Sarkoid el-IPH; Vyučovacie texty v špeciálnej patológii

Sarkoid

definícia
Sarkoid je multisystémové ochorenie neznámeho pôvodu. 2 Ochorenie je charakterizované tvorbou nepuzdrujúcich 4 granulómov z epiteloidných buniek 6 v postihnutých orgánoch. 2 Najčastejšie sú postihnuté pľúca a lymfatický systém. 2 Pokožka, oči, periférne lymfatické uzliny a pečeň môžu byť postihnuté asi v 10-25% prípadov. 2 Pretože sarkoid je veľmi heterogénny klinický obraz a okrem vyššie spomenutých orgánov má aj ďalšie miesta manifestácie 6, veľmi často sa označuje ako cameleon.

Epidemiológia
Napriek svojej nízkej prevalencii je sarkoid jedným z najbežnejších intersticiálnych pľúcnych ochorení. 6 Ovplyvňuje hlavne mladých pacientov do 50 rokov s maximom ochorenia medzi 20. a 39. rokom života. 1 Výskyt sa líši po celom svete a líši sa podľa pohlavia, veku, rasy a geografického pôvodu. Odhaduje sa na 16,5/100 000 u mužov a 19/100 000 u žien na celom svete 2 a je najvyššia v severoeurópskych krajinách s 5 - 40 prípadmi na 100 000 obyvateľov. 1 Sarkoidóza do 15 rokov je zriedkavá s 1/100 000 prípadov a do 4 rokov (sarkoidóza s skorým nástupom, EOS) je dokonca zanedbateľná. (0,06/100 000) 2 Sarkoidóza je zvyčajne sporadická a familiárna akumulácia sa pozorovala v 1,7 - 17% prípadov. 2 Ďalej by sa mohlo preukázať, že existuje genetická predispozícia na sarkoidózu. 6 Génová mutácia v proteíne BTNL2 na chromozóme 6 je spojená so zvýšeným rizikom sarkoidózy. 9 mutácií génu CART 15 na chromozóme 16p12-q21 predisponuje k familiárnej (Blauov syndróm) alebo spontánnej forme skorej sarkoidózy (EOS). 9

Patogenéza
Presná príčina sarkoidu nie je zatiaľ známa. 1 Charakteristickým znakom ochorenia je prítomnosť CD4 pozitívnych buniek, ktoré interagujú s bunkami prezentujúcimi antigén a tým podporujú tvorbu granulómov. 1 Aktivované CD4 pozitívne bunky sa v ďalšom priebehu diferencujú na bunky TH1. 1 Konkrétne bunkové nosné látky TNFa, interferón y a interleukín 2 sú produkované zápalovými bunkami podstatne viac. 1 Naproti tomu sú prirodzené zabíjačské bunky v periférnej krvi znížené; ich úloha pri sarkoidóze je stále nejasná. 1
Nové dôkazy ukazujú, že pacienti so sarkoidmi sú náchylní na neškodné patogény ako napr B. všadeprítomné atypické mykobaktérie a propionibaktérie reagujú s nadmernou zápalovou reakciou, takže môžu prípadne hrať úlohu v patogenéze. 6.

Makroskopia

  • Lymfatické uzliny: Charakteristické sú výrazne zväčšené krčné, veselé a mediastinálne lymfatické uzliny. 7.
  • Pľúca: Makroskopicky sa šedivky v pľúcach často objavujú v skupinách. 8 Vyzerajú ako sivobiele uzliny veľké 2 - 3 mm, často ako zlepené folikuly veľké 1 - 2 cm a vyskytujú sa hlavne v peribronchiálnom, paraseptálnom a pleurálnom smere. 8 Často sú usporiadané ako články v reťazci, sledujúce lymfatické cesty. 8 Vo veľmi veľkých stádach konglomerátu môžu zriedka vzniknúť kavernizácie. 8 V konečnom štádiu ochorenia vyzerajú pľúca ako fibróza. 7.

mikroskopia
Granulómy sú kompaktné organizované histologické štruktúry. 1 V strede obsahujú súbory makrofágov a epiteliálnych buniek (môžu sa fúzovať a vytvárať viacjadrové obrovské bunky), ktoré sú obklopené hranicou lymfocytov. 1 V ďalšom priebehu procesu môže dôjsť k fibróze na periférii granulómu, z ktorej sa zväzky kolagénových vlákien vťahujú do vnútra a pri hyalinizácii sa čoraz viac rozširujú. 8 V dôsledku sútoku uzlín sa môžu vytvárať väčšie bezcitné polia. 8 Fibróza zvyčajne postupuje kopcovito, čo vedie k jazvovému perihilárnemu zmenšeniu pľúcneho tkaniva vrátane veselých lymfatických uzlín. 8 Na periférii je vytvorená voštinová remodelácia pľúc s šošovkovitými až hrachovými dutinami s hladkými stenami, ktoré sú vymedzené hrubým spojivovým tkanivom. Výsledkom je pľúcna fibróza s obmedzujúcimi poruchami ventilácie. 8.

Zložky granulómu

  1. Epiteliálne bunky: Sú veľké asi 30 μm a obsahujú pretiahnuté, jasné bunkové jadro. 7 Enzym konvertujúci angiotenzín (ACE) sa môže detegovať v bunkách epitelu. 8 Podľa elektrónového mikroskopu je cytoplazma buniek veľmi bohatá na organely. 8.
  2. T lymfocyty: Sú hojne zastúpené na periférii granulómu. 7.
  3. Obrovské bunky: Vznikajú spojením mononukleárnych makrofágov a spočiatku zodpovedajú obrovskej bunke cudzieho telesa, ktorá sa v priebehu procesu transformuje na obrovskú bunku typu Langhans. 7.

el-iph

Obr. 467: Granulóm z epiteliálnych buniek (detail) s obrovskou bunkou typu Langhans

Pre obrovské bunky sú typické rôzne cytoplazmatické inklúzie, ktoré však nie sú patognomické. 7.

  • Schaumanove telieska: Ide o sústredne vrstvené usadeniny do veľkosti 200 μm, ktoré sú zložené z mukopolysacharidového jadra impregnovaného oxalátom vápenatým. 7 Dvojlomné kryštály sa nachádzajú v 70% týchto buniek. 7 V 90% sarkoidóz možno zistiť obrovské bunky so Schaumannovými telami. 7.
  • Obrovské bunky s telesami asteroidov: Majú veľkosť až 30 μm a obsahujú inklúzie v tvare hviezdy. 7 Zdá sa, že asteroidové telieska vznikajú z mikrotubulov, mikrofilamentov a centriolov. 8 Bunky sa detegujú iba v 10% sarkoidóz. 7 Vyskytujú sa tiež pri malomocenstve, mykózach a granulómoch cudzích telies. 7.

Granulómy v sarkoidoch sa nedajú zreteľne histologicky odlíšiť od granulómov iného pôvodu. 1 Absencia nekrózy v sarkoidoch sa používa ako diferenciálna diagnostická diferenciácia od tuberkulózy. 7 Napriek tomu sa u každého tretieho pacienta môže vyvinúť nekróza malej obete zrážania, najmä u väčších granulómov. 7 Z tohto dôvodu je potrebné ďalšie histologické spracovanie tkaniva, napríklad vylúčenie tyčiniek alebo plesní odolných voči kyselinám. 1

poliklinika
Rozlišuje sa medzi akútnou formou a neakútnym, plazivým priebehom. 6 Sarkoid je v mnohých prípadoch asymptomatický a často sa objavuje na röntgenových snímkach hrudníka ako súčasť rutinnej diagnostiky. 1 Typický je nesúlad medzi relatívne dobrým subjektívnym zdravotným stavom a vyslovenými objektívnymi nálezmi. (Röntgen hrudníka) 9
Löfgrenov syndróm je akútnym prejavom sarkoidu. Zahŕňa členkovú artritídu (častejšie u mužov), erythema nodosum (častejšie u žien) a biliárnu lymfadenopatiu. 1, 2 Löfgrenov syndróm sa vyskytuje v 9-34% prípadov. 1
Medzi ďalšie bežné nešpecifické príznaky patrí únava, nočné potenie, chudnutie, horúčka a únava. 1, 6 Postihnutí pacienti majú často mimopľúcne postihnutie. 6.

Prejav orgánu

  • Laboratórium: V akútnom štádiu zvyčajne dochádza k zvýšeniu ESR. 9 Okrem toho viac ako 50% d. F. zvýšenie gama globulínov. 9 Pri postihnutí obličiek môže byť prítomná hyperkalciúria a hyperkalcémia, pri postihnutí pečene zvýšenie parametrov cholestázy. 9 Enzým konvertujúci angiotenzín (ACE) sa tvorí v epiteliálnych bunkách granulómov a vedie k zvýšeniu sérových koncentrácií ACE asi u 60% pacientov. 1 Napriek tomu ide o nešpecifický a nie zvlášť citlivý parameter, ktorý sa z týchto dôvodov primárne neodporúča na terapeutické sledovanie. 1
  • Röntgen hrudníka: Sarkoid sa rádiologicky rozdelí na štyri stupne závažnosti. 1, 2 Rádiologické štádiá sa týkajú iba morfológie (lymfadenopatia a postihnutie pľúc s fibrózou alebo bez nej) 2 a nekorelujú s funkciou pľúc. 1
  • Stupeň 1: Bilaterálna hilová symetrická a nepremiestňovaná lymfadenopatia 2 Toto štádium je reverzibilné. 9

Obr. 481: RTG hrudníka 50-ročného pacienta. Je možné pozorovať bilaterálnu veselosť bez vytesnenia lymfadenopatie. Ak bol sarkoid potvrdený histologicky, rádiologické nálezy zodpovedajú sarkoidu stupňa I. Zdroj: www.rad.rwth-aachen.de/lernprogramm/rh_f.htm_

  • Stupeň 2: Bilaterálna hilárna lymfadenopatia s postihnutím pľúc. 1 Posledný menovaný je zvyčajne bilaterálny, symetrický a rozptýlený, uprednostňujú sa centrálne oblasti a horný lalok. 2 Je vidieť mikro-nodulárnu infiltráciu, ktorá je spojená s difúznymi bodovými zákalmi. 2
  • Stupeň 3: Postihnutie pľúc bez zväčšenia lymfatických uzlín.
  • Stupeň 4: Pľúcna fibróza, bully a bronchiektázia. Táto fáza je nezvratná. 9

Najjednoduchší spôsob, ako stanoviť rádiologickú diagnózu sarkoidu, je stupeň I a II.

diagnóza
Diagnóza sa stanovuje pomocou kliniky a rádiologických výsledkov. To platí najmä pre Löfgrenov syndróm. Ak sú nálezy nedostatočné, je možné vyhľadať histológiu. 1

Odlišná diagnóza

  • Hodgkinova choroba
  • Tuberkulóza, 2 iliakálne lymfatické uzliny Tbc, 9 atypická mykobakterióza a infekcia barthonella 6
  • Berýlium2, 5
  • Lézie podobné sarkoidom: Ide o lymfocytárny zápal s granulómami obsahujúcimi epitelové bunky, ktorý nie je možné histologicky odlíšiť od sarkoidu. Môžu sa vyskytnúť v súvislosti s „bežnou variabilnou imunodeficienciou“ (CVID), ochorením HIV a pri nádorových ochoreniach. 6.
  • M. Wegener 2
  • Crohnova choroba pri napadnutí tráviacim traktom 2
  • Plesňové infekcie v pľúcach 2

Komplikácie

  • Pľúcna hypertenzia: je to možná komplikácia sarkoidu. 1 Zvyčajne je to založené na pľúcnej fibróze. 1 V zriedkavých prípadoch môže infiltrácia malých pľúcnych artérií granulómami viesť k pľúcnej hypertenzii. 1
  • Respiračné zlyhanie: Príčinou je opäť pľúcna fibróza. 2
  • Portálna hypertenzia a hepatopulmonálny syndróm: U približne 1% všetkých pacientov môže dôjsť v priebehu ochorenia k zlyhaniu pečene prostredníctvom portálnej hypertenzie a hepatopulmonálneho syndrómu s refraktérnou hypoxémiou a cirhózou. 1, 2 Môže sa tiež vyvinúť chronická intrahepatálna cholestáza. 2
  • Náhla srdcová smrť: Môže sa vyskytnúť ako súčasť VT. 2

predpoveď
U akútneho sarkoidu dochádza k spontánnemu hojeniu vo viac ako 95% prípadov počas prvých dvoch rokov. 9 Miera spontánneho hojenia pri chronickej sarkoidóze je približne 70% počas prvých 1-3 rokov pre stupeň I, pre stupeň II je to iba 50% a pre stupeň III iba približne 20%. 9 Sarkoid sa môže stať chronickým u štvrtiny pacientov. 9 Nasledujúce prognostické faktory naznačujú nepriaznivý priebeh: farební pacienti, vek> 40 rokov, lupus pernio, chronická uveitída, postihnutie dutín a/alebo kostí, postihnutie CNS a/alebo srdca, röntgen hrudníka III a IV, chronická hyperkalciémia a Nefrokalcinóza. 2 Pľúcna fibróza je terminálnym štádiom sarkoidu a je najbežnejšou príčinou chorobnosti a úmrtnosti v západnej Európe. 2 Približne u 20 - 25% pacientov sa v priebehu času objaví pľúcna fibróza. 1 Úmrtnosť je okolo 0,5-5% a je zvyčajne výsledkom srdcového postihnutia, postihnutia CNS alebo zlyhania dýchania. 1, 2 Relaps jeden rok po vzniku remisie je zriedkavý a zvyčajne postihuje menej ako 5% pacientov. 1

Ďalšie čítanie

Lekársky pokrok Sarkoidóza
Michael C. Iannuzzi, M. D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., a Alvin S. Teirstein, M. D.; Lekársky pokrok Sarkoidóza; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

Sarkoidóza (Orphanet Journal of Rare Diseases)
Hilario Nunes, Diane Bouvry, Paul Soler2 a Dominique Valeyre; Sarkoidóza; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

Sarcoid (internista)
Prasse A, Müller-Quernheim J: Sarcoid. Internist 50: 581-590, 2009

1 Michael C. Iannuzzi, M. D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., a Alvin S. Teirstein, M. D.; Lekársky pokrok Sarkoidóza; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

2 Hilario Nunes, Diane Bouvry, Paul Soler2 a Dominique Valeyre; Sarkoidóza; Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:46

3 Skaidrius Miliauskas, Marius Žemaitis, Raimundas Sakalauskas; Sarkoidóza - prechod na nový štandard diagnostiky?; Medicina (Kaunas) 2010; 46 (7): 443-6

4 Hima B. Prabhakar, Čad B. Rabinowitz, Fiona K. Gibbons, Walter J. O’Donnell, Jo-Anne O. Shepard a Suzanne L. Aquino; Zobrazovacie vlastnosti sarkoidózy na MDCT, FDG PET a PET/CT; AJR 2008; 190: S1-S6

5 Vincent Cottin; Aktualizácia informácií o liečbe bioagentmi pri sarkoidóze; Správy o liekoch F1000 2010, 2:13

6 A. Prasse · J. Müller-Quernheim; Sarkoid; Internista 2009; 50: 581-590

7 C. Thomas, špeciálna patológia; Schattauer Stuttgart-New York, 1996

8 W. Remmele, Pathologie, zväzok 3, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. vydanie, 1996

9 Gerd Herold a kolegovia, Internal Medicine 2010

Vyučovacie texty v špeciálnej patológii

Dýchacie cesty - nenádorové - ďalšie učebné texty

Dýchacie cesty - nenádorové - kazuistiky