Sekundárna prevencia po koronárnej príhode - PDF na stiahnutie zadarmo

Ciele sekundárnej prevencie Sekundárna prevencia po koronárnej príhode Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, hlavný lekár pre kardiológiu, mestská nemocnica v Triemli, Zürich Zastavte progresiu znižovania hladiny CHD cholesterolu (LDL 30% myokardu). 60-ročný muž s koronárnou chorobou dvoch ciev RIVA RCA 60-ročný muž s koronárnou chorobou dvoch ciev Stredne proximálny RIVA Dva stenty Umiestnenie stentov od RIVA po hlavný kmeň

sekundárna

60-ročný muž s koronárnou chorobou dvoch ciev Výsledok po otvorení vzpier stentu na CX a POT v ľavom hlavnom kmeni 60-ročný muž s koronárnou chorobou dvoch ciev Konečný výsledok po intervencii 31. júla 2015 60-ročný muž PCI RIVA a hlavný kmeň Antitrombotická terapia po dvojitej protidoštičkovej liečbe PCI (DAPT) ) Ako by sa mala uskutočniť antitrombotická terapia? Aspirín a klopidogrel (Plavix) 75 mg/deň Aspirín a prasugrel (Efient) 10 mg/deň Aspirín a tikagrelor (Brilique) 2x90 mg/deň Po elektívnej PCI: Aspirín a klopidogrel (Plavix) 75 mg/deň po STEMI/NSTEMI: Aspirín a prasugrel (Efient) 10 mg/deň Aspirín a Ticagrelor (Brilique) 2 x 90 mg/deň Trvanie inhibície dvojitých doštičiek Hojenie po zavedení stentu je vylepšené novou generáciou DES. Ako krátke je bezpečné? Aká dlhá je prospešná? Stefanini NEJM 2013 BMS 1. generácia DES Nová generácia DES 2

Posledná generácia DES je bezpečnejšia ako prvá generácia porovnateľná s nepotiahnutými stentmi Jednoznačný/pravdepodobný typ ST podľa typu stentu Celkovo P 75 rokov) 1,2) 1) Trilogy ACS NEJM 2012 2) Gurbel PA a kol. JAMA 2012; 308: 1785-94, strana 18 3

Inhibítory agregácie krvných doštičiek so zavedenými smernicami pre artériosklerózu odporúčajú celoživotnú antitrombotickú liečbu podľa ACS jednoročná dvojitá antitrombotická liečba (DAPT), potom monoterapia aspirínom alebo klopidogrelom Nezodpovedaná otázka: Má dlhodobá dvojitá antitrombotická liečba priaznivý účinok? Malo by sa trvanie DAPT predĺžiť, ak je znášanlivosť dobrá? Štúdie s DAPT 12 vs 30-36 mesiacov po DES 12 mesiacoch: Viac trombózy stentu, menej krvácania Krvácanie z trombózy stentu Giustino G. a kol. JACC 2015; 65: 1298-30 trombóza stentu DAPT Trial Vplyv typu stentu na výsledky Štúdie s DAPT 12 vs 30-36 Mesiace po DES predĺžení DAPT IM zabraňujú otáznemu zvýšeniu úmrtnosti na infarkt myokardu MACCE úmrtnosť NEJM 2014: DOI: 10,1056/NEJMoa409312 Giustino G. a kol. JACC 2015; 65: 1298-30 Problémy štúdií s DAPT 12 vs 30-36 mesiacov po trvaní DES inhibíciu dvojitých doštičiek je možné upraviť podľa rizika ischemickej choroby alebo krvácania. Zahrnutí boli iba pacienti bez ischemických príhod a bez krvácavých komplikácií po dobu jedného roka. Zahrnutých bolo veľa pacientov s DES prvej generácie (skúška DAPT). Pokyny NSTEMI ESC: Eur Heart J 2015 4

Pokus CHARISMA Trial Pokyny AGLA 2017 NEJM 2006; 354 ​​Page 26 Pokus CHARISMA Žiadny ďalší účinok inhibície dvojitých doštičiek v porovnaní so samotným aspirínom v dlhodobom skúšaní CHARISMA V podskupine pacientov, u ktorých došlo k infarktu myokardu, má DAPT priaznivý účinok na CAD pacientov s kvalifikovaným IM (N = 3846) pacientov s CAD. bez kvalifikovaného IM (N = 1989) 10 RRR [95% CI]: 22,6% [2,2; 38,7] 10 RRR [95% CI]: -10,3% [-58,0; 23,0] p = 0,031 p = 0,593 Miera udalostí primárneho výsledku (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC Miera primárneho výsledku udalostí (%) 8 6 4 2 Clopidogrel CLOP PLAC 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 C: 1903 P: 1943 1873 1842 1807 1500 1891 1855 1810 1483 mesiacov od randomizácie 996 947 C: 989 P: 1 000 974 956 947 776 985 969 953 800 mesiacov od randomizácie 435 446 NEJM 2006; 354 ​​Bhatt a kol. N Engl J Med. 2006; 354: 1706-1717. Bhatt a kol. Prezentované ACC 2006. 5 Skúšobná verzia PEGASUS TIMI 54 Skúšobná charakteristika pacienta PEGASUS TIMI 54 1: 1: 1, 21 162 pacientov, ktorí mali infarkt myokardu o 1 až 3 roky skôr, na tikagrelor 90 mg dvakrát denne, tikagrelor 60 mg dvakrát denne alebo placebo . Sledovanie: 33 mesiacov NEJM 2015 DOI: 10,1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10,1056/NEJMoa1500857 5

Skúška PEGASUS TIMI 54 Tikagrelor má priaznivý účinok na kardiovaskulárne príhody Primárny cieľ účinnosti: CV smrť, infarkt myokardu, mŕtvica -1,2% za 3 roky PEGASUS TIMI 54 Skúška DAPT s tikagrelorom vedie k väčšiemu krvácaniu Primárny cieľ bezpečnosti: Krvácanie NEJM 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1500857 NEJM 2015 DOI: 10,1056/NEJMoa1500857 PEGASUS TIMI 54 Skúšobná DAPT s tikagrelorom je spojená s ďalšími vedľajšími účinkami Inhibítory agregácie krvných doštičiek pri zavedenej artérioskleróze Monoterapia aspirínom alebo klopidogrelom má priaznivý účinok. Dvojitá antitrombotická liečba prináša mierny dodatočný prínos (u pacientov po infarkte myokardu), ale je spojená so zvýšenými vedľajšími účinkami. John F. Keaney: úvodník k PEGASUS TIMI 54 Trial NEJM 2015 NEJM 2015 DOI: 10,1056/NEJMoa1500857 Trvanie dvojnásobnej inhibície trombocytov Odporúčanie pokynov ESC AGLA 2017 NSTEMI ESC Guidelines; Eur Heart J 2015 strana 35 strana 36 6

Aspirín v primárnej a sekundárnej prevencii: Účinok a NW v závislosti od veku. Spolupráca antitrombotických testistov. Lancet 2009; 373: 1849 strana 44 pacient s fibriláciou predsiení a koronárnym stentom Čo ďalej a) Antitrombotická liečba? b) antikoagulácia? a) OAC závislý od vitamínu K? b) NOAK? c) trojitá terapia? Trojitá terapia aspirín plus inhibítor P2Y12 klopidogrel, prasugrel, tikagrelor plus antikoagulační antagonisti vitamínu K (Marcoumar) NOAC (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban) E.H. 14. augusta 1958 14. júla 2012 Trojitá terapia Aké vysoké je riziko krvácania za rok pri trojitej liečbe? a) 2,6% b) 3,7% c) 5,1% d) 12% riziko krvácania pri antitrombotickej liečbe a antikoagulácii po infarkte myokardu Sorensen R et al. Lancet 2009; 374: 1967-74 Dánsky register infarktu s takmer 41 000 pacientmi 2000-2005 sledovanie 15 mesiacov; 4,6% (1891 bodov) bolo znovu hospitalizovaných kvôli krvácaniu. Liek/kombinácia Krvácanie-Incidencia/rok Aspirín 2,6% Klopidogrel 4,6% DAK 4,3% Aspirín/Klopidogrel 3,7% Aspirín/DAK 5,1% Klopidogrel/DAK 12,3% Klopidogrel/Aspirín/DAK 12,0% 8.

60-ročný mužský PCI RIVA a ľavý hlavný kmeň 31. 7. 2015 koronarografia 4. 4. 2016 60-ročný muž. Koronarografia 4. 4. 2016 Do 8 mesiacov došlo k progresii koronárnej choroby srdca napriek liečbe 80 mg atorvastatínu LDL-Cholesterol Konvertáza inhibujúca proteíny proteínom Subtilizín/Kexín Konvertáza Subtilizín/Kexín Typ 9 (PCSK9) Typ 9 (PCSK9) sa viaže na LDL receptory, zvyšuje expresiu LDL v pečeni a receptory zvyšujú ich rozpad. To zvyšuje vylučovanie pečene a odbúravanie LDL. znížený. Štúdia IMPROVE-IT potvrdila hypotézu, že zníženie hodnoty LDL pod hodnoty dosiahnuteľné pomocou statínov je prospešné v sekundárnej prevencii. Môže ešte viac znížiť hodnotu LDL, napr. priniesť s inhibítormi PCSK-9 ešte väčšie výhody? DECARTES: PCSK9 znižuje LDL> 50% nad maximálnu liečbu Rôzne inhibítory PCSK-9 POPIS Trial, NEJM 2014 Strana 72 so súhlasom W. Riesen 12

EBBINGHAUS: Vyhodnocovanie PCSK9 väzbového vplyvu tela na kognitívne zdravie pri vysokom kardiovaskulárnom riziku Subjekty Prebieha štúdia, ktorá ukazuje účinok evolokumabu na kognitívne zdravie Podštúdia FOURIERU randomizovaná do štúdie FOURIER