Schorsch, Isabel (2007) Zadná intravaginálna pracková vložka (IVS) na liečbu

Celý text

(1) Z kliniky a polikliniky pre urológiu na Ludwigs-Maximilians-Universität-München riaditeľ: prof. Dr. med. Kresťanský krok. Zadná intravaginálna slučka (IVS) na liečbu defektu úrovne 1 u žien. Dizertačná práca Získať doktorát z medicíny na lekárskej fakulte Univerzity Ludwiga Maximiliána v Mníchove. Uvádza Isabel Schorsch. z Münsteru. Rok 2007.

isabel

(2) So súhlasom Lekárskej fakulty Mníchovskej univerzity. Spravodajca: Prof. Dr. Christian. Krok. Spoluspravodajca: Prof. Dr. Franz. Kainer. Dekan:. Prof. Dr. med. Dietrich Reinhardt. Deň ústnej skúšky:. 01.01.2007.

(3) Strana 1. Obsah. 1. ÚVOD . 3.1.1 . Klasifikácia poškodených zón v pošve. 3. 1.2 . Priradenie príznakov k príslušným oblastiam poškodenia vagíny. 5. 1.3 . Mechanizmus vývoja rôznych príznakov pri defekte úrovne 1. 7. 1.3.1 . Mechanizmus rozvoja stresovej inkontinencie moču. 7. 1.3.2 . Mechanizmus rozvoja pollakiúrie/urgentnosť. 7. 1.3.3 . Mechanizmus vzniku poruchy vyprázdňovania močového mechúra/tvorby zvyškového moču. 8. 1.3.4 . Mechanizmus vzniku bolesti pri pohlavnom styku a bolesti panvy. 9 1.4 . Ciele štúdie. 9.2 . SPÔSOB A NÁPRAVA CHOROBY. 10. 2.1 . Technika inzertu zadnej intravaginálnej slučky (IVS). 10.2.2 . Popis pacienta. 14.3 Predoperačné vyšetrenia. 21/4 . Pooperačný manažment a sledovanie. 23.3 . VÝSLEDKY. 25.3 Tvorba zvyškového moču. 25. 3.2 . Šablóny. 27. marec. Pollakiuria a noktúria. 3.4 Stresová inkontinencia moču. 30.35 . Kvalita života. 31,36 . Bolesť. 33, 3.7. Komplikácie. 33. 3.7.1 Komplikácie intraoperačne. 33. 3.7.2 . Pooperačné komplikácie. 33.

(4) Page 2 4 . DISKUSIA. 35. 4.1 Prevalencia a epidemiológia defektov panvového dna. 35. 4.2 Vývoj defektu úrovne 1. 36. 4.3 . Vaginálne techniky na nápravu chýb úrovne 1. 37.4.4 . Brušné techniky na nápravu chýb úrovne 1. 39. 4.5 . Porovnanie vaginálnych a brušných výkonov s ohľadom na ich výsledky a komplikácie. 40. 4.6 . Posúdenie vlastných výsledkov a komplikácií v porovnaní s literatúrou. 42.4.7. Výhľad. 45. 5 . ZHRNUTIE. 47. 6 . ZOZNAM LITERATÚRY. 49. 7 . ZOZNAM OBRÁZKOV. 54. 8 . PRÍLOHA. 56.9. ŽIVOTOPIS. 61.10. POĎAKOVANIE. 63.

(6) Strana 4. Úroveň 1: Pozastavenie pošvového vrcholu parakolpiom/parametrium (kardinálne a uterosakrálne väzivo). Úroveň 2: bočné pripojenie vagíny k panve arcus tendineus fasciae • pubocervikálna fascia • rektovaginálna fascia. Úroveň 3: Fúzia vagíny s perineálnym telom perinea, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28 Obr. 1 Anatomický nákres vagíny z ventrálnej strany po odstránení močového mechúra a maternice. Vaginálny vrchol (úroveň 1) je zavesený pomocou kardinálnych a uterosakrálnych väzov. Uterosakrálne väzy zabezpečujú dorzálnu fixáciu vagíny, ktorá fyziologicky prebieha vodorovne v zadnej časti (obr. 1, pravý obrázok). Petros (1998) má naopak poškodené zóny vagíny, pretože k nim môže dôjsť po narodení, napríklad v 3 poškodených zónach pridelených. Zadná zóna poškodenia zodpovedá úrovni 1 podľa DeLanceyho (1992), zóna stredného poškodenia úrovni 2 a zóna predného poškodenia úrovni 3.

(8) strana 6. Obr. 3 Prolaps maternice 4. stupňa . Stručne povedané, všetky zóny poškodenia graficky korelujú s ich príznakmi na obr. Frekvencia prítomnosti sa dá rozpoznať podľa hrúbky tyče. Predná zóna poškodenia (úroveň 3) Suburetrálne uvoľnenie uvoľneného perineálneho tela. Zóna stredného poškodenia. Zóna poškodenia vzadu. (Úroveň 2) Pulzujúca cystocele Trakčná cystocele (porucha ATFP). (Úroveň 1) prolaps maternice enterocele prolaps vaginálneho pahýľa. Rektokéla. Stresová inkontinencia. Porucha vyprázdňovania močového mechúra (zvyškový moč) Pollakiúria, prvotné príznaky. Noktúria fekálna inkontinencia. Bolesť panvy Obr. 4 Petros a Skilling (2001). Anatomická klasifikácia defektov v rôznych zónach vagíny a priraditeľné príznaky (upravené podľa Petrosa, klasifikácia úrovne podľa deLanceyho).

(13) Page 11 citlivá maternica, väzivo je pripevnené dorzálne k maternici maternice alebo prišité k častiam voľných sakrouterínnych väzov blízko maternice. Kolpotómia sa uzatvára technikou jedného tlačidla. Rektálna palpácia slúži na vylúčenie perforácie konečníka a súčasne sa pod digito-rektálnou kontrolou pošvový uzáver alebo krčok maternice uvedú do správnej polohy potiahnutím za pásik alebo sa kalibruje zadný pásik IVS. Mal by byť vložený striktne „bez napätia“, ako je to stanovené v prípade predných väzov. U všetkých pacientov sme pomocou mostíkového plastu tiež korigovali zadnú úroveň 2 (rektokéla) (obrázok 12). V oblasti zadnej vaginálnej steny v strede priečneho rezu sme pripravili približne 1,5 cm široký vaginálny pás cez dva stredné rezy (cez všetky vrstvy), ako popisuje Petros 1991; epitel je koagulovaný s bipolárnymi kliešťami, aby sa zabránilo tvorbe epiteliálnych cýst. Obrázok 7 Ischiorektálna fossa v sagitálnej časti: znázornená šípkou (od Sobottovho pohára).

(14) strana 12. Obrázok 8 Panvové dno od kraniálneho s ischiálnou chrbticou a medzerou označenou žltým kruhom, cez ktorú prechádza tunel (od Sobottovej misky). . Poloha zadného väzu je simulovaná ružovou šípkou. (z Campbellovej urológie strana 1103).

(15) strana 13. Umiestnenie zadnej IVS je znázornené na nasledujúcich obrázkoch 10 a 11. Obr. 10 Poloha zadného väzu na schematickom nákrese (z Petrosa 2001) ).

(17) strana 15. n 60. 40. Frekvencia. 20. Priemerná hodnota = 1,86 hodiny dev. = 1,126 n = 172 0 0, 2. 4. 6. Počet narodených Obr. 13 Narodenia v celkovom súbore (n = 172) . n 50. 40. Frekvencia. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, 1. priemer = 2,01 hodiny dev. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Počet pôrodov Obr. 14 Narodenia u 102 pacientov s defektom úrovne 1 (n = 102) . V populácii pacientov 36 pacientov s defektom úrovne 1 bez lýzy Vývod močového mechúra a bez vložky alebo cystózy predného väzu-.

(18) strana 16, pôrodnosť stúpla na priemer 2,19 pôrodu na pacienta . n 20. 15. Frekvencia. 10. 5. Priemerná hodnota = 2,19 hodinová dev. = 1,064 n = 36 0 0, 2. 4. 6. Počet pôrodov Obr. 15 Narodenia medzi pacientmi s post. IVS bez ant. Pás a bez lýzy výstupu močového mechúra. 81% (n = 83) pacientov (n = 102) s diagnostikovaným defektom úrovne 1 predtým operovalo (hysterektómia, predná alebo zadná kolporrafia, suspenzia krku močového mechúra podľa Burcha alebo vaginálna páska bez napätia) Predchádzajúca suspenzia hrdla močového mechúra podľa Burcha bola vykonaná u 35 pacientov (34%) (tabuľka 1). Typ predchádzajúcej operácie Jednoduchá hysterektómia s/bez kolporafie Radikálna hysterektómia Vaginálna páska bez napätia (DVT) alebo podobná plastová suspenzia na hrdlo močového mechúra s umelou hmotou Inkontinencia - op. Sacrocolpopexy/rectopexy Vaginálna fixácia vaginálneho pahýľa Preanalrepair Tabuľka 1 Predchádzajúce operácie u pacientov so zadným väzom (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1,% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 % 1%.

(21) strana 19. Predoperačne pacienti hlásili priemernú frekvenciu močenia 9,6/deň (n = 87) s priemerným objemom nápoja 2 litre (obr. 18) . n 12,5. 10.0. 7.5. Frekvencia. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2,5 4 3 2 1. 1. 1 1. Priemerná hodnota = 9,6 hodinová dev. = 5,22 n = 87. 1. 0,0 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. Frekvencia močenia počas dňa Obr. 18 Rozdelenie frekvencie močenia počas dňa (n = 87), zozbierané údaje zo súboru pacientov n = 102 . Noktúria bola 97% žien. Distribúcia frekvencie nočného močenia je znázornená na obrázku 19.

(22) Strana 20. n 25. 20. 15. Frekvencia 22 22 10 17 12. Priemer = 2,91 hod. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Počet močení za noc Obr. 19 Frekvencia močenia počas noci „noktúria“ (n = 88), súbor údajov pre pacientský kolektív n = 102 . V predoperačnom hodnotení 11,8% (n = 12) pacientov udávalo dyspareuniu a bolesť pri pohlavnom styku, 34% (n = 35) žien uvádzalo pravidelnú sakrálnu bolesť v dolnej časti chrbta a 25% (n = 25) opísaná difúzna bolesť v bruchu. Kvalita života pred operáciou bola uvedená v priemere 5,14, pričom škála kvality života sa pohybovala od 0 (vynikajúca) do 6 (veľmi zlá). Viac ako 50% pacientov hodnotilo kvalitu života ako veľmi zlú: 6. úroveň (obr. 20).

(23) Page 21 n 60. 52. 50. 40. Frekvencia 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Kvalita života predoperačne u 101 pacientov (chýbajúca hodnota 1) Obr. 20 Kvalita života predoperačná distribúcia (n = 101, chýbajúca hodnota 1) pacienti s defektom zadnej úrovne 1 . 2.3. Predoperačné vyšetrenia Pacienti boli predoperačne vyšetrení v našej urologickej poliklinike. Na „klinike inkontinencie“ sa pacientom, ktorí boli predtým operovaní, zobrazuje komplexná anamnéza. Každý pacient bol starostlivo vyšetrený s ohľadom na príjem liekov a fyzicky vyšetrený. U každého pacienta bolo tiež vykonané sonografické vyšetrenie obličiek a močového mechúra. Zvyškový moč sa zvyčajne meral katetrizáciou a príležitostne sa stanovil sonografiou. Pri prvej prezentácii sa tiež vykonala laboratórna, mikroskopická a mikrobiologická kontrola moču katétra. Uretrálne, vaginálne a portioabstri sa našli aj u pacientov so závažnými príznakmi urgentnej potreby a s anamnézou opakujúcich sa infekcií močových ciest.-.

(36) strana 34 V pooperačnom sledovaní jedného pacienta musel byť v lokálnej anestézii vyrezaný malý erodovaný kúsok zadného väzu v oblasti zadnej pošvovej steny. V našom kolektíve sme nepozorovali žiadne poranenia konečníka. Pooperačná rektálna kontrola vždy vykazovala pozoruhodný nález palpácie konečníka.

(38) strana 36. 4.2. Vývoj defektu úrovne 1 Corton (2005) veľmi podrobne opísal význam sakrouterínových a kardinálnych väzov. Cervix alebo pošvový pahýľ po predchádzajúcej hysterektómii sú pripevnené k bočnej panvovej stene a k krížovej kosti. Sakrouterínne väzy, ktoré sú spojené s krížovou kosťou na úrovni 1-4 krížových stavcov, zabezpečujú, aby proximálne 2/3 vagíny spočívali takmer vodorovne na levatorickej platničke. Táto dorzálna orientácia vaginálnej osi umožňuje svalovým skupinám, ktoré ju zavádzajú, najmä levatickej platničky a pozdĺžneho svalu konečníka, poskytnúť optimálnu podpornú funkciu panvovému dnu. Tento optimálny uhol vagíny sa zničí, ak sú väzy poškodené alebo uvoľnené, a vagína je naklonená do nežiaduceho uhla (obr. 29). Časti svalov panvového dna ťahajú hlavne kaudálne a už nie horizontálne, čo vytvára tendenciu k prolapsu (obr. 30). Uvoľnenie alebo porucha, najmä krížových väzov, sa klinicky prejavujú ako prolaps maternice alebo enterokéla a po predchádzajúcej hysterektómii ako prolaps vaginálneho pahýľa...

(39) strana 37. Obr. 29 Zmeny pošvovej osi pri defekte úrovne 1: (A) normálny nález, (B) patologická strmá poloha pošvovej osi dorzálne (Campbell's Urology, strana 1097). Obr. 30 Biomechanika dynamického vaginálneho podporného systému (Petros 2000) ): PB: Symphysis V1 Obal vo vodorovnej fyziologickej polohe so svalovým napätím v dorzálnom smere V: Obal v nefyziologicky strmej polohe so svalovými silami v kaudálnom smere. 4.3. Vaginálne techniky na korekciu defektov úrovne 1 Bolo popísaných niekoľko vaginálnych techník na korekciu defektov úrovne 1, prvou bola Doubt (1892), ktorá ako prvá opísala stabilizáciu prolapsovej pošvovej steny transvaginálnou fixáciou na krížovo-väzivový väz...

(48) Page 46 Poruchy dna sú tiež medzinárodne veľmi zriedkavé, pretože existuje iba niekoľko centier, ktoré fungujú podľa integrálnej teórie, s výnimkou predného väzu. Vzhľadom na veľmi rozdielne situácie v oblasti údajov o de novo dyspareunii u žien po vložení sieťky sa zdá tiež dôležité optimalizovať hodnotenie v tomto ohľade. V našej populácii pacientov sme neboli schopní pochopiť sexuálnu dysfunkciu popísanú Milanim (2005) po zadnej rekonštrukcii so zvýšením miery dyspareune na viac ako 63% a znížením sexuálnej aktivity o 12%. Hodnotenie pooperačného úspechu u pacientov s komplexnou rekonštrukciou rôznych úrovní, niekedy aj na niekoľkých operačných sedeniach, a implementácia randomizovaných prospektívnych štúdií s dlhodobými výsledkami týkajúcich sa rôznych postupov je naďalej zložitá. Okrem toho je vývoj v rekonštrukčnej chirurgii panvového dna rýchly s novými sieťami a páskami a ďalej vyvinutými aplikačnými systémami. V roku 2005 Petros informoval o svojej ďalšej vyvinutej verzii zadného intravaginálneho vaku, „Tissue Fixation System“ (TFS)...