Sarkoidóza u detí

Sarkoidóza je a granulomatózne systémové ochorenie neznámej etiológie, ktorá najčastejšie postihuje mladých dospelých. Typický klinický obraz pozostáva z lymfadenopatie v pľúcnych hilumoch, infiltračných lézií pľúc, lézií očí a špecifických lézií kože. Aj keď najviac postihnutým orgánom sú pľúca, ochorenie môže začať v rôznych formách a môže postihnúť akýkoľvek orgán. (1-3)

Sarkoidóza má a nízka frekvencia u pediatrickej populácie. Presná prevalencia ochorenia nie je známa, pričom prípady sa hlásia dokonca aj u dojčiat vo veku 2 - 3 mesiacov, ale najvyššia incidencia sa zaznamenáva u dospievajúcich a dospievajúcich. (2, 4)

Dojčatá a deti do 5 rokov majú triádu pozostávajúcu z poškodenia kože, kĺbov a očí, bez poškodenia pľúc. S nástupom vo vyššom veku sa zvyšuje aj výskyt poškodenia pľúc. (1)

Prognóza je iná ako u dospelých. Vývoj a prognóza korelujú s režimom nástupu a stupňom šírenia choroby. (1, 4, 5)

etiopatogenéza

Príčina sarkoidózy nie je známa. V súčasnosti sa navrhuje podporná hypotéza interakcia faktorov prostredia s genetickými faktormi ktoré zvyšujú náchylnosť. Interakcia vnímavých jedincov s rôznymi environmentálnymi, pracovnými alebo infekčnými faktormi (vírusové - Epstein Barr, vírus Cytomegalus, vírus Herpers) vyvoláva objavenie sa zhoršenej bunkovej imunitnej odpovedet ktoré povedú k tvorbe nekaseóznych epitelioidných granulómov (patognomonická lézia sarkoidózy). (1, 2, 6)

Z hľadiska patogénneho mechanizmu je sarkoidóza par excellence a chronické zápalové ochorenie. granulómy (špecifické histologické lézie) sa vyskytujú ako odpoveď na pretrvávajúci stimul antigénu. Makrofágy sú tie, ktoré vyvolávajú zápalovú reakciu. Ukazujú neidentifikovaný antigén na pomocné T lymfocyty CD4 +, ktorý spôsobuje proliferáciu a aktiváciu populácie T lymfocytov. (1, 5)

Skoré lézie pozostávajú z alveolitídy, bronchoalveolárneho výplachu, ktorý odhaľuje nárast populácie lymfocytov Th1. Lymfocyty CD4 + a CD8 + tvoria spolu s lymfocytmi typu B charakteristický kruh na periférii granulómu. Väčšina lymfocytov asociovaných s granulomatóznou léziou má fenotyp T helper 1 vylučujúci široké spektrum cytokínov vrátane gama interferónu, interleukínu 2, 12 a TNF-alfa. Spolu s nimi alveolárne makrofágy zase uvoľňujú početné cytokíny (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) a rôzne rastové faktory. (1, 3)

Všetky tieto imunologické interakcie medzi lymfocytmi, makrofágmi, žírnymi bunkami, prirodzenými zabíjačskými bunkami udržujú zápalovú reakciu, ktorá končí vytvorením pretrvávajúcej chronickej zápalovej kaskády. Lokálne zápal mení permeabilitu tkanív a mení príliv a množenie bunkových populácií, čo vytvára predpoklady pre vznik granulómu. Môže byť resorbovaný alebo vyliečený fibrózou. (1)

Klinický obraz

Rovnako ako v dospelej populácii, aj v dôsledku multisystémového postihnutia sa klinické prejavy veľmi líšia. Okrem špecifických príznakov poškodenia každého orgánu (pľúca, lymfatické uzliny, oči, pokožka, pečeň, slezina) prevažujú ústavné príznaky ako horúčka, asténia, chudnutie. Choroba môže tiež zostať dlho bez príznakov a diagnostikovaná neskoro. (2. 3)

Deti majú dve hlavné formy:
1. Multisystémová forma

nachádza sa medzi staršími deťmi;
je podobný patológii dospelých, pozostávajúci z lymfadenopatie a poškodenia pľúc sprevádzaných horúčkou, asténiou a chudnutím. (1, 6)

je špecifický pre mladých ľudí do veku 5 rokov. Spočíva v prítomnosti triády vyrážok, uveitídy a artritídy;
môže sa objaviť dokonca aj v prvom roku života, hlavným prejavom je uveitída;
často sa dá diagnostikovať ako juvenilná reumatoidná artritída. (1, 6)

Podľa frekvencie výskytu patria klinické prejavy:

pľúcne prejavy;
špecifické prejavy retikuloendoteliálneho systému;
očné prejavy;
kožné prejavy;
muskuloskeletálne prejavy;
obličkové prejavy. (2. 3)

Pľúcne prejavy

Pľúcne príznaky najbežnejšie sú:

suchý kašeľ;
mierna alebo stredne ťažká dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje pri námahe;
bolesť na hrudníku (príležitostne). (1, 2, 4)

Fyzikálne vyšetrenie je nešpecifický, pri vyšetrení nálezu dýchacieho systému:

znížený vezikulárny šelest na postihnutých pľúcnych územiach;
alveolárne drážky;
sipot (4, 5).

Rádiologické vyšetrenie zdôrazniť:

bilaterálna hilárna lymfadenopatia (vo veľmi zriedkavých prípadoch je jednostranná);
parenchymálne infiltračné lézie (intersticiálne, nodulárne, alveolárne, fibrotické) (1).

Rádiologické aspekty sú rozdelené do štyroch stupňov (3, 5):

etapa I - bilaterálna hilárna adenopatia;
etapa II - bilaterálna hilárna adenopatia a bilaterálne pľúcne infiltráty;
etapa III - parenchymálne infiltráty bez veselej adenopatie;
etapa IV- ireverzibilná pľúcna fibróza. (4)

spirometria odhaľuje typ pľúcnej dysfunkcie (znížená vitálna kapacita pľúc).

Broncho-alveolárny výplach ukazuje zvýšenie pomeru CD4/CD8 lymfocytov a zvýšený počet polymorfonukleárnych buniek je negatívnym prognostickým faktorom.

Markerom pretrvávajúceho zápalu je frakcia oxidu dusnatého v exspirovanom vzduchu (FENO), ktorá má veľmi vysokú hodnotu. (4)

Špecifické prejavy retikuloendoteliálneho systému

Periférna lymfadenopatia sa vyskytujú v 40-70% prípadov. Sú pevné, bezbolestné a pohyblivé bez priľnutia k susedným tkanivám. 43% detí môže mať hepatosplenomegáliu. (1, 4)

Očné prejavy

Očné príznaky pozostávajú z:

bolesť očí;
rozmazané videnie;
fotofóbia. (1)

Prevažuje poškodenie predný pól očnej gule a skladá sa z:

chronická granulomatózna uveitída a akútna iridocyklitída (najčastejšie očné prejavy sarkoidózy u detí);
spojivkové granulómy - je druhým prejavom. (4)

Kožné prejavy

Kožné lézie sú veľmi rozmanité a pozostávajú z papúl, plakov, kožných alebo podkožných uzlín, ulcerácií, bradavičnatých lézií, pustúl, ichtyózy, erythema nodosum, kalcifikácií a svrbenia. Ponúkajú výhodu biopsie. Postihnuté môžu byť aj nechty, zväčša však dochádza k zväčšeniu slzných a slinných žliaz. (4)

Špecifické pre detských pacientov je erytematózna vyrážka ktorá sa vyskytuje v podiele 77% u malých detí a 24-40% u starších detí. Najčastejšie kožné prejavy pozostávajú z červených až fialových papúl, plochých, so sklonom k sútoku, ktoré sa nachádzajú najmä na tvári. Vedľa nich sú makuly, ktoré sa vyvíjajú smerom k hojeniu. Erythema nodosum nie je taký častý ako u dospelých a vyskytuje sa v 31% prípadov. (2, 3, 5)

Muskuloskeletálne prejavy

Medzi muskuloskeletálne prejavy patrí hydrartróza, bolesti kĺbov a veľmi zriedka zahŕňajú poškodenie kostí. Artritída sa vyskytuje v 15 až 58% prípadov. Je charakterizovaná tenosynovitídou s bezbolestnou hydrartrózou a udržiavaním pohyblivosti kĺbov. Je to forma polyartikulárna artritída s poškodením kĺbov horných a dolných končatín. Akútne a chronické formy artropatie sa vyskytujú u 5 - 10% detí. (1, 4)

Renálne prejavy

Renálne prejavy sú u pediatrickej populácie veľmi zriedkavé. Sú výsledkom hyperkalcémie a hyperkalciúrie alebo sa vyskytujú oveľa menej často v dôsledku infiltrácie renálneho parenchýmu granulómami. Popísané klinické prejavy zahŕňajú proteinúriu, leukocytúriu, hematúriu, intersticiálnu nefritídu a dokonca zlyhanie obličiek. (1, 4)

Diagnostické

Kompletné hodnotenie detí s podozrením na diagnózu zahŕňa:

laboratórne vyšetrenia s úplnou hematologickou rovnováhou, úplnou biochemickou rovnováhou;
imunologické vyšetrenia;
funkčné a zobrazovacie vyšetrenia (rádiografia hrudníka, počítačová tomografia hrudníka);
diagnostická biopsia - jednoznačná diagnóza.

Laboratórne vyšetrenia

Zvyčajné laboratórne vyšetrenia ilustrujú:

biologický zápalový syndróm (zvýšená rýchlosť sedimentácie krvi, zvýšenie C-reaktívneho proteínu, zvýšenie fibrinogénu);
anémia, leukopénia (alebo leukocytóza), eozinofília;
hyperkalcémia (30% pacientov) a/alebo hyperkalciúria;
zvýšená alkalická fosfatáza, zvýšený rozsah glutamyltransferázy (mierne zvýšené hladiny, ktoré sa postupne liečia). (2. 3)

Imunologické vyšetrenia

Imunologické vyšetrenia ukazujú:

hypergamaglobulinémia;
alergia na intradermoreakciu na tuberkulín (špecifický test). (1, 5)

Dávka enzýmu angiotenzín konvertáza:

jeho hladina je zvýšená u 50% detí s neskorým výskytom sarkoidózy;
nejde o špecifický test na sarkoidózu, pretože sa môže zvýšiť pri iných patológiách;
jeho zdroj predstavujú sarkoidové granulómy. (3, 4)

Funkčné a zobrazovacie vyšetrovania

Rentgén hrude je to nevyhnutné štádium diagnostického prístupu, pretože potvrdzuje prítomnosť veselej lymfadenopatie. (1, 5)

spirometria je potrebné dokumentovať obmedzujúcu dysfunkciu. (1, 3)

Bronchoalveolárna laváž môžu byť užitočné v počiatočných štádiách sarkoidózy, kedy alveolitída predchádza tvorbe sarkoidových granulómov. Je špecifické zvýšiť pomer CD4 +/CD8 + lymfocytov (1). Stanovenie tohto pomeru pomáha stanoviť diferenciálnu diagnózu medzi sarkoidózou a tuberkulózou, respektíve Hodgkinovými alebo non-Hodgkinovými lymfómami. (2. 3)

Počítačová tomografia hrudníka s vysokým rozlíšením potvrdzuje lézie v pľúcnom parenchýme a popisuje výskyt veselej lymfadenopatie (1). Lézie parenchýmu pľúc pozostávajú z hladkého alebo uzlového zahustenia peribronhovaskulárneho interstícia, dobre definovaných uzlín v pohrudnici, peribronhovaskulárnej distribúcie uzlov v centrálnej časti pľúc a v horných lalokoch. (2. 3)

Diagnostická biopsia

Definitívna diagnóza sa stanoví biopsiou na diagnostické účely. Histopatologické vyšetrenie potvrdzuje prítomnosť nekaseózneho granulómu epiteliálnych buniek. Miesto voľby pre biopsiu u detí sú periférne lymfatické uzliny, kožné lézie, slinné žľazy - hypertrofované slzy alebo uzliny v spojivke. (3)

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s inými patológiami charakterizovanými granulomatóznymi histologickými léziami - histoplazmóza, blastomykóza, tuberkulóza, malomocenstvo, Behcetova choroba. (1, 2, 5)

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza musí byť zameraná na vylúčenie nasledujúcich patológií:

granulomatózne pľúcne infekčné choroby (tuberkulóza, blastomykóza);
lymfoproliferatívne choroby - Hodgkinove alebo non-Hodgkinove lymfómy, leukémie;
primárna hyperparatyreóza (spoločný prvok - hyperkalcémia);
systémová forma juvenilnej reumatoidnej artritídy (sarkoidóza s skorým nástupom). (1-6)

Liečba

Cieľom liečby u detskej sarkoidózy je prevencia a minimalizácia zápalu, spolu s prevenciou tvorby granulómov. Liečba má symptomatickú povahu a má podpornú úlohu. Liečba každého dieťaťa so sarkoidózou zahŕňa vytvorenie multidisciplinárneho tímu zloženého z detského pulmonológa, detského reumatológa a detského oftalmológa. (2. 3)

Súčasná terapia pre detskú populáciu je liečba kortikosteroidmi s dávkou a trvaním, ktoré sa líšia od pacienta k pacientovi. (1)

Orálna dávka prednizónu sa zvyčajne začína dávkou 1 - 2 mg/kg počas 4 - 8 týždňov ako indukčná liečba. Liečba pokračuje až do úplného alebo čiastočného vymiznutia klinických prejavov ochorenia. (1, 2)

Následne sa dávka postupne znižuje počas 2 - 3 mesiacov, kým sa nedosiahne udržiavacia dávka (minimálna dávka, ktorá zaisťuje kontrolu ochorenia) - zvyčajne 10 - 15 mg prednizónu denne podávaných v jednej dávke. postihnutých aktivitou choroby, udržiavacia liečba sa u väčšiny vekových skupín udržiava najmenej 6 mesiacov. (1, 2)

Asymptomatickí pacienti s izolovanou bilaterálnou hilovou lymfadenopatiou nevyžadujú systémovú liečbu kortikosteroidmi. (1, 2)

prognóza

Prognóza a prirodzený vývoj choroby nie sú dobre známe kvôli jej nízkej frekvencii. V porovnaní s dospelými majú deti lepšiu prognózu.

Najlepšiu prognózu majú formy s neskorým nástupom. Formy s skorým nástupom špecifické pre malé deti sa stávajú chronickými a vedú k mnohým komplikáciám. (1)