Rakovina pečene - hepatoblastóm
hepatoblastóm je najbežnejšia rakovina pečene u detí. Zvyčajne postihuje deti do 3 rokov, s priemerným diagnostickým vekom 1 rok.
Zriedkavo sa diagnostikuje v dospievaní a extrémne zriedka u dospelých. Staršie deti a dospelí majú tendenciu mať negatívnu prognózu.
Pacienti s hepatoblastómom sú pri diagnostike asymptomatickí. Toto ochorenie má pokročilú diagnózu u 40% pacientov a 20% už má pľúcne metastázy. Neskoré deti majú anorexiu a ťažkú osteopéniu. Ďalšie príznaky a príznaky sú:
- žltačka
- bolesť brucha
- strata váhy
- anémia
- horúčka.
Diagnóza novotvaru pred nástupom klinických príznakov je dôležitá. Deti s chronickou hepatitídou B v anamnéze a so závažným poškodením pečene vyžadujú sledovanie každých 6-12 mesiacov spolu s meraním hladín sérových markerov alfa-fetaoproteínov a nádorov.
U týchto pacientov sa má alfa-fetaoproteín merať každé 3 mesiace, kým dieťa nedosiahne minimálny vek 4 roky. Každé dieťa s cirhózou pečene rôznej etiológie vyžaduje pravidelné sledovanie hladín alfa-proteínov a ultrasonografiu kvôli zvýšenému riziku vzniku malígneho stavu pečene.
Liečba hepatoblastómu záleží to na určitých faktoroch:
- vek dieťaťa
- všeobecné zdravie
- znášanlivosť určitých liekov.
Medzi ďalšie formy liečby patria:
- chemoterapia
- transplantácia pečene
- antibiotiká.
- lokálne rozšírenie nádoru
- metastázy, veľkosť a umiestnenie nádoru
- odpoveď na terapiu
- vek pacienta.
Patogenéza a príčiny
Hepatoblastóm pochádza z nezrelé pečeňové bunky a má morfologické znaky, ktoré napodobňujú normálny vývoj pečene. Spravidla sú unifokálne a postihujú pravý pečeňový lalok častejšie ako ľavý. Mikrovaskulárna diseminácia presahuje zjavnú kapsulu nádoru.
Je klasifikovaný v epitelové nádory a zmiešaný epiteliálny/mezenchymálny. Nádor je hmota tkaniva pokrytá pseudokapsulou. Cirhóza nie je spojená s týmto typom nádoru. Metastázy ovplyvňujú pľúca a portálnu cirkuláciu, kostné metastázy sú veľmi zriedkavé.
Choroba je spojená s Beckwith-Wiedemannov syndróm a hemihipertrofia mutáciou chromozómu 11.
Pacienti s familiárna adenomatózna polypóza často vyvíja hepatoblastómy.
Posledné výskumy ukazujú, že nádor pochádza z pluripotentných kmeňových buniek. Navrhované hypotézy považujú výskyt hepatiblastómu za a chyba hepatogenézy.
Príčiny a rizikové faktory
Presná príčina hepatoblastómu nie je známa. Základom jeho vývoja je nekontrolovaná proliferácia a diferenciácia buniek so zrušením apoptózy.
Rizikové faktory ktoré sú spojené s hepatoblastómom, zahŕňajú:
- súvislosť s hemihypertrofiou a Beckwith-Wiedemannovým syndrómom naznačuje onkogénne gestačné udalosti
- ľudia s dysplastickými obličkami a Meckelovým divertikulom majú zvýšený výskyt tohto nádoru
- asociácia s rodinnou adenomatóznou polypózou a adenokarcinómom
- Nádor sa často vyvíja u nízkej pôrodnej hmotnosti alebo predčasne narodených detí
- Infekcia vírusom hepatitídy B zvyšuje riziko spustenia neoplastických udalostí
- bola hlásená súvislosť s perorálnymi kontraceptívami u matiek, alkoholom a gestačným vystavením gonadotropínom.
- deti s neurofibromatózou typu I, Li-Fraumeniho syndrómom, trizómiou 18 a ochorením ukladania glykogénu, tyrozémiou, galaktozémiou a nedostatkom alfa-1 antitrypsínu.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- často sú prítomné hemoleukogram, normochromická anémia a trombocytopénia
- transaminázy sú mierne zvýšené u 15% pacientov.
Alfa-fetoproteín je bielkovina syntetizovaná pečeňovými bunkami plodu, plodovým vakom a tráviacim traktom. Nachádza sa vo vysokých koncentráciách v sére plodu a u detí s hepatoblastómom, hepatocelulárnym karcinómom, zárodočnými nádormi a teratokarcinómom. Schopnosť nádoru vylučovať alfa-fetoproteín naznačuje jeho fetálny charakter. Embryonálne nádory produkujú menej bielkovín ako fetálne.
Hladina alfa-fetoproteínu v hepatoblastóme je zvýšená u 97% pacientov až na 100 000 - 300 000 mcg/ml. Životnosť proteínu je 4 - 9 dní a po resekcii nádoru klesá jeho hladina v sére. Ďalšími príčinami rastu alfa-fetoproteínov sú cirhóza, zápalové ochorenia čriev, vírusová hepatitída a nádory aminokyselín.
Aj keď hladina alfa-fetoproteínu nie je špecifická pre hepatoblastóm, je vynikajúcim markerom na sledovanie odpovede na liečbu, progresie nádoru a detekcie recidívy.
Interpretácia výsledkov môže byť zložitá, pretože hepatoblastóm sa zvyčajne vyskytuje v prvých dvoch rokoch života a hladina lafa-fetoproteínu je potom stále vysoká, najmä u predčasne narodených detí.
Zobrazovacie štúdie
Rádiografia brušnej dutiny ukazuje prítomnosť hmoty v pravom hypochondriu. Kalcifikácie sa pozorujú u 6% nádorových hmôt.
Ultrazvuk brušnej dutiny umožňuje meranie priemeru nádoru a anatomických znakov užitočných pri chirurgickom plánovaní. Masa nádoru sa zvyčajne javí ako hyperechoická a s bohatou vaskularizáciou. Na vyhodnotenie možnosti podania doxorubicínu a kardiotoxiku je potrebná echokardiografia.
Počítačová tomografia Kontrast brucha môže zvýrazniť postihnutie ďalších orgánov, najčastejšie regionálnych lymfatických uzlín. Skenovanie hrudníka je užitočné na detekciu pľúcnych metastáz.
Skenovanie kostí s rádionuklidom sa odporúča na hodnotenie kostných metastáz u symptomatického pacienta. Pred liečbou cisplatinou je indikované audiologické vyšetrenie.
Odlišná diagnóza
príznaky a symptómy
Pacienti sú bez príznakov diagnostikovať. Pokročilé ochorenie sa vyskytuje u 40% z nich. Väčšina pacientov má hmatateľnú hmotu nádoru. Najčastejšie je postihnutý pravý lalok, multicentrická lokalizácia sa vyskytuje v 20% prípadov.
Najčastejšie príznaky a príznaky sú:
- pečeňová hmota nádoru alebo uvoľnené brucho
- chudnutie, nechutenstvo
- bolesti brucha, zvracanie, žltačka, horúčka
- svrbenie kože, anémia, bolesti chrbta v dôsledku stlačenia nádoru.
Asi 10% show hemihipertrofie. Hepatoblastóm je spájaný s izosexuálna precocity. U pacientov s nádorom vylučujúcim podjednotku b ľudského hormónu chorionického gonadotropínu sa pozoruje penis a zväčšené semenníky, ako aj ochlpenie.
Vlastnosti Beckwith-Wiedemannov syndróm ako je hemifaciálna hypoplázia a edície vo forme rezu na ušnom laloku. Títo pacienti vyžadujú sledovanie hladín alfa-fetoproteínov a ultrasonografiu každé 3 roky kvôli zvýšenému riziku rozvoja Wilmsovho nádoru.
Ťažká osteopénia je prítomný u väčšiny pacientov a ustupuje s resekciou nádoru. Príznaky spojené s osteopéniou sú zriedkavé, s výnimkou patologická zlomenina, ktorý sa náhodne zistí pri rutinnej vyšetrení na hodnotenie obrazu.
Zriedkavo sa spúšťa u pacientov, u ktorých došlo k prasknutiu nádoru akútne brušné príznaky. Pacienti s ťažkou anémiou sú vyvolaní prasknutím nádoru.
Pacienti, ktorí prežijú hepatoblastóm, vyžadujú neustále sledovanie, aby sa zistil skorý nástup črevnej polypózy alebo adenokarcinómu, nádorov spojených s hepatoblastómom.
Deti, ktoré sa nakazili vírus pečene B a má chronickú hepatitídu je potrebné monitorovať každé 3 - 6 mesiacov meraním séra alfa-fetoproteínu a vykonaním brušného ultrazvuku. Mnoho detí s chronickou hepatitídou B je imunotolerantných a nevyvíjajú sa u nich príznaky nádoru.
Iné syndrómy a súvisiace malformácie Zahŕňajú:
- perzistencia arteriálneho potrubia, Fallotova tetralógia, extrahepatálna biliárna atrézia
- dysplastická oblička, oblička podkovy, dysplázia ušného laloku
- Goldenharov syndróm, Praderov-Williho syndróm, Meckelov divertikul.
Liečba
Chirurgická terapia
Len úplná resekcia nádoru určuje dlhodobé uzdravenie a prežitie. Hepatoblastóm môže byť úplne resekovaný u tretiny pacientov, ktorí sú v ňom etapa I alebo II. U 60% pacientov je nádor lokalizovaný, ale neresekovateľný. Asi 10% má pri diagnostikovaní metastázy, najčastejšie v pľúcach.
Prevádzkový štandard je lobektómia. Príležitostne sa môžu resekovať aj nádory pľúc.
Nasledujúce nádorové patologické formy sú indikované na transplantáciu pečene:
- veľké multifokálne alebo solitárne lézie
- nádory zahŕňajúce všetky štyri sektory pečene
- centrálne umiestnené nádory postihujúce hlavné hilové štruktúry alebo hlavné pečeňové žily.
Ortotopická transplantácia pečene odporúča sa pre deti s neresekovateľnými nádormi alebo rezistentné na chemoterapiu.
torakotómia a resekcia pľúcnych metastáz je to tiež dôležité.
chemoterapia hrá dôležitú úlohu pri redukcii nádoru u stále neresekovateľných hepatoblastómov. Účinnými látkami sú: vinkristín, doxorubicín, cisplatina, cyklofosfamid a 5-fluóruracil.
Cisplatina je jediné najúčinnejšie chemoterapeutické činidlo. Často sa kombinuje s doxorubicínom. Pokusy o zníženie ototoxických účinkov cisplatiny viedli k použitiu karboplatiny.
Predoperačná chemoterapia môže úplne eliminovať pľúcne metastázy a poškodenie multinodulárneho nádoru pečene. Začína sa 4 týždne po operácii, aby sa umožnila regenerácia pečene. Liečba pozostáva zo 6 cyklov chemoterapie podávaných každé 2 - 4 týždne; Na sledovanie sa používa hladina alfa-fetoproteínu.
Okrem vyššie spomenutých chemoterapeutík sa na kontrolu recidívy nádoru používajú etopozid a karbiplatina v spojení s transplantáciou pečene.
Použitie antiangiogénne látky, ako je endoteliálny rastový faktor a faktor potlačujúci nádor sa ukázal byť užitočný pri zlepšovaní odpovede na liečbu u refraktérnych pacientov.
Chemoterapeutiká majú dôležité vedľajšie účinky, takže:
- najčastejšie spôsobujú myelosupresiu a pancytopéniu
- cisplatina a karboplatina sú nefrotoxické, ototoxické
- doxorubicín je kardiotoxický, etopozid a doxorubicín sú karcinogénne
- mentálny vývoj a iniciácia reči sú často ovplyvnené.
Ďalšie chorobnosti vyplývajú z prekanceróznych stavov, intervenčných komplikácií alebo toxických účinkov chemoterapie.