Reumatická krčná chrbtica Najväčšia mestská nemocnica v Severnom Porýní-Vestfálsku

Potriast rukami? Bohužiaľ nie!
Musíme v dome vytvoriť novú kultúru vítania. V časoch Corony už bohužiaľ nie je možné podať si ruku a objať sa. Žiadame vás o pochopenie.

Nový návštevný poriadok

Návštevy sú prísne zakázané.
Výnimky sú možné v odôvodnených individuálnych prípadoch, ale iba so súhlasom lekára/ošetrovateľa telefonicky.

Účasť krčnej chrbtice pri reumatoidnej artritíde

Klinické príznaky:

Prvé klinické príznaky sú na začiatku badateľné iba pomaly. V popredí je bolesť hlavy a krku. To sa rýchlo stáva chronickým a zvyšuje sa s pohybmi hlavy. Začínajúce poškodenie miechy (myelopatia) sa prejavuje slabosťou končatín, nestabilnou chôdzou (spočiatku často iba v tme) a abnormálnymi pocitmi v rukách a nohách (dysestézia). Typické sú poruchy jemnej motoriky v rukách. Bohužiaľ, tieto poplašné signály účastníci často neberú vážne, ale ospravedlňujú reumatické zmeny v ich rukách a nohách. Začiatok poškodenia miechy je preto často prehliadaný.

Frekvencia a patofyziológia:

Informácie o frekvencii postihnutia krčnej chrbtice pri RA závisia od diagnostických kritérií a trvania ochorenia. Typické rádiologické zmeny možno nájsť u približne 50% pacientov po najmenej 10 rokoch. Reumatické napadnutie krčnej chrbtice možno rozdeliť do troch etáp (obrázok 1). Na začiatku vedie zápalová deštrukcia väzivového aparátu k zvýšeniu kĺzavej pohyblivosti medzi prvým a druhým krčným stavcom (stupeň 1: Atlanto-axiálna nestabilita). Následná kostná deštrukcia hornej krčnej chrbtice vedie k tomu, že druhý krčný stavec stúpa vyššie v porovnaní s hlavou, čo je známe ako vertikálna nestabilita (štádium 2). Tretie štádium takzvanej subaxiálnej nestability zvyčajne nastáva až v pokročilom štádiu reumatického záchvatu. Príčinou je zápalová deštrukcia malých vertebrálnych kĺbov, ako aj biomechanické preťaženie strednej a dolnej krčnej chrbtice v dôsledku nestability kĺbov hlavy.

Reumatická nestabilita krčnej chrbtice sa dá rozdeliť do troch etáp. Fáza I: Horizontálna nestabilita medzi 1. a 2. cervikálnou oblasťou (atlantoaxiálna subluxácia). Rozsah nestability sa určuje zmeraním vzdialenosti medzi predným oblúkom atlasu a špičkou brlohov (vzdialenosť Atlanto-Dentale = ADD). Fáza II: MRI krčnej chrbtice ukazuje relatívne vyvýšenie brlohov vo vzťahu k hlave. To vedie k zúženiu výstupného bodu miechy v spodnej časti lebky (foramen magnum). Fáza III: Mechanické preťaženie spôsobuje, že jednotlivé krčné stavce sa posúvajú proti sebe („jav schodiska“). Nestabilita teraz ovplyvňuje celú krčnú chrbticu (subaxiálna subluxácia).

Vývoj poškodenia miechy (cervikálna myelopatia) je možný v zásade v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Vývoj takejto myelopatie má zásadný význam pre ďalší priebeh ochorenia, pretože reumatické poškodenie miechy bez chirurgického zákroku vedie často k rýchlemu zvýšeniu neurologických deficitov so stratou schopnosti chodiť.

Diagnostický postup:

Hlavným problémom pri včasnej diagnostike reumatickej cervikálnej nestability je skutočnosť, že u mnohých pacientov sa spočiatku prejavujú iba niektoré príznaky. Klinické vyšetrenie lekárom je navyše často nejednoznačné. Prvé poškodenie miechy je možné najlepšie zistiť podrobným neurologickým elektrofyziologickým vyšetrením (meranie evokovaného potenciálu: senzorické (SSEP) a motorické (MEP)).

Zobrazovanie:

Ako skríningové vyšetrenie je u všetkých pacientov po diagnostikovaní RA nevyhnutný bočný funkčný záznam vo flexii. Normálny bočný röntgen nie je dostatočný, pretože skoré nestability medzi prvou a druhou CU (štádium I) je možné prehliadnuť až v 50% prípadov. Na posúdenie atlantoaxiálnej nestability sa stanoví predná vzdialenosť Atlanto-Dentale (ADD) (obrázok 1). Relevantnú nestabilitu možno predpokladať od 5 mm. Zaznamenávanie funkcií by sa malo pravidelne opakovať, aby sa skontroloval postup. Časové intervaly, v ktorých sa to musí uskutočniť, musia závisieť od konkrétneho kurzu. Podľa našich skúseností sú pre väčšinu pacientov s reumatizmom dostatočné dvojročné kontroly. Ak existuje mutulujúca forma RA alebo je slabá odpoveď na základnú liečbu, intervaly kontroly by mali byť kratšie. Doplnkové röntgenové lúče je potrebné vykonať iba na ďalšie objasnenie nálezov, ak existujú dôkazy o nestabilite. Ak vznikne otázka chirurgickej indikácie, je pre chirurgické plánovanie potrebné MRI. Rutinné vyšetrenie krčnej chrbtice MRI u reumatických pacientov nie je užitočné.

Konzervatívna terapia:

Pri liečbe reumatickej krčnej chrbtice je dôležité rozlišovať medzi liečbou symptómov a ovplyvnením ďalšieho priebehu ochorenia. Konzervatívna terapia je primárne zameraná na zlepšenie subjektívnych sťažností pacienta. Mnoho foriem terapie nie je špecifických pre krčnú chrbticu, ale rieši celý klinický obraz RA. Vzdelávanie pacientov: Pred začatím akejkoľvek konzervatívnej alebo chirurgickej liečby by mal byť pacient plne informovaný. Z vlastnej skúsenosti vyplýva, že u väčšiny pacientov existuje veľký informačný deficit, pokiaľ ide o reumatickú krčnú chrbticu. Okrem špeciálnej anatómie krčnej chrbtice a špecifických zmien v súvislosti s reumatickými chorobami by mali byť pacienti predovšetkým poučení o rozumnom správaní v každodennom živote (napr. Vyhýbanie sa silným ohybom hlavy v prípade nestability). Zároveň je dôležité informovať pacientov s reumou o alarmujúcich príznakoch nástupu cervikálnej myelopatie (napr. Nová neistota chôdze v tme).

Fyzická terapia:

Fyzioterapeutickú liečbu reumatickej krčnej chrbtice je potrebné sledovať v súvislosti s liečbou celého klinického obrazu. Najmä v počiatočných štádiách nestability nie sú konkrétne problémy s krčnou chrbticou často v popredí. Bolesť krčka maternice je primárne sprostredkovaná zvýšeným svalovým tonusom, takže svalová relaxácia je dôležitou formou liečby. Zároveň by sa mali precvičovať izometrické cviky na posilnenie hlbokých svalov v hornej krčnej chrbtici (flexia, extenzia a rotácia). Pri tréningu väčších svalov krku a ramenného pletenca sa treba vyhnúť cvičeniu v aktívnom ohybe a maximálnej rotácii.

Imobilizácia:

Otázka potreby imobilizácie pomocou kravaty má veľký význam pre väčšinu pacientov s reumatizmom. Nízka úroveň pohodlia stojí v ceste potrebe zabrániť ďalšiemu poškodeniu vonkajšou ochranou. Vonkajšia imobilizácia krčnej chrbtice v zásade nemôže viesť k trvalej stabilizácii reumatickej nestability. Indikácia predpisu viazania na krk sa preto obmedzuje na liečbu bolesti. Je dôležité zabezpečiť dostatočnú pevnosť väzby. Nemal by sa podceňovať ani psychologický efekt „ochrannej väzby“, ktorý by sa mal brať do úvahy v koncepcii konzervatívnej terapie napriek chýbajúcemu vedeckému zdôvodneniu.

Terapia bolesti:

Symptomatická liečba bolesti v dôsledku cervikálnej nestability je založená na obvyklých kritériách liečby bolesti u pacientov s reumatizmom. Okrem toho je možné vykonať lokálne injekcie kortizónu do bolestivých oblastí svalov krku a hlavy.

Základná terapia:

Optimalizácia základnej liečby môže tiež viesť k zníženiu cervikálnych ťažkostí. Ďaleko dôležitejšie však je, že sa dá očakávať, že včasná a účinná farmakoterapia bude mať pozitívny vplyv aj na prirodzený priebeh ochorenia v krčnej chrbtici.

Operatívna terapia: Indikácia:

Otázka správneho času na chirurgickú liečbu je kontroverzná. Indikácia je jasná, ak dôjde k neurologickému poškodeniu a ak bolesť pretrváva. Z nášho pohľadu existuje indikácia chirurgického zákroku aj v prípade elektrofyziologicky dokázaného poškodenia miechy (patologické SSEP a MEP), ako aj v prípade rádiologicky potvrdeného zvýšenia existujúcej nestability. Na otázku profylaktického chirurgického zákroku v prípade klinicky tichej, ale rádiologicky rozpoznateľnej atlantoaxiálnej nestability (štádium 1) zatiaľ nie je možné jednoznačne odpovedať. Súčasné klinické štúdie ukazujú pokles zápalového tkaniva v dôsledku stabilizačného chirurgického zákroku. Po úspešnom stuhnutí atlantoaxiálnej nestability sa tiež nezdá, že by došlo k zvýšeniu ďalšej kostnej deštrukcie. Zastavenie reumatického ničenia je však možné aj bez operácie. Takáto indikácia musí byť preto s pacientom individuálne prediskutovaná, pričom popri osobných skúsenostiach chirurga zohráva dôležitú úlohu aj konkrétny priebeh ochorenia.

Chirurgické techniky: Atlantoaxiálna fúzia:

To znamená operáciu vystuženia medzi 1. a 2. HWK (obrázok 2). To je možné v 1. štádiu ochorenia, keď nie je prítomná vertikálna nestabilita alebo príslušné zničenie kĺbov hlavy. Chirurgická technika voľby je skrutkovanie atlantoaxiálnych kĺbov na oboch stranách. Okrem toho sa medzi oblúkom zadného atlasu a tŕňovým výbežkom druhej krčnej oblasti ukladá kostný trieska z iliakálneho hrebeňa.

Pooperačný röntgen po stuhnutí medzi prvým a druhým krčným stavcom (atlantoaxiálna fúzia). Stabilizácia prebieha pomocou dvoch titánových skrutiek, ktoré sa zavádzajú cez spoločné spojenie tiel stavcov (transartikulárne skrutkové spojenie). Kostný štep z bedrového hrebeňa je pripevnený titánovým káblom medzi zadným oblúkom prvého a tŕňovým výbežkom druhej krčnej oblasti.

Occipitocervical Fusion:

Ak operácia vystuženia zahŕňa zadnú časť hlavy, nazýva sa to okcipitocervikálna fúzia (obrázok 3). Takáto operácia je nevyhnutná, ak reumatická nestabilita už viedla k kostnej deštrukcii kĺbov hlavy (II. Stupeň) alebo je postihnutá aj dolná krčná chrbtica (III. Stupeň). Technicky je krčná chrbtica stabilizovaná proti zadnej časti hlavy pomocou skrutiek a tyčí. Aby sa zabránilo predčasnému uvoľneniu implantátov, je ku krčnej chrbtici pripojená ďalšia kosť zo zadného hrebeňa iliaca (fúzia).

Na ľavom röntgenovom snímku je vidieť komplexná reumatická nestabilita krčnej chrbtice so zapojením kĺbov hlavy a dolnej krčnej chrbtice (stupeň III). Počas operácie je zadná časť hlavy s celou krčnou chrbticou stabilizovaná v čo najlepšej polohe (C0 až A17). Fixácia sa vykonáva titánovými skrutkami a tyčami. Kosť sa navyše ukladá z iliakálneho hrebeňa.

Transorálna dekompresia:

Pri tejto operácii je operatívny prístup ústami (transorálny). Indikuje to, keď posunutý hrot druhej CU (brlohy) naďalej tlačí na miechu. Vďaka zdokonaleniu chirurgických techník zozadu je tento komplexný postup pre pacientov s reumatizmom zriedka nevyhnutný.