Ranná puberta - časopis Galenus
Puberta sa považuje za etapu v procese rastu a vývoja. Po období relaxácie v detstve - mladistvej prestávke - generátor hypotalamických impulzov zvyšuje svoju aktivitu v peripubertálnom období, ešte predtým, ako začnú fyzické zmeny puberty. To vedie k zvýšenej sekrécii hypofýzových gonadotropínov a následne pohlavných steroidov pohlavných žliaz, ktoré spôsobujú sekundárny sexuálny vývoj, nástup pubertálneho rastu a plodnosť. Historické záznamy ukazujú, že vek na začiatku určitých období puberty u chlapcov a dievčat v západných krajinách. Veľa endogénnych a exogénnych faktorov môže zmeniť vek nástupu puberty, zatiaľ čo obezita môže vek nástupu znížiť. Existuje významná zhoda veku nástupu menarché medzi pármi matka - dcéra a medzi etnickými populáciami, čo naznačuje vplyv genetických faktorov.
Kľúčové slová: puberta, gonadotropíny hypofýzy, pubertálny rast
Puberta sa najlepšie považuje za etapu nepretržitého procesu rastu a vývoja. Po období detskej relaxácie - mladistvej pauzy - generátor hypotalamického impulzu zvyšuje aktivitu v období puberty, tesne pred začiatkom fyzických zmien v puberte. To vedie k zvýšenej sekrécii hypofýzových gonadotropínov a následne pohlavných steroidov pohlavných žliaz, čo spôsobuje sekundárny sexuálny vývoj, nástup pubertálneho rastu a plodnosť. Historické záznamy ukazujú, že vek na začiatku určitých období puberty u chlapcov a dievčat v západných krajinách za posledných niekoľko sto rokov ustavične klesal. Veľa endogénnych a exogénnych faktorov môže zmeniť vek nástupu puberty, zatiaľ čo obezita môže vek nástupu puberty znížiť. Existuje významná zhoda veku nástupu menarché medzi pármi matka - dcéra a etnickou populáciou, čo naznačuje vplyv genetických faktorov.
Kľúčové slová: puberta, hypofýza gonadotropín, pubertálny rast
obsah
Úvod
Všetky zdroje sa zhodujú, že výskyt sekundárneho sexuálneho vývoja pred 9. rokom veku u chlapcov je skorá puberta [1,2]. Stále však existujú spory o dolných hraniciach normálu u dievčat [1,3]. V pediatrickej endokrinologickej spoločnosti panuje zhoda v tom, že sekundárny sexuálny vývoj pred 7. rokom života u kaukazských dievčat a 6. rokom u afroamerických dievčat je skorý sexuálny vývoj, ale ďalší vedci sa stále obávajú, že pubertálny vývoj medzi kaukazskými dievčatami medzi 7-8 rokmi a 6-8 rokov pre afroamerické dievčatá naznačujú patologický stav [3] (Tabuľka č. 1). Ak však dievča má pubertu pred 8. rokom, musí mať lekár vysoké percento podozrenia v prospech patológie. Dieťa by nemalo mať absolútne žiadne príznaky poruchy centrálneho nervového systému ani iné možné príčiny, ktoré by mohli vyvolať skorú patologickú pubertu. Predtým, ako sa dievča s rannou pubertou medzi 6-7 rokmi a 8 rokmi považuje za normálne, musí dôjsť k dôkladnému vyšetreniu anamnestických alebo fyzických aspektov súvisiacich s organickým ochorením.
Ak je príčinou skorej puberty predčasná aktivácia osi hypotalamus-hypofýza a situácia je závislá od gonadotropínu, diagnóza je skorá centrálna puberta (úplná alebo pravda); ak dôjde k sekrécii ektopického gonadotropínu u chlapcov alebo k autonómnej sekrécii pohlavných steroidov u oboch pohlaví, stav nie je závislý od gonadotropínu a diagnóza je neúplná skorá puberta [1]. Ak dôjde k feminizácii u dievčat a virilizácii k chlapcom, je to tak izosexuálna precocity, ale ak dôjde k feminizácii u chlapcov a virilizácii k dievčatám, stav je contrasexual precocity. U všetkých foriem sexuálnej predčasnosti dochádza k zvýšeniu rýchlosti rastu, somatického vývoja a dozrievania kostry. Ak tento rýchly vývoj kostry nie je kontrolovaný, môže viesť k vysokému vzrastu v počiatočných štádiách ochorenia, ale k nižšiemu vzrastu alebo dolnému pásu v dôsledku skorej fúzie epifýz. Toto je paradox toho, že z vysokého dieťaťa vyrastie malý dospelý človek. Plazmatické hladiny IGF-1 sa môžu s vekom zvyšovať, ale sú vhodné pre pubertálne štádium neliečenej skorej puberty.
Centrálna ústavná alebo rodinná skorá puberta (úplná alebo pravdivá)
V opačnom prípade môžu normálne deti, ktoré preukážu isosexuálnu precocity vo veku o niečo viac ako 2,5 DS pod priemerom, jednoducho predstavovať dolný priebeh distribučnej krivky, ktorá popisuje vek nástupu puberty; často existuje rodinná tendencia k skorej puberte. Skutočná skorá puberta sa zriedka uvádza ako výsledok autozomálne dominantného znaku alebo dominantného znaku (u mužov) spojeného s X.
Idiopatická centrálna puberta (úplná alebo pravá) je homosexuálna
U postihnutých detí bez tendencie k skorému vývoju v rodine a bez organických chorôb sa dá predpokladať, že majú včasnú centrálnu idiopatickú izosexuálnu idiopatiu. Epilepsia a oneskorenie vývoja sú spojené s ranou centrálnou pubertou pri absencii anatomickej abnormality centrálneho nervového systému, čo naznačuje, že za tento stav je zodpovedný proces centrálneho nervového systému.
Vývoj v puberte môže nasledovať normálny priebeh alebo môže mať premenlivý priebeh, niekedy intenzívnejší, niekedy pomalší. Hladiny gonadotropínu v sére a pohlavných steroidov a odpoveď na GnRH alebo agonisty GnRH sú podobné tým, ktoré sa nachádzajú u normálnych pubertálnych jedincov. V idiopatickej centrálnej predčasnej puberte, rovnako ako vo všetkých formách skutočnej izosexuálnej predčasnosti, by malo byť prvým znakom zväčšenie semenníkov u chlapcov; u dievčat to môže byť prvý príznak vývoja prsníkov alebo zriedka vzhľad ochlpenia na ohanbí. Dievčatá majú skorú centrálnu idiopatickú pubertu častejšie ako chlapci [4]. Deti s neliečenou skorou pubertou majú tendenciu k obezite na základe nárastu indexu telesnej hmotnosti [5]. Zatiaľ čo rodiny s inaktivujúcimi mutáciami v géne GRP54 chýbajú alebo oneskorujú pubertu, pacient s rannou izosexuálnou pubertou má mutáciu v GRP54, čo vedie k predĺženej aktivácii intracelulárnych signálnych dráh v reakcii na kisspeptín. To ďalej zdôrazňuje význam osi GRP54-kisspepetín pri kontrole puberty.
Poruchy centrálneho nervového systému
nádory - Nádory centrálneho nervového systému sú častejšou príčinou skorej centrálnej puberty u chlapcov ako u dievčat, ale môžu sa vyskytnúť u oboch pohlaví, preto je nevyhnutná zvýšená miera podozrenia. Optický glióm alebo hypotalamický glióm, astrocytómy, ependymómy, germinómy a ďalšie nádory centrálneho nervového systému môžu spôsobiť skorú pubertu interferenciou s nervovými dráhami, ktoré inhibujú sekréciu GnRH, čím oslobodzujú centrálny nervový systém od obmedzenia sekrécie gonadotropínov. Pacienti s optickým gliómom a neurofibromatózou typu 1 môžu mať skorú pubertu, ale pacienti s izolovanou neurofibromatózou (ktorí nemali optické gliómy) s predčasnou pubertou hlásené neboli. Je pozoruhodné, že kraniofaryngiómy, o ktorých je známe, že spôsobujú oneskorenú pubertu, môžu tiež vyvolať vývoj skorej puberty [5]. Radiačná terapia je často indikovaná u rádiosenzitívnych nádorov, ako sú germinómy a kraniofaryngiómy, kde nie je možné úplné chirurgické odstránenie. Podľa zdrojov je úplné odstránenie kraniofaryngiómov spojené s neočakávanými recidívami; Radiačná terapia sa javí ako kľúčová terapia pre tento nádor v kombinácii s chirurgickou liečbou.
Hamartómy hľuzy cinereum obsahujú GnRH a neurosekrečné bunky podobné tým, ktoré sa nachádzajú v mediáne eminencie; môžu spôsobiť skorú pubertu prostredníctvom sekrécie GnRH. Niektoré hypotalamické hamartómy spojené s centrálnou skorou pubertou nevyvíjajú GnRH, ale obsahujú transformujúci rastový faktor α (TGF-α), ktorý stimuluje samotnú sekréciu GnRH. Vďaka zdokonaleným zobrazovacím metódam centrálneho nervového systému sú dnes hamartómy s charakteristickým rádiografickým vzhľadom diagnostikované častejšie u pacientov, u ktorých sa predtým myslelo, že majú skorú idiopatickú pubertu. Tieto nádory sa nezväčšujú, a teda nepredstavujú ďalšiu hrozbu pre pacientov, s výnimkou ťažko liečiteľných kŕčov. Tieto záchvaty sú zriedkavé u pacientov s pedikulárnymi hamartómami, ktoré spôsobujú skorú centrálnu pubertu. Z dôvodu lokalizácie hamartómov je chirurgický zákrok nebezpečnou alternatívou k analógovej liečbe GnRH.
Nádory alebo iné abnormality centrálneho nervového systému môžu spôsobiť nedostatok GH v spojení s rannou centrálnou pubertou. Deficit GH sa môže vyskytnúť aj po ožarovacej terapii pre tieto nádory, aj keď skorá puberta bola jediným endokrinným nálezom pred ožarovaním. Takíto pacienti rastú oveľa rýchlejšie ako pacienti s izolovaným nedostatkom GH, ale pomalšie ako deti s klasickou skorou pubertou a adekvátnou sekréciou GH [6]. Nedostatok GH sa po úspešnej liečbe skorej puberty často „odmaskuje“ [7]. Táto kombinácia sa musí brať do úvahy počas diagnostického postupu.
Ďalšie príčiny skutočnej skorej puberty - pri infekčných alebo granulomatóznych stavoch, ako je encefalitída, mozgový absces, postinfekčné supraselárne cysty (pooperačné alebo vrodené), sarkoidóza, tuberkulózne granulómy hypotalamu môžu spôsobiť skorú centrálnu pubertu. Superselárne cysty a hydrocefalus spôsobujú skorú centrálnu pubertu, čo vedie najmä k chirurgickej korekcii. Po poranení mozgu môže nasledovať puberta, či už skorá alebo neskoro. Rádioterapia centrálneho nervového systému pri akútnej lymfoblastickej leukémii alebo pred transplantáciou kostnej drene je zvyčajne spojená s nedostatkom hormónov, ale po tejto liečbe sa stále viac objavuje správa o skorej puberte. Vyššie dávky žiarenia môžu pravdepodobne spôsobiť nedostatok GnRH, ale dávky nižšie ako 18 Gy môžu viesť k skorej centrálnej puberte.
Virilizujúce syndrómy
U pacientov s dlhodobou neliečenou virilizujúcou hyperpláziou nadobličiek, ktorí prešli do kostného veku, sa môže po liečbe potláčajúcou glukokortikoidy objaviť skorá puberta. Deti s virilizujúcimi nádormi alebo tie, ktoré dostávajú dlhodobú androgénnu liečbu, môžu sledovať rovnaký vzorec, keď sa vylúči zdroj androgénov. Zdá sa, že k pokročilému dozrievaniu osi hypotalamus-hypofýza-gonády dochádza za akýchkoľvek stavov, ktoré spôsobujú nadmerné vylučovanie androgénu a pokročilý kostný vek.
Neúplná skorá sexuálna puberta u chlapcov
Chlapci môžu vykazovať predčasný sexuálny vývoj bez absencie hypotalamo-hypofyzárneho dozrievania z jednej z dvoch príčin:
- ektopická alebo autonómna endogénna sekrécia hCG alebo iatrogénne podávanie LH alebo hCG, ktoré môžu stimulovať produkciu testosterónu Leydigovými bunkami;
- autonómna sekrécia endogénneho androgénu zo semenníkov alebo nadobličiek alebo z exogénneho podania iatrogénneho androgénu.
U dievčat samotná sekrécia hCG nespôsobuje sekundárny sexuálny vývoj.