, samotný plošný termín „spotreba rýb“ prináša so sebou značné metodické problémy pri hodnotení štúdie (rozdiely medzi druhmi rýb, rybolovnou oblasťou, časom rybolovu, spôsobom prípravy, spotrebovaným množstvom atď.).
Autori pokynov tiež pripúšťajú, že súčasná situácia v štúdii znamená zníženie rizika CRC prostredníctvom zvýšenej spotreby rýb (bez bližšej definície); Túto štúdiu však nepovažujú za dostatočne presvedčivú na výslovné odporúčanie týkajúce sa spotreby. Metaanalýza, pomocou ktorej zdôvodňujú svoju neochotu, je bohužiaľ stará viac ako desať rokov (Geelen et al. 2007) - odvtedy existujú podstatne diferencovanejšie údaje.
A aj keď rozšírite celkový obraz nad rámec rizika CRC, v súčasnosti existuje niekoľko argumentov v prospech pravidelnej konzumácie morských rýb s vysokým obsahom tuku - napríklad štúdie o protizápalovej výžive (May-Wilson et al. 2017) a skutočnosť, že morské ryby sú neoddeliteľnou súčasťou prospešných Stredomorska strava je. Výsledky veľmi diskutovanej štúdie AHS-2 sú tiež jasné: upravený pomer rizika pre kolorektálny karcinóm pre vegetariánov pesca konzumujúcich ryby (na základe požieračov mäsa) bol 0,57 (95% CI, 0,40-0,82), zatiaľ čo pomer rizika u ovo-lakto-vegetariánov bolo 0,82.
Viac vlákniny
V rámci možností prevencie výživy má zvýšený príjem vlákniny mimoriadny význam: Autori štúdie tu vidia dostatok dôkazov na odporúčanie konzumácie 30 gramov vlákniny denne, pokiaľ je to možné. Vzhľadom na súčasnú situáciu v oblasti štúdií je toto odporúčanie úplne opodstatnené; Napríklad aj keď skonzumujete 24 gramov vlákniny denne, riziko CRC sa zníži asi o 30% v porovnaní s ľuďmi s denným príjmom vlákniny iba 10 gramov (Dahm et al. 2010). Ani tu nejde o dosiahnutie cieľa „30 gramov denne“ a skôr o tendenciu k väčšiemu množstvu vlákniny. V skutočnosti nie je ľahké dosiahnuť príjem 30 gramov vlákniny denne.
Celkový ochranný účinok vlákniny vyplýva z rôznych pozitívnych individuálnych účinkov, ako je zlepšená konzistencia stolice, prebiotické účinky, zvýšená biologická dostupnosť sekundárnych rastlinných látok, znížená hustota energie v potravinách, ovplyvnenie stavu hormónov prostredníctvom enterohepatálnej cirkulácie estrogénu a inhibícia črevných glukuronidáz.
Je však škoda, že usmernenie nerozlišuje aspoň medzi nerozpustnou vlákninou z obilia (celulóza, hemicelulóza, lignín) a rozpustnou vlákninou z ovocia (pektíny, algináty) vo veľmi heterogénnej skupine vlákniny. Štúdia celkovo naznačuje, že preventívny účinok CRC je do značnej miery spôsobený vláknom zŕn, zatiaľ čo z. B. Asociácia znižujúca riziko rakoviny prsníka je známa iba pre rozpustnú vlákninu.
Oveľa viac by sa dalo povedať o prebiotických účinkoch rôznych vlákniny s priamym účinkom na črevný mikrobióm a imunitný systém. Výsledné odporúčania pravdepodobne nájdeme až v nasledujúcej aktualizácii pokynov.
Kyselina listová: nedopĺňať!
Hodnotenie autorov usmernení týkajúce sa často rozšírených, všeobecne ekonomicky motivovaných odporúčaní o doplnení mikroživín, je vzhľadom na súčasnú situáciu štúdie úplne správne. Neexistujú dôkazy o tom, že by užívanie mikroživín bez diagnostikovaného nedostatku znížilo riziko vzniku rakoviny hrubého čreva (alebo akejkoľvek inej rakoviny). Tieto doplnky by sa preto nemali brať ako súčasť primárnej prevencie rakoviny hrubého čreva a konečníka.
Hrá tu osobitnú úlohu Kyselina listová a. Toto je jediná mikroživina, ktorú sa v skutočnosti neodporúča brať kvôli najvyššej možnej úrovni dôkazu (úroveň dôkazu: 1a). Pre zmenu sa toto hodnotenie nezakladá na čisto pozorovacích štúdiách, ale na randomizačne kontrolovaných prospektívnych štúdiách.
V usmernení sa výstižne uvádza, že sa zatiaľ nepochybne nepreukázalo, že kyselina listová znižuje riziko CRC. Avšak metaanalýza, na ktorú sa usmernenie odvoláva, je už 13 rokov stará (Sanjoaquin et al. 2005) - čo je v oblasti výživovej medicíny polovica večnosti. Pozadie je však veľmi zaujímavé: existujú štúdie, ktoré naznačujú, že nadpriemerný príjem folátu s jedlom znižuje riziko CRC, zatiaľ čo užívanie doplnkov zvyšuje riziko CRC.
V tejto súvislosti tiež nie je jasné, či existujú určití ľudia (genetické polymorfizmy, zloženie mikrobiómu), ktorým by mohol prospieť zvýšený príjem kyseliny listovej alebo pre ktorých by suplementácia zvýšila riziko (Weißenborn et al. 2017). Z bezpečnej stránky by sa preto doplnky výživy s obsahom kyseliny listovej nemali brať vôbec. Jediným ospravedlniteľným dôvodom nešpecifického preventívneho užívania syntetických prípravkov kyseliny listovej je suplementácia, keď sa snažíte mať deti alebo počas tehotenstva, aby ste sa vyhli malformáciám dieťaťa.
Na druhej strane by sa mal zvýšiť príjem folátov s jedlom, aby sa znížilo riziko CRC. A ako sa to dá dosiahnuť? Okrem správneho výberu potravy (zelená zelenina, strukoviny, celozrnné výrobky) hrá prípravok rozhodujúcu úlohu: Zatiaľ čo varenie vo vode vedie k značným stratám, folát je v surovej zelenine prítomný v maximálnej koncentrácii; Aj pri príprave v pare alebo pri príprave v pare sú straty folátu pomerne nízke.
Záver: prevencia je v skutočnosti celkom jednoduchá
V koncepcii stredomorskej stravy sú kombinované prakticky všetky odporúčania a vyhlásenia diskutované o prevencii rakoviny hrubého čreva (Erickson a Wawer 2015). Jedinou výnimkou je poskytnutý alkohol. Stredomorská strava by pravdepodobne bola v prevencii ešte účinnejšia, keby sa táto zložka obmedzila. Ale chceme zostať realistickí.
Usmernenia týkajúce sa kolorektálneho karcinómu sa celkovo zameriavajú na inovatívne liekové terapie. Vzhľadom na skutočný význam farmakológie pre liečbu kolorektálneho karcinómu je to úplne vhodné. Bohužiaľ si človek jasne všimne, že o nutrične možnú prevenciu je veľmi malý záujem - a to je vzhľadom na preventívny potenciál veľmi poľutovaniahodné. Vybraný študijný materiál (najmä o protizápalovej/stredomorskej strave a o mikroživinách) ukazuje, že ďalšie zistenia z posledných rokov v usmernení ťažko našli výraz. Je tu veľa čo robiť pre aktualizáciu.