Reiterov syndróm

Reiterov syndróm je zápalové ochorenie charakterizované komplexom symptómov, ako je artritída, uretritída, konjunktivitída alebo psoriáza. Tiež sa nazýva reaktívna artritída, kvôli jeho prejavom na kĺbovej úrovni.

miligramov denne

Reiterov syndróm všeobecne postihuje mužov a môže byť prvým príznakom infekcie HIV. U týchto pacientov má antigén HLA-B27 zvýšenú prevalenciu.

Etiológia

Viacero mikroorganizmov môže vyvolať Reiterov syndróm, najmä po urogenitálnej infekcii alebo infekčnej enteritíde. Identifikácia bakteriálnych druhov schopných vyvolať klinický syndróm a zistenie, že až 85% pacientov vlastní antigén B27, viedli k tomu, že Reiterov syndróm sa považoval za klinický syndróm vyvolaný u geneticky citlivého hostiteľa špecifickými etiologickými látkami:

  • črevné infekcie Shillgela flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni;
  • genitálne infekcie Chlamydia trachomatis;
  • možné inými látkami, ako sú: Clostridia difficile.

Tieto mikroorganizmy majú spoločnú schopnosť viazať sa na povrchy slizníc a vykazujú zvýšenú intracelulárnu variabilitu.

Reiterov syndróm sa zvyčajne vyskytuje u ľudí s genetickou citlivosťou. Dve tretiny pacientov sú pozitívne na HLA-B27. Zvyšok, ktorý je negatívny, má antigény, ako napríklad: B7, B22, B40 a B42.

príznaky

Klinické prejavy Reiterovho syndrómu siahajú od prechodnej izolovanej mono-artritídy po závažné multisystémové ochorenie. Vo väčšine prípadov sa v starostlivej anamnéze objaví anamnéza infekcie asi jeden až štyri týždne pred objavením sa príznakov reaktívneho ochorenia. U pomerne veľkého počtu pacientov však nemožno nájsť žiadne klinické ani laboratórne dôkazy o predchádzajúcej infekcii. V mnohých prípadoch reaktívneho ochorenia získaného pravdepodobne pohlavným stykom sa v poslednej dobe vyskytuje nový sexuálny partner, aj keď infekciu nemožno dokázať laboratórnymi testami. Môžu sa vyskytnúť bežné príznaky systémového zápalu, ako napríklad:

  • únava;
  • zmenený všeobecný stav;
  • horúčka;
  • strata váhy;

Muskuloskeletálne príznaky sa zvyčajne vyskytujú akútne. Artritída je zvyčajne asymetrická a aditívna (ovplyvňuje nové vyvíjajúce sa kĺby). K chytaniu nových kĺbov dochádza v priebehu niekoľkých dní až 1 - 2 týždňov.

Kĺby dolných končatín, najmä koleno, členok a subtalár, metatarsofalangeálne a interfalangeálne kĺby haluxov, sú najbežnejšie lokalizácie, môžu však byť postihnuté aj kĺby päste a prstov. Artritída je zvyčajne veľmi bolestivá a často sa vyskytujú napäté kĺbové výlučky, najmä v kolenách. Tieto popliteálne cysty môžu prasknúť a spôsobiť pseudoflebitický syndróm.

Písanie alebo „prst v klobáse“ (difúzny opuch izolovaného prsta na ruke alebo nohe) je charakteristickou črtou Reiterovho syndrómu. Nie je však konkrétny, pretože sa vyskytuje aj pri polyartikulárnej dne a sarkoidóze. Tendinitída a fasciitída sú obzvlášť charakteristické lézie, ktoré spôsobujú bolesť na viacerých miestach zavedenia, najmä pri zavedení Achilovej šľachy, plantárnej fascie a na miestach pozdĺž axiálneho skeletu.
Bolesť chrbtice a dolnej časti chrbta sú veľmi časté a môžu byť spôsobené zápalom v miestach vpichu, svalovým kŕčom, akútnou sakroiliitídou alebo pravdepodobne artritídou medzistavcových kĺbov.

Urogenitálne lézie sa môžu vyskytnúť počas celého ochorenia: uretritída, prostatitída (u mužov), cervicitída, salpingitída (u žien).

U mužov môže byť uretritída od (takmer) asymptomatickej až po intenzívne symptomatickú a môže byť spoločníkom vyvolávajúcej infekcie a výsledkom reaktívnej fázy ochorenia. Častá je aj prostatitída. Príznaky sú:

  • pálenie pri močení;
  • sekrét močovej trubice;
  • problémy s močením;
  • potreba častejšieho močenia.

Očné príznaky sú časté, od prechodnej, asymptomatickej konjunktivitídy po agresívnu prednú uveitídu.

Kožné lézie sliznice sú časté: vredy v ústach, kvapavka keratoderma, cirkadiánna balanitída, zmeny nechtov alebo vredy na jazyku. Kožná lézia charakteristická pre keratoderma blenorrhagica pozostáva z pľuzgierov, ktoré sa stávajú hyperkeratózou a nakoniec vytvárajú kôru predtým, ako zmiznú. Najčastejšie sa nachádzajú na dlaniach a chodidlách, ale môžu sa vyskytnúť aj inde. Cirkulujúca balanitída sa týka lézií v žaluďe. Sú bežné a pozostávajú z vezikúl, ktoré sa rýchlo pretrhnú a vytvoria bezbolestné povrchové erózie, ktoré u obrezaných jedincov môžu vytvárať chrasty podobné kenatoderma blenorrhagica. Môžu sa vyskytnúť zmeny nechtov: onycholýza, žltnutie subungválnej keratózy.

Prejavy sa môžu vyskytnúť v kardiovaskulárnom systéme, sú však zriedkavé, ako napríklad: aortitída, aortálna insuficiencia, zástava srdca.

Paraklinické vyšetrenia

Laboratórne testy diagnostikujú zápalovú synovitídu s 15 000 až 30 000 lymfocytmi na kubický milimeter, z ktorých dve tretiny tvoria neutrofily. Možno tiež pozorovať anémiu a rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa zvyšuje počas akútnej fázy ochorenia.

Odporúčané paraklinické vyšetrenia:

  • rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR);
  • testovanie na sexuálne prenosné infekcie (najmä Chlamydia trachomatis);
  • hrudník (aspirácia kĺbovej tekutiny);
  • röntgenové snímky na kontrolu spondylózy alebo sakroiliitídy

Niektoré kĺbové príznaky pretrvávajú u 30 - 60% pacientov s Reiterovým syndrómom. Recidívy akútneho syndrómu sú bežné.

Liečba

Väčšina pacientov s Reiterovým syndrómom dostáva nesteroidnú protizápalovú liečbu, takže príznaky akútnej artritídy sa zriedka úplne zmiernia a niektorí pacienti nereagujú vôbec. Liečba prvou líniou je indometacín v rozdelených dávkach 75 - 150 miligramov denne. Možno vyskúšať aj iné nesteroidné protizápalové lieky, vrátane 100 miligramov fenylbutazónu trikrát alebo štyrikrát denne, ktoré sú posledným testovaným liekom, ktorý sa používa iba v závažných prípadoch, refraktérne, kvôli možným závažným vedľajším účinkom.

Nie je jasné, či antibiotiká zohrávajú úlohu pri liečbe Reiterovho syndrómu. Kontrolovaná štúdia naznačila, že dlhodobé podávanie oneskoreného tetracyklínu môže urýchliť zotavenie z Reiterovho syndrómu vyvolaného chlamýdiami, ale následné výsledky boli menej povzbudivé a liečba inými bakteriálnymi spúšťačmi nepreukázala rovnaký prínos. Je však dokázané, že rýchla a vhodná antibiotická liečba uretritídy vyvolanej chlamýdiami môže zabrániť následnej reaktívnej artritíde. Pokiaľ je teda podozrenie na etiologický pôvodca chlamýdie, pacientom možno odporučiť doxacilín v dávke 100 mg dvakrát denne počas troch mesiacov, optimálne trvanie liečby však nie je známe.

Posledné štúdie naznačujú, že sulfasalazín, až do 1 gramu denne dvakrát alebo trikrát, môže byť prospešný pre pacientov s pretrvávajúcim Reiterovým syndrómom.

Pacienti so závažnými príznakmi refraktérnymi na liečbu NSAID a sulfasalazínom môžu reagovať na imunosupresívne látky, ako je metotrexát 7,5 až 25 mg týždenne alebo azatioprín 100 až 150 miligramov perorálne dvakrát denne. Systémové glukokortikoidy sa bežne nepoužívajú, ale môžu byť užitočné pri mobilizácii ťažko postihnutého pacienta ležiaceho na lôžku.

Tendonitída a iné lézie môžu byť niekedy prospešné z intra-lézneho podania glukokortikoidov.

Uveitída vyžaduje agresívne ošetrenie glukokortikoidmi, aby sa zabránilo následkom. Kožné lézie zvyčajne vyžadujú iba symptomatickú liečbu.

U pacientov s HIV a Reiterovým syndrómom majú mnohí z nich závažné kožné lézie, najmä tie reagujú na systémovú liečbu zidovudínom, ale súvislosť medzi antiretrovírusovou liečbou a stupňom recidívy u pacientov liečených na infekciu HIV ešte nie je jasná.

Okrem drogovej liečby je možné vyskúšať udržiavanie správnej stravy a zavádzanie doplnkov výživy do stravy. Odporúča sa:

  • jesť potraviny s nižším obsahom nasýtených tukov a obmedzovať konzumáciu alkoholu, pretože môžu zhoršiť zápal.
  • konzumácia ovocia a zeleniny, mastných rýb, lieskových orechov alebo ľanových semien;
  • Výživové doplnky na báze žraločej chrupavky alebo chondroitín sulfátu sú prospešné (800 - 1 200 miligramov denne, rozdelených do dvoch až štyroch dávok) pri znižovaní bolesti kĺbov. Neodporúča sa u pacientov s cukrovkou alebo v kombinácii s vápnikom.
  • Omega 3 kyseliny (1 000 - 1 500 miligramov denne) zmierňujú zápal a znižujú účinnosť srdcových príznakov.

Existuje tiež množstvo rastlinných extraktov, ktoré pomáhajú znižovať zápal, aj keď v súvislosti s Reiterovým syndrómom neboli študované. Mali by byť pridaní do liečebného plánu iba na radu a pod dohľadom lekára:

  • Bromelaín (200 - 750 miligramov denne medzi jedlami) je tráviaci enzým s protizápalovými vlastnosťami, bromelaín sa extrahuje z ananásovej rastliny a je potencovaný nádorom. Neodporúča sa používateľom so žalúdočnými vredmi alebo v kombinácii s nesteroidnými protizápalovými liekmi, ako je aspirín, pretože zvyšuje riziko krvácania;
  • Tumerický (200 - 400 miligramov denne medzi jedlami) s rovnakými indikáciami ako bromelaín;
  • Extrakt z bielej vŕby (Salix alba) obsahuje salicilín, zlúčeninu podobnú aspirínu s protizápalovým účinkom. Je kontraindikovaný u pacientov mladších ako 18 rokov;
  • Sladké drievko (Glycyrrhiza glabra) vo forme čaju, 3 šálky denne. Neodporúča sa u pacientov s vysokým krvným tlakom, opuchmi alebo kardiomyopatiou alebo pri interakcii s kortikosteroidmi.
  • Mačací pazúr (Urticaria tomentosa) stimuluje imunitný systém a zmierňuje zápal pri poškodení kĺbov (20 miligramov denne)

Pacienti by mali byť poučení o povahe ochorenia a faktoroch, ktoré predisponujú k recidíve. Liečba by mala tiež zahŕňať vzdelávať pacientov, aby sa vyhýbali pohlavne prenosným chorobám, pomocou ochrany kondómov počas pohlavného styku. Pacienti by mali byť dlho sledovaní, aby sa zabránilo opakovaniu a komplikáciám.