Rozpoznávanie príznakov ochorenia obličiek proteinúria v čase
Opatrenia na výskyt bielkovín v moči si vyžadujú hladkú spoluprácu medzi ošetrujúcimi lekármi. Pri včasnom odhalení má dôležitú úlohu najmä rodinný lekár.
Najdôležitejším laboratórnym diagnostickým príznakom pri ochoreniach obličiek je pretrvávajúca proteinúria, ktorá je prítomná od 150 mg bielkoviny/24 hodín v moči.
Proteinúria - od 150 mg bielkovín/24 hodín v moči - je najdôležitejším laboratórnym diagnostickým príznakom pri ochoreniach obličiek. Stanovenie množstva a presného zloženia vylučovaných proteínov umožňuje vyvodiť závery o type poškodenia a poskytuje informácie o progresii ochorenia obličiek a extrarenálnych komplikáciách.
Proteínúria však nie je len sprievodným javom, ale má aj nezávislý patogenetický účinok na progresiu ochorenia obličiek: Poškodenie bunkovej membrány, syntéza lyzozomálnych enzýmov, zápalová infiltrácia, proliferácia extracelulárnej matrix a intersticiálna remodelácia sú podporované proteinúriou.
Vysoká proteinúria znamená vylučovanie> 3,5 g proteínu/deň močom, čo zvyčajne vedie k nefrotickému syndrómu s ďalším periférnym edémom, hypoalbuminémiou/hypoproteinémiou a hyperlipidémiou. Pre preukázanie PU je rozhodujúce viacnásobné pozitívne určenie.
Pretože u detí a dospievajúcich možno nájsť izolovanú prerušovanú proteinúriu bez patologickej hodnoty, ako aj horúčku, srdcové zlyhanie, liečbu sympatomimetikami a po námahe vystavenie chladu, emocionálnemu stresu, epileptickým kŕčom a chirurgickým zákrokom.
The prerenálna proteinúria je spôsobený nadmerným dodávaním glomerulárnych voľne filtrovateľných proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou v plazme. Olovené proteíny sú myoglobín, hemoglobín a imunoglobulíny ľahkého reťazca.
Selektívna glomerulárna a neselektívna glomerulárna proteinúria
Pri glomerulárnych ochoreniach môže byť aniónový náboj bazálnej membrány viac alebo menej neutralizovaný akumuláciou imunoglobulínov, faktorov komplementu alebo iných molekúl. Výsledkom je, že ak sa zachová selektivita veľkosti molekúl, stratí sa výber rôznych proteínov s ohľadom na elektrický náboj. Táto forma proteinúrie sa vyskytuje pri glomerulonefritíde a skoršej diabetickej proteinúrii.
K zvýšenému vylučovaniu prispieva hlavne albumín a transferín (40 000 - 80 000 MW). So zvyšujúcim sa poškodením bazálnej membrány sa tiež zmenšuje výber veľkosti, takže sa v moči objavujú aj väčšie proteíny, ako sú imunoglobulíny (40 000 - 100 000 MW).
Mikromolekulárna (tubulárna) proteinúria
Pri tubulárnej proteinúrii vedie znížená reabsorpcia proteínov s malou molekulou, ako je α1-α2- a β2-mikroglobulín a lyzozým, k ich zvýšenému vylučovaniu, zatiaľ čo vylučovanie albumínu nie je alebo je len mierne zvýšené (10 000 - 30 000).
diagnóza
Proteinúria je zvyčajne asymptomatická bez príznakov. Tvorbu peny však niekedy možno pozorovať počas močenia alebo po pretrepaní vzorky moču. Spravidla sa vyšetruje prvý alebo druhý ranný moč.
Skríningové metódy (tyčinky), ktoré sa pôvodne používali v praxi, zaznamenávajú iba časť proteínov. Molekulové proteíny, ako napríklad ľahké reťazce v monoklonálnej gamopatii alebo mikroglobulíny, zostávajú nezistené.
Falošne pozitívne výsledky sa pri tomto zákroku môžu vyskytnúť z dôvodu vysoko koncentrovaného, zásaditého alebo bakteriálne kontaminovaného moču. Zmiešanie moču so sekréciou prostaty, spermou a pošvou môže tiež simulovať proteinúriu. Na druhej strane, ak je moč veľmi zriedený, môže dôjsť k vynechaniu proteinúrie.
Ak je vzorka v priebehu mesiaca dvakrát pozitívna, mala by byť objasnená ďalšia diagnostika. Pri citlivejších metódach je možné okrem stanovenia celkového proteínu v moči aj konkrétne kvantifikovať jednotlivé proteíny.
Vzor proteínov, ktorý sa vyskytuje, umožňuje určité patofyziologické závery. Poškodenie glomerula vedie k zvýšenému vylučovaniu fvccffcvcfv ca a ďalších proteínov v závislosti od veľkosti molekuly a elektrického náboja.
V prípade tubulárneho poškodenia sa v enduríne nachádzajú proteíny s malou molekulou, ako sú α1- a β2-mikroglobulíny a lyzozým, ktoré vstupujú do primárneho moču, aj keď sú glomeruly neporušené, ale za normálnych okolností sú absorbované a metabolizované tubulárnymi bunkami.
Ďalšia diagnostika
V prípade viacnásobného pozitívneho vylučovania bielkovín sa musí vykonať stanovenie leukocytov, erytrocytov, valcov, baktérií a plesní v moči, ako aj meranie krvného tlaku a ultrazvukové vyšetrenie močových ciest. V závislosti od klinického podozrenia sú potrebné ďalšie vyšetrenia.
Proteinúria a Covid 19
Postihnutie obličiek u pacientov s koronavírusovým ochorením COVID-19 je bežné a môže sa pohybovať od prítomnosti proteinúrie a hematúrie až po akútne ochorenie obličiek vyžadujúce renálnu substitučnú liečbu. Na druhej strane sú akútne ochorenia obličiek spojené s COVID-19 spojené s vysokou úmrtnosťou. Sú nezávislým rizikovým faktorom úmrtia v nemocnici u pacientov s COVID-19.
Liečba proteinúrie
Okrem špeciálnej liečby základného ochorenia je rozhodujúce optimálne nastavenie krvného tlaku, aby sa zabránilo progresii ochorenia obličiek. Cieľové hodnoty krvného tlaku sú proteinúria 1 g/deň, krvný tlak by mal byť 125/75 mm Hg.
Zvyčajne je na to potrebných niekoľko antihypertenzív, pričom inhibičné látky renín-angiotenzínového systému, to znamená inhibítory ACE a blokátory AT receptorov v kombinácii s diuretikami, majú osobitný význam pre liečbu pacientov s proteinúriou. Je to spôsobené tým, že tieto látky majú tiež nefroprotektívny účinok, ktorý nezávisí od znižovania krvného tlaku.
Renoprotekcia úzko súvisí aj so znížením vylučovania bielkovín, preto sa odporúča diéta s nízkym obsahom bielkovín a obmedzenie solí a cholesterolu. Striktná abstinencia od nikotínu má tiež pozitívny vplyv na progresiu ochorenia obličiek. Pre mikroalbuminúriu je charakteristické vylučovanie albumínu 30 - 300 mg/24 h alebo 20 - 200 mg/l močom.
Táto najmiernejšia forma proteinúrie sa vyskytuje aj pri miernom glomerulárnom poškodení v dôsledku hypertenzie alebo diabetes mellitus. Reverzibilnými príčinami mikroalbuminúrie môžu byť iné ako obličkové choroby, ako sú infekcie močových ciest, nerovnováha cukru v krvi, vaginálny fluór, akútne horúčkovité ochorenia, ale aj fyzická námaha a musia sa vylúčiť.
Literatúra:
Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, Connor MJ Jr, Liu KD, Ostermann M, Rimmelé T, Zarbock A, Bell S, Bihorac A, Cantaluppi V, Hoste E, Husain-Syed F, Germain MJ, Goldstein SL, Gupta S., Joannidis M, Kashani K, Koyner JL, Legrand M, Lumlertgul N, Mohan S, Pannu N, Peng Z, Perez-Fernandez XL, Pickkers P, Prowle J, Reis T, Srisawat N, Tolwani A, Vijayan A, Villa G., Yang L, Ronco C, Kellum ÁNO. Akútne poškodenie obličiek spojené s COVID-19: konsenzuálna správa z 25. pracovnej skupiny pre iniciatívu pre akútne choroby (ADQI). Nat Rev Nephrol. 2020 15. októbra doi: 10.1038/s41581-020-00356-5. Epub pred tlačou. PMID: 33060844.
Jorge E. Toblli, P. Bevione, F. Di Gennaro, L. Madalena, G. Cao, M. Angerosa. Pochopenie mechanizmov proteinúrie: terapeutické dôsledky. Int J Nephrol. 2012; 2012: 546039. doi: 10.1155/2012/546039.
Proteinúria a albuminúria: markery a rizikové faktory. DR. Michaela Schieder. MEDMIX 1/2006