Riadenie liečby porúch spôsobených konzumáciou psychoaktívnych látok
Manažment liečby porúch užívania psychoaktívnych látok
Prvýkrát zverejnené: 15. novembra 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.59.4.2019.2604
Abstrakt
Zhrnutie
Otázka drogovej závislosti, aj keď nie je nová, v posledných rokoch vzrástla, s výrazným zvýšením počtu psychoaktívnych látok a rôznych psychofarmakologických mechanizmov, ako aj počtu používateľov s vekovou diverzifikáciou, ktorý sa stal problémom v oblasti patológie. detská psychiatria. Široké spektrum látok a hlbšie dôsledky na psychopatológiu viedli k potrebe konkretizácie a rozvoja terapeutického prístupu, a to z hľadiska psychosociálnych intervencií aj z hľadiska farmakologického (1). .
Posledné globálne dostupné údaje zhromaždené a sprístupnené UNDOC (Úradom OSN pre drogy a kriminalitu) prostredníctvom publikácie World Drug Report 2019 naznačujú, že počas roku 2017 5,7% svetovej populácie využilo najmenej droga (271 miliónov ľudí), s približne 585 000 úmrtiami v roku 2017 v dôsledku priameho alebo nepriameho zneužívania návykových látok, z toho 76% bolo spôsobených zneužívaním opiátov (2) .
Ďalším veľkým problémom je nelekárske použitie a zneužívanie farmaceutík, od benzodiazepínov po fentanyl, s prevahou opioidov v Európe a benzodiazepínov vo viac ako 60 krajinách (3,4). .
Z dôvodu plynulosti trhu s nelegálnymi látkami je terapeutické riadenie náročné a vo väčšine prípadov symptomatické. Zrýchlené tempo syntézy nových látok (približne 500 ročne v období rokov 2015 - 2017) a zmiznutie ďalších látok spôsobujú, že monitorovanie a identifikácia, ale aj prispôsobenie farmakologických prístupov je ťažké dosiahnuť, ak nie nemožné (5) .
V reakcii na tento problém sa Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) prostredníctvom zmien a doplnení ICD-11 snaží zoskupiť tieto látky s vyššou presnosťou ako ICD-10, v závislosti od chemickej štruktúry, farmakológie látky, ale aj v závislosti od účinkov na CNS (centrálny nervový systém) (tabuľka 1) a tiež od klasifikácie nosológie, ktorá by lekárovi umožnila zvýšenú presnosť diagnózy, ale aj jej personalizáciu (tabuľka 2). Je potrebné poznamenať, že ICD-11 zahŕňa tri kategórie venované neznámym látkam v reakcii na zvýšenú pravdepodobnosť ich splnenia v praxi.
V roku 2016 WHO spolu s UNDOC vypracovali dokument s názvom Medzinárodné štandardy v liečbe porúch užívania drog, ktorým sa ustanovujú hlavné zásady liečby porúch užívania návykových látok a zdôrazňuje dôležitosť dostupnosti a podpory liečby, jej personalizácie s prihliadnutím na podskupiny obyvateľstva a životné podmienky, ale tiež na zabezpečenie etických štandardov pri rešpektovaní ľudských práv a dôstojnosti pacientov (6) .
Riadenie návykových látok a ich následkov je zložité a zahŕňa spoločné interdisciplinárne úsilie viacerých lekárskych odborov (psychiatria, urgentná medicína, intenzívna starostlivosť, nefrológia atď.), Mnohých iných než lekárskych profesií (psychológovia, sociálni pracovníci atď.)., ale aj podpora zo strany verejných orgánov. Liečba porúch konzumácie sa teda neobmedzuje iba na predpisovanie liekov, ale aj na podporu a psychosociálne intervencie. Avšak kvôli závažnosti účinkov psychoaktívnych látok, komplikáciám a možným komorbiditám končí veľa spotrebiteľov v pohotovostných službách, kde sú intervencie hlavne farmakologické.
Veľmi dôležitým prvým krokom v terapeutickom manažmente je identifikácia podstaty týrania, hodnotenie somatického a psychického stavu, ale aj sociálneho a rodinného kontextu, po ktorom nasleduje stanovenie terapeutických cieľov. Akútna intoxikácia, predávkovanie a abstinenčné príznaky majú potenciál ohroziť život pacienta a vyžadujú si rýchlu a dobre nasmerovanú liečbu, niekedy vyžadujúcu dokonca resuscitáciu (7). .
V tejto fáze sa rozhoduje o prostredí, v ktorom sa bude ošetrenie vykonávať. Faktory, ktoré sa berú do úvahy, sú možnosti prístupu k osobitnej liečbe, miera obmedzenia na možné zneužívanie návykových látok, prístup k lekárskym a psychiatrickým službám a v neposlednom rade psychický a somatický stav spotrebiteľa. Preto sa hospitalizácia odporúča v prípade predávkovania s životne dôležitým rizikom, s vysokým stupňom rizika komplikácií, významnými komorbiditami a správaním s rizikom pre seba alebo pre ostatných (8). .
Akútna intoxikácia a predávkovanie
Pri akútnej intoxikácii a predávkovaní sa má rýchlo a efektívne vykonať somatické vyšetrenie, aby sa pacient vyrovnal. Sledujú sa teda tieto látky: stav výživy, telesná teplota (pacienti môžu byť často hypotermickí v prípade liekov s depresívnym účinkom na CNS a hypertermickí v prípade stimulantov), krvný tlak, pulz, identifikácia potenciálnych arytmií, frekvencia dýchania, úroveň vedomia a hodnotenie potenciálnych poranení hlavy. -cerebrálne (9). Biologický odber vzoriek je tiež nevyhnutný, pretože môže odhaliť organické poškodenie (hepatitída B alebo C, zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek, ťažká dyselektrolyémia atď.) A často môže vykazovať syndróm rabdomyolýzy, ktorý môže viesť k zlyhaniu obličiek. s dialýzou (10) .
Poruchám vedomia prospieva príjem tiamínu (vitamínu B1), ktorý sa podáva v dávkach 200 - 500 mg trikrát denne, pred podaním glukózy a v prípade hypoglykémie podaním intravenóznej dextrózy.
Liečba v tejto fáze sa často obmedzuje na monitorovanie a podporu života, pretože väčšina látok nemá špecifické antidotum. Významnými výnimkami sú opioidy a benzodiazepíny. V prípade opioidov teda spočíva liečba naloxónom v dávkach 0,4 mg s opakovaním po 30 - 60 minútach, kým sa pacient nestabilizuje (11), a v prípade benzodiazepínov, Flumazenilu, to nie je indikované v akútnej fáze z dôvodu vysoké riziko záchvatov (12). Psychotické javy a agitáciu je možné vyriešiť pomocou benzodiazepínov alebo antipsychotických sedatív (haloperidol, kvetiapín, ziprasidón) (13) .
K abstinenčnému syndrómu možno pristupovať terapeuticky a ambulantne. Hospitalizácia sa osobitne odporúča u pacientov so zmätenosťou alebo delíriom, závažnými komplikáciami, komorbiditami v dýchacej, obehovej alebo pečeňovej sfére, situáciami, ktoré si vyžadujú zvýšenú pozornosť (14) .
Jeho manažment spočíva v sedácii pacientov, podpore a monitorovaní v pokojnom a bezpečnom prostredí, vyvážení vody a elektrolytov a hodnotení chronickej liečby pacienta so zastavením užívania liekov kontraindikovaným pri vysadení (15). .
Hlavné riziko, ktoré nezahŕňa somatické patológie, predstavuje stiahnutie z psychostimulancií, pretože v akútnej fáze sa môže prejaviť vo forme psychotickej poruchy s vysokým stupňom psychomotorickej agitácie a agresie alebo vo forme depresívnej epizódy so zvýšeným rizikom samovraždy. (16-18) .
Počas abstinenčného syndrómu, najmä pri alkohole a benzodiazepínoch, sa u pacienta často objaví zmätok a delírium, s úmrtnosťou až 40% bez liečby. Prvými krokmi v manažmente je zabezpečenie minimálneho stimulačného prostredia, zaistenie a zmena orientácie pacientov a vylúčenie iných psychických alebo organických príčin. Sedáciu pacientov je možné dosiahnuť tak benzodiazepínmi (Diazepam, Lorazepam), ako aj antipsychotikami (Olanzapín 2,5-5 mg/6-8 hodín alebo Haloperidol 2,5-5 mg/4-6 hodín) (19,20). .
Vyvolaná psychotická porucha
Väčšina látok - väčšina pri akútnej intoxikácii (amfetamíny, kokaín, MDMA, kanabis, halucinogény, PCP, ketamín), ale aj pri odvykaní (alkohol, benzodiazepíny, barbituráty) - môže vyvolať vyvolanú psychotickú poruchu bez potreby komorbidity v spektre psychóz, ale môže byť s nimi zložitou diferenciálnou diagnostikou (21,22) .
Pretože u mnohých pacientov sa môže vyskytnúť výrazný psychomotorický nepokoj, nepriateľstvo, podráždenosť, dezorganizované správanie, môžu predstavovať skutočné nebezpečenstvo pre nich samotných a pre zdravotnícky personál, a preto je pred akýmkoľvek terapeutickým opatrením bezpečnosť pacienta, personálu iných pacientov je niekedy nevyhnutná imobilizácia. Podstatné štádium predstavuje „deeskalácia“, v ktorej je pacient upokojený umiestnením do menej stimulujúceho, izolovaného prostredia a verbálnymi upokojujúcimi technikami. V prípade poruchy je možné použiť protokol rýchlej trankvilizácie (obrázok 1) (23) .
Hlavným problémom psychotickej poruchy vyvolanej psychoaktívnymi látkami je rýchlosť premeny na schizofréniu alebo bipolárnu poruchu. Najvyššia miera konverzie bola zaznamenaná u psychózy vyvolanej kanabisom - 47%, nasledovali amfetamíny s 32,3%, s celkovým priemerom 32%. Priemerné trvanie medzi prvou diagnózou a schizofréniou bolo 3 roky pre schizofréniu a 4,5 roka pre bipolárne afektívne poruchy (24-26) .
Porucha viacerých psychoaktívnych látok
Polykonzum je výzvou diagnostickou aj riadiacou, pretože súhrn účinkov psychoaktívnych látok, ktoré sú často neznáme, sa môže stať nepredvídateľným. Jednou z najbežnejších látok používaných v kombinácii je alkohol, ktorý má depresívny účinok na CNS, ktorý je často zosilnený jeho spojením s opioidmi, čím vytvára život ohrozujúci stav. .
Stabilizácia pacienta, identifikácia látky, ktorá predstavuje najväčšie zdravotné riziko, po ktorej nasleduje špecifické ošetrenie tejto látky, sú prvotnými štádiami terapeutického manažmentu v akútnej fáze (28,29). Z dlhodobého hľadiska sú najindikovanejšími terapeutickými intervenciami tie psychosociálne, ale pri polykonzumácii majú skromné výsledky (30,31) .
Manažment závislostí je široký a zložitý proces, ktorý zahŕňa pokročilé znalosti farmakológie a zvýšenú pozornosť somatickej rovine vďaka množstvu nových psychoaktívnych látok s neznámymi účinkami. Neustály tok látok nám neumožňuje identifikovať ich a objaviť konkrétnu liečbu, väčšinou sa musíme obmedziť na podpornú liečbu. Znalostné vákuum sa nachádza v oblasti polykonzumácie, ktorá je tiež poháňaná rýchlymi zmenami v molekulách, oblasťou s vysokým životným rizikom a zvyšujúcim sa podielom medzi spotrebiteľmi.