Reakcie z precitlivenosti na NSAID - pravda alebo výzva

Reakcie z precitlivenosti na NSAID - pravdivé alebo odvážne?

Prvýkrát zverejnené: 1. marca 2018

nsaid

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Aler.2.1.2018.1474

Abstrakt

Zhrnutie

Systémové reakcie, najťažšie alergické reakcie typu 1, je možné modulovať v približne 25-39% prípadov kofaktorov alebo zosilňovacích faktorov, ktorých prítomnosť významne znižuje množstvo alergénu potrebného na ich spustenie. Okrem fyzickej námahy alebo konzumácie alkoholu je dobre zdokumentovaným kofaktorom anafylaxie aj súčasné užívanie liekov (NSAID, antisekrečné/žalúdočné antacidá, betablokátory, ACE inhibítory atď.), Sprievodné infekčné choroby a menštruácia (2). .

Pokyny EAACI definujú kofaktory ako vonkajšie okolnosti alebo okolnosti závislé od pacienta, ktoré sú spojené so závažnejšími alergickými reakciami. Literatúra ich tiež označuje ako augmentačné faktory, ďalšie alebo súvisiace (2,4,5). Mechanizmy, pomocou ktorých indukujú zosilnenie anafylaktických reakcií, najmä potravín, sa stále skúmajú. Klasickým modelom takýchto reakcií kofaktorov je potravinovo závislá, monosenzibilizovaná (často pšenica) alebo polysenzibilizovaná anafylaxia (6,7). Príležitostne môže byť fyzická námaha nahradená liekmi (NSAID) alebo nervovou excitabilitou.

Za určitých okolností môžu lieky maskovať skutočné spúšťače, sťažiť alebo oddialiť diagnózu, a tak vystaviť pacientov riziku opakovania týchto reakcií s vysokým evolučným potenciálom (1,8,9). .

Uvádzame prípad pacienta vo veku 35 rokov z mestského prostredia, ktorý liečil ezomeprazol v dávke 20 mg/deň na chronickú gastritídu a ktorý sa na klinike pre alergikov prejavil po epizóde závažnej včasnej systémovej reakcie, ktorá nasledovala po podaní tablety. 200 mg ibuprofénu na dysmenoreu. Pacient popisuje asi 15 minút po podaní: závažné palmoplantárne svrbenie, generalizovaná žihľavková vyrážka, angioedém tváre, kýchanie, dýchavičnosť, sipot, bolesti brucha, strata vedomia, inkontinencia moču. Po urgentnom ošetrení (sanitka a UPU) sa pacient zotavil asi za 12 hodín.

Nepamätala si, či jedla jedlo pred nástupom reakcie a podaním ibuprofénu. Incident nebol lekársky zdokumentovaný.

Stanovenou diagnózou bola okamžitá reakcia z precitlivenosti na klasické NSAID a pacientka bola vystavená stimulácii selektívnymi a čiastočne selektívnymi inhibítormi COX2 (etorikoxib, paracetamol), ktoré tolerovala. Rozhodnutie bolo urobené z dôvodu závažnosti reakcie, aj keď vzhľadom na to, že bola úvodná a mohla byť selektívna, malo by to teoreticky indíciu pre provokáciu kyselinou acetylsalicylovou.

Pacientovi bolo odporúčané vyhnúť sa klasickým NSAID a v prípade potreby použiť tolerované lieky.

Asi po dvoch mesiacoch sa vracia na konzultáciu a spomína epizódu urtikárie, angioedému, dýchavičnosti a bolesti brucha, ktorá sa rozvinula hodinu po podaní 500 mg tablety paracetamolu na liečbu akútnej rinofaryngitídy, ktorá bola remitovaná po urgentnej liečbe v ambulancii a na UPU. . Tentokrát mal pacient lekárske doklady potvrdzujúce, čo bolo predložené.

Podrobná história odhalila prítomnosť piatich etablovaných kofaktorov anafylaxie: užívanie drog (paracetamol a ezomeprazol), fyzická námaha (pacientka bola na večierku, kde tancovala), konzumácia alkoholu (asi 50 ml liehoviny), menštruácia, akútna infekcia horných dýchacích ciest. Pacient počas večierka niekoľko hodín jedol veľké množstvo jedál na malých večierkoch.

Za týchto podmienok sa diagnostika prehodnotí a vzbudí sa podozrenie na anafylaxiu cvičením závislým od potravy, pri ktorej bola pravdepodobne pôvodne (v kontexte prvej reakcie) fyzická námaha nahradená silným inhibítorom NSAID COX1.

Boli vykonané:

  • vpichové kožné testy na aeroalergény (Európska referenčná séria) - negatívne;
  • panel na jedlo (vaječný bielok, vaječný žĺtok, kravské mlieko, kazeín, pšeničná múka, ražná múka, sója, sezam, arašidy, lieskové orechy, mandle, jablko, kivi, broskyňa, paradajka, mrkva, zemiak, zeler, ryby, krab): špecifický IgE - negatívny;
  • celková bazálna sérová tryptáza - v normálnych medziach;
  • IgE špecifické rTri 19 omega 5 gliadínu = 17,80 kU/l (trieda senzibilizácie 4 VÝCHOD).
  • Pacientke je znovu podaný paracetamol, ktorý znášala, bez okamžitých reakcií z precitlivenosti. Z dôvodu závažnosti reakcie pacient odmietol podanie ibuprofénu.
  • Za týchto podmienok je konečnou diagnózou anafylaxia cvičením závislým od potravy s kumulatívnymi kofaktormi.

Prijaté údaje boli:

  • V prípade potreby použite pohotovostnú farmakoterapeutickú súpravu:
  • Autoinjektor s adrenalínom 300 mikrogramov, jedno podanie i.m. podľa potreby.
  • Metylprednizolón 32 mg, 1 tableta p.o. podľa potreby alebo dexametazón 8 mg, 1 ampulka i.m. podľa potreby.
  • Levocetirizín 5 mg 1 tableta p.o. podľa potreby.
  • Bezlepková diéta kvôli nemožnosti kvantifikovať a predvídať možné asociačné riziká a používať pre ňu alternatívne varianty (kukurica, ryža, ovos, zemiaky, sladké zemiaky, proso, quinoa, lupina, maniok, tapioka).
  • Podávanie, ak je to potrebné, selektívnych a selektívnych čiastočných inhibítorov COX2.

Za zmienku stojí absencia reakcií výhradne v súvislosti s fyzickou námahou. Za týchto podmienok je možné hovoriť o anafylaxii s kumulatívnymi kofaktormi (súhrnná anafylaxia).?

Závažnosť reakcie závisí od typu kofaktora liečiva (silný NSAID alebo slabý inhibítor COX1), nielen od jeho dávky.?

Odporúčaná profylaxia je bezpečná alebo prehnaná, pretože niektorí autori stále odporúčajú vyhnúť sa konzumácii lepku iba pred/po cvičení.?

Je menštruácia relevantným rizikovým faktorom? Ak je to tak, malo by sa to spomenúť v prípade drogových výziev u pacientov?

V tomto prípade ide o kombináciu sprievodných reakcií (anafylaxia cvičením závislá od potravy a okamžitá reakcia z precitlivenosti na NSAID).?

V modernej alergologickej praxi by sa pri systémových reakciách malo prekonať paradigma „klasický NSAID = hlavná postava“, pretože významné percento z nich by mohlo mať ďalší skutočný spúšťač.